Un caso complesso di sintomi neurologici in un paziente immunocompromesso: dal linfoma all'encefalite da zecche

Indice

• Introduzione: perché questo caso è rilevante
• Anamnesi e background del paziente
• Sintomi e presentazione iniziale
• Esami diagnostici e risultati
• Diagnosi differenziale: valutazione di tutte le possibilità
• Diagnosi finale e conferma
• Implicazioni cliniche per i pazienti
• Limitazioni e considerazioni
• Raccomandazioni per i pazienti
• Informazioni sulla fonte

Introduzione: perché questo caso è rilevante

Questo caso clinico dettagliato illustra le sfide diagnostiche che possono emergere quando pazienti immunocompromessi sviluppano sintomi neurologici. Il paziente presentava molteplici fattori medici complessi, inclusi una storia di trattamento per linfoma, immunosoppressione in corso ed esposizioni ambientali significative che hanno creato un quadro diagnostico complicato.

Per i pazienti con sistema immunitario compromesso, anche infezioni rare possono diventare problemi seri che richiedono test specializzati e competenza specifica per essere identificate. Questo caso evidenzia come le malattie trasmesse da zecche possano manifestarsi con gravi complicanze neurologiche e quanto sia importante una valutazione diagnostica approfondita per pazienti con storie cliniche complesse.

Anamnesi e background del paziente

Il paziente era un uomo di 69 anni con un'ampia storia medica che ha influenzato significativamente la sua condizione attuale. Tre anni prima era stato diagnosticato con linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), trattato con chemioterapia a base di bendamustina e rituximab.

Un anno dopo la diagnosi iniziale, il paziente ha avuto una recidiva del linfoma con diffusione al sistema nervoso centrale (SNC). Questo linfoma del SNC era positivo per il virus di Epstein-Barr (EBV). Il trattamento includeva metotressato ad alte dosi seguito da tisagenlecleucel (terapia CAR-T) e successivamente ibrutinib.

Le sue condizioni mediche aggiuntive includevano:

• Ipertensione arteriosa
• Dislipidemia
• Cardiomiopatia dilatativa non ischemica
• Ritenzione urinaria
• Trombosi della vena mesenterica superiore
• Ipogammaglobulinemia
• Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
• Disturbo dell'umore

Il paziente assumeva multiple terapie tra cui profilassi con aciclovir, apixaban, atorvastatina, destroanfetamina-anfetamina, empagliflozin, fluconazolo, metoprololo succinato, sacubitril-valsartan, profilassi con sulfametossazolo-trimetoprim, tamsulosina e venlafaxina. Riceveva inoltre infusioni periodiche di immunoglobuline endovenose per la prevenzione delle infezioni.

Sintomi e presentazione iniziale

Il paziente era attivo e praticava sport acquatici fino a due settimane prima del ricovero, quando cadde durante la vela colpendo la schiena. In seguito a questo incidente, sviluppò dolore nella regione dorsale media e sopra le coste inferiori destre.

Nelle due settimane successive, manifestò sintomi progressivamente peggiorativi:

• Debolezza progressiva e difficoltà di coordinazione alle mani
• Incapacità di alimentarsi autonomamente per problemi di coordinazione
• Cefalea simile a precedenti emicranie

All'esame obiettivo in ospedale, i medici riscontrarono:

• Temperatura: 36,3°C, pressione arteriosa: 107/65 mm Hg, polso: 86 battiti al minuto
• Elocuzione lenta e lievemente ipofonica
• Nistagmo da sguardo estremo in entrambi gli occhi
• Fascicolazioni agli arti inferiori
• Tono muscolare aumentato al braccio e alla gamba destra
• Debolezza all'abduzione delle dita in entrambe le mani
• Atassia in entrambe le mani al test dito-naso-dito
• Debolezza e iperreflessia al braccio destro

Durante la degenza ospedaliera, i sintomi continuarono a peggiorare significativamente. Al quarto giorno, l'ipofonia si aggravò e si sviluppò letargia, con peggioramento dell'atassia manuale e nuova atassia del tronco. Al quinto giorno, sviluppò paralisi del sesto nervo cranico bilaterale e difficoltà nella deglutizione dei solidi.

Esami diagnostici e risultati

Gli esami ematici iniziali mostrarono una conta leucocitaria di 4860 per microlitro (intervallo di riferimento: 4500-11.000), con linfociti 260 per microlitro (intervallo: 1000-4800), indicante una linfopenia significativa coerente con lo stato di immunocompromissione.

Gli studi di imaging rivelarono reperti importanti:

• TC cranio mostrò alterazioni post-chirurgiche da precedente craniotomia frontale sinistra e una lesione calcifica di 6mm nel centrum semiovale sinistro
• Angio-TC rivelò fratture acute delle coste 11a e 12a posteriori destre
• RM cranio mostrò lieve aumento di intensità di segnale nell'emisfero cerebellare sinistro
• RM di controllo al nono giorno di degenza mostrò iperintensità di segnale in entrambi gli emisferi cerebellari, folia cerebellari e tronco encefalico

La puntura lombare eseguita al sesto giorno di degenza mostrò:

• Pressione di apertura: 15 cm di acqua (normale)
• 21 cellule nucleate per microlitro (intervallo: 0-5)
• Composizione cellulare: 77% linfociti, 14% monociti, 9% cellule non classificate
• Glucosio LCS: 51 mg/dL (2,8 mmol/L; intervallo: 50-75 mg/dL)
• Proteine totali LCS: 74 mg/dL (intervallo: 5-55 mg/dL)
• Nessun batterio alla colorazione di Gram
• Numerosi linfociti con rare forme atipiche all'esame citologico
• Nessuna evidenza di popolazione monoclonale di cellule B alla citometria a flusso

L'elettromiografia e gli studi di conduzione nervosa mostrarono evidenza di un processo neurogeno subacuto che coinvolgeva multiple radici nervose a livello cranico e cervicale.

Diagnosi differenziale: valutazione di tutte le possibilità

L'équipe medica considerò multiple possibili cause per il deterioramento neurologico del paziente, focalizzandosi su tre categorie principali: condizioni immuno-mediate, recidiva neoplastica e infezioni.

Condizioni immuno-mediate: I disordini autoimmuni rappresentano circa il 6% delle atassie cerebellari sporadiche negli adulti. L'équipe considerò varie condizioni anticorpo-mediate ma notò che erano improbabili data l'immunità umorale e cellulo-mediata compromessa del paziente.

Recidiva neoplastica: La storia di linfoma del SNC del paziente rendeva la recidiva una considerazione importante. Tuttavia, la RM non mostrava lesioni tipiche con enhancement e la citometria a flusso non rivelava cellule B monoclonali. Il coinvolgimento cerebellare simmetrico era inoltre insolito per il linfoma.

Cause infettive: Furono considerate multiple infezioni:

• Infezioni fungine (improbabili per la terapia in corso con fluconazolo)
• Infezioni batteriche inclusa malattia di Lyme (test negativo) e Listeria (improbabile senza ascessi alla RM)
• Infezioni virali incluso virus JC, virus del Nilo occidentale e virus erpetici
• Infezioni trasmesse da zecche incluso virus Powassan

La combinazione di esposizioni a zecche, deterioramento neurologico rapido, sintomi cerebellari e reperti del liquor rendeva l'encefalite da virus Powassan la diagnosi più probabile.

Diagnosi finale e conferma

L'équipe diagnostica determinò che l'encefalite da virus Powassan era la diagnosi più probabile basandosi su diversi fattori chiave:

Il virus Powassan è un flavivirus trasmesso da artropodi strettamente correlato al virus dell'encefalite da zecche. Viene trasmesso da Ixodes scapularis (zecca dei cervi) ed è stato sempre più segnalato nelle regioni del Midwest superiore e del New England.

Le caratteristiche cliniche che supportavano questa diagnosi includevano:

• Recent

  Autori: Arun Venkatesan, M.D., Ph.D., Javier M. Romero, M.D., G. Kyle Harrold, M.D., e Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.

  Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 2025;393:176-84

  DOI: 10.1056/NEJMcpc2412528

  Questo articolo divulgativo si basa su una ricerca sottoposta a revisione paritaria tratta dai Case Records del Massachusetts General Hospital.