Il percorso di una giovane donna con nefropatia e coaguli di sangue: comprendere la nefropatia membranosa

Indice

• Presentazione del caso: la storia della paziente
• Sintomi e reperti iniziali
• Risultati dell'esame obiettivo
• Risultati degli esami di laboratorio
• Reperti di imaging
• Diagnosi differenziale
• Test diagnostici
• Trattamento della malattia
• Implicazioni cliniche per i pazienti
• Limitazioni di questo caso
• Raccomandazioni per i pazienti
• Informazioni sulla fonte

Presentazione del caso: la storia della paziente

Una donna di 32 anni si è presentata in ospedale con grave dolore al fianco sinistro, febbre e bassi livelli di ossigeno nel sangue. I suoi sintomi sono iniziati due settimane prima con dolore acuto e intermittente al fianco sinistro, che si è aggravato significativamente due giorni prima del ricovero, diventando costante e accompagnato da nausea. Il giorno prima del ricovero, ha avuto episodi ripetuti di vomito.

La mattina del ricovero, ha sviluppato tosse secca e ha avuto la sensazione di febbre senza misurarla. Si è recata prima in un pronto soccorso dove la temperatura era di 38,1°C, la frequenza cardiaca di 113 battiti al minuto e la saturazione di ossigeno del 95% in aria ambiente. Il pronto soccorso ha rilevato dolorabilità addominale nel quadrante inferiore sinistro ma nessuna dolorabilità in regione renale.

Sintomi e reperti iniziali

I suoi esami di laboratorio iniziali hanno rivelato diverse anomalie che hanno destato preoccupazione. La conta dei globuli bianchi era marcatamente elevata a 19.000 per microlitro (intervallo normale: 3.800-10.800), indicando una significativa risposta immunitaria o infezione. Il livello di albumina nel sangue era basso a 2,8 g/dL (normale: 3,3-5,5 g/dL), suggerendo una perdita proteica.

L'esame delle urine ha mostrato reperti preoccupanti con sangue 3+ e proteine 3+ (entrambi dovrebbero normalmente essere negativi). La sua saturazione di ossigeno è scesa all'89% al pronto soccorso, richiedendo supplementazione di ossigeno a 3 litri al minuto tramite cannula nasale per mantenere una saturazione del 94%. Questi reperti hanno motivato il suo trasferimento al pronto soccorso ospedaliero.

Risultati dell'esame obiettivo

Al pronto soccorso, le sue condizioni apparivano più serie. La temperatura è salita a 39,6°C, la pressione arteriosa era di 102/58 mm Hg, la frequenza cardiaca è aumentata a 122 battiti al minuto e la frequenza respiratoria è accelerata a 28 atti al minuto. Ha richiesto supporto continuo di ossigeno.

L'esame obiettivo ha rivelato che appariva sofferente e presentava rumori polmonari anomali con crepitii inspiratori ed espiratori in entrambi i polmoni. Presentava dolorabilità alla palpazione dell'addome inferiore sinistro. Significativamente, non presentava gonfiore agli arti, ulcere orali, perdita di capelli o eruzione cutanea, il che ha aiutato a escludere alcune condizioni autoimmuni.

Risultati degli esami di laboratorio

Test di laboratorio completi hanno fornito informazioni diagnostiche cruciali. La sua conta ripetuta dei globuli bianchi rimaneva elevata a 16.020 per microlitro con predominanza di neutrofili (14.210 cellule). L'esame delle urine mostrava persistente sangue 3+ e proteine 3+ con più di 100 globuli rossi per campo ad alto ingrandimento (normale: 0-2) e 10-20 globuli bianchi per campo ad alto ingrandimento (normale: meno di 10).

Il rapporto proteine/creatinina nelle urine era drammaticamente elevato a 3,5 (normale: meno di 0,15), indicando circa 3,5 grammi di perdita proteica giornaliera attraverso le urine - una caratteristica definitoria della sindrome nefrosica. Ulteriori reperti significativi includevano:

• Proteina C-reattiva (marcatore infiammatorio): 199,9 mg/L (normale: 0-8,0)
• Velocità di eritrosedimentazione (marcatore infiammatorio): 40 mm/ora (normale: 0-19)
• Lattato deidrogenasi: 278 U/L (normale: 110-210)
• Acido lattico: 2,2 mmol/L (normale: 0,5-2,0)
• Emoglobina glicata (A1c): 6,2% (normale: 4,3-5,6%)

I test di funzionalità renale mostravano creatinina a 0,93 mg/dL (entro i limiti normali) ma senza una misurazione basale, non si poteva escludere un danno renale acuto.

Reperti di imaging

Gli studi di imaging hanno rivelato reperti critici che spiegavano i suoi sintomi. La radiografia del torace mostrava opacità irregolari alle basi polmonari e un piccolo versamento pleurico sinistro. La tomografia computerizzata (TC) del torace con mezzo di contrasto ha rivelato:

• Un difetto di riempimento parziale nell'arteria polmonare lobare inferiore destra che suggeriva embolia polmonare
• Ispessimento delle pareti bronchiali e opacità consolidative multifocali con aspetto a vetro smerigliato
• Piccoli versamenti pleurici sinistro e minimo destro
• Aree di ispessimento dei setti interlobulari con opacità a vetro smerigliato

La TC di addome e pelvi ha mostrato reperti ancora più significativi:

• Un blocco quasi completo (trombo occlusivo) nella vena renale sinistra
• Un blocco parziale (trombo non occlusivo) nella vena renale destra
• Precoce enhancement eterogeneo dei reni con strie perirenali
• Nessuna evidenza di cancro in torace, addome o pelvi

Questi reperti di imaging spiegavano il suo dolore al fianco (trombosi delle vene renali) e le difficoltà respiratorie (embolia polmonare e anomalie polmonari).

Diagnosi differenziale

Il team medico ha considerato diverse possibili condizioni che potessero spiegare questa combinazione di reperti renali e polmonari. La preoccupazione iniziale era la sindrome polmonare-renale, che coinvolge sia emorragia polmonare che infiammazione renale, tipicamente causata da condizioni autoimmuni come:

• Vasculite associata ad ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili) (infiammazione autoimmune dei piccoli vasi sanguigni)
• Malattia anti-membrana basale glomerulare (sindrome di Goodpasture)
• Lupus eritematoso sistemico (LES) con coinvolgimento renale
• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (disturbo della coagulazione sanguigna anormale)
• Vasculite crioglobulinemica (proteine anomale che si aggregano a basse temperature)

Tuttavia, l'assenza di alcune caratteristiche rendeva queste meno probabili. Il team si è quindi concentrato sulla sindrome nefrosica, caratterizzata da proteinuria marcata (>3,5 g/giorno), bassa albumina nel sangue e gonfiore. La presenza di trombosi della vena renale puntava fortemente verso cause specifiche di sindrome nefrosica, in particolare la nefropatia membranosa, che ha la più alta associazione con coaguli di sangue tra le malattie renali.

Altre cause di sindrome nefrosica sono state considerate ma ritenute meno probabili:

• Malattia a lesioni minime e glomerulosclerosi segmentaria e focale: Di solito si presentano con gonfiore drammatico, meno associate a trombosi
• Nefropatia diabetica: Il suo A1c del 6,2% rendeva questo improbabile
• Nefrite lupica: Nessuna storia di dolore articolare, eruzione cutanea o altri sintomi autoimmuni
• Cause secondarie da infezioni, cancro o farmaci: Nessuna evidenza nella storia

Test diagnostici

Il team diagnostico ha eseguito specifici esami del sangue per identificare la causa della sua sindrome nefrosica. Hanno testato gli anticorpi anti-PLA2R (recettore della fosfolipasi A2), associati alla nefropatia membranosa primaria. Sono stati utilizzati due diversi metodi di test:

1. Test di immunofluorescenza indiretta: Questo metodo utilizza marcatori fluorescenti per rilevare anticorpi che si legano ai recettori PLA2R. Il suo test è risultato positivo.
2. ELISA (saggio immunoassorbente legato all'enzima): Questo test quantitativo ha misurato il suo livello di anticorpi a 400,3 RU/mL (normale: <14 RU/mL).

La combinazione di risultati positivi in entrambi i test, insieme alla sua presentazione clinica, ha confermato la diagnosi di nefropatia membranosa associata al recettore della fosfolipasi A2. Questo test sierologico ha una specificità del 99% per questa condizione, il che significa che quasi tutte le persone con test positivi hanno veramente la malattia.

Trattamento della malattia

Il trattamento della nefropatia membranosa dipende da diversi fattori. Per i pazienti con funzionalità renale preservata, i medici spesso raccomandano un periodo di osservazione di 6 mesi poiché circa il 30% dei pazienti può sperimentare un miglioramento spontaneo senza trattamento immunosoppressivo. Tuttavia, questa paziente ha richiesto un intervento immediato a causa di diverse caratteristiche ad alto rischio:

• Grave ipoalbuminemia (albumina nel sangue <2,5 g/dL)
• Multipli eventi tromboembolici (trombosi delle vene renali ed embolia polmonare)
• Alto livello di anticorpi anti-PLA2R (400,3 RU/mL)

Il trattamento tipicamente coinvolge terapia immunosoppressiva. Lo standard storico è il regime di Ponticelli modificato, che prevede mesi alternati di corticosteroidi e agenti alchilanti (come la ciclofosfamide) per 6 mesi. Nuovi approcci terapeutici considerano la traiettoria dei livelli di anticorpi anti-PLA2R - se i livelli diminuiscono spontaneamente, l'immunosoppressione potrebbe essere differita, ma livelli in aumento indicherebbero la necessità di trattamento.

Inoltre, ha richiesto trattamento immediato per le sue complicanze tromboemboliche con farmaci anticoagulanti per prevenire ulteriori coagulazioni.

Implicazioni cliniche per i pazienti

Questo caso illustra diversi punti importanti per i pazienti con sintomi simili. Primo, il dolore al fianco con febbre e difficoltà respiratorie non dovrebbe mai essere ignorato, specialmente quando accompagnato da diminuzione dei livelli di ossigeno. La combinazione di proteine significative nelle urine e coaguli di sangue, particolarmente in sedi insolite come le vene renali, dovrebbe far sospettare una nefropatia membranosa.

I pazienti dovrebbero sapere che la nefropatia membranosa è una condizione autoimmune in cui il corpo attacca le proprie cellule renali, specificamente prendendo di mira i recettori PLA2R sui podociti (cellule renali specializzate che mantengono la barriera di filtrazione). Questo attacco causa perdite nel sistema di filtrazione renale, permettendo una massiccia perdita di proteine nelle urine.

Il rischio di coagulazione sanguigna è particolarmente alto in questa condizione perché la perdita proteica porta a diminuiti livelli di anticoagulanti naturali mentre il fegato compensa producendo più fattori della coagulazione. Il rischio è più alto quando l'albumina nel sangue scende sotto 2,5 g/dL, come visto in questa paziente.

Limitazioni di questo caso

Sebbene questo caso fornisca spunti preziosi, presenta diverse limitazioni. Come singolo caso clinico, non può stabilire modelli generali o risposte al trattamento per tutti i pazienti con nefropatia membranosa. La storia familiare della paziente (sorella con malattia renale allo stadio terminale morta a 18 anni) suggerisce possibili fattori genetici, ma questi non sono stati completamente esplorati.

Senza una biopsia renale, non possiamo escludere definitivamente altre condizioni renali concomitanti, sebbene il test altamente specifico per anticorpi anti-PLA2R renda questo improbabile. Il caso inoltre non fornisce informazioni di follow-up a lungo termine sulla sua risposta al trattamento o sull'esito finale.

Raccomandazioni per i pazienti

Sulla base di questo caso, i pazienti dovrebbero considerare le seguenti raccomandazioni:

1. Richiedere immediata assistenza medica in caso di dolore lombare persistente associato a febbre, difficoltà respiratorie o ridotta saturazione di ossigeno
2. Richiedere un'analisi completa delle urine in presenza di edema inspiegabile, specialmente se accompagnato da dolore lombare o sintomi respiratori
3. Chiedere test specifici per anticorpi anti-PLA2R in caso di diagnosi di sindrome nefrosica, poiché possono fornire una diagnosi non invasiva
4. Discutere la prevenzione della trombosi con il proprio nefrologo in presenza di sindrome nefrosica con bassi livelli di albumina (<2,5 g/dL)
5. Mantenere regolari controlli sia con specialisti nefrologi che ematologi dopo diagnosi di nefropatia membranosa, considerando i duplici rischi di progressione renale e complicanze tromboemboliche

I pazienti dovrebbero inoltre essere consapevoli che per le malattie renali autoimmuni emergono continuamente nuove terapie, e la consulenza con un nefrologo specializzato è essenziale per un trattamento ottimale.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Case 10-2025: A 32-Year-Old Woman with Flank Pain, Fever, and Hypoxemia

Autori: Anushya Jeyabalan, MD; Cynthia L. Czawlytko, MD; Laurence H. Beck, Jr., MD, PhD; Claire Trivin-Avillach, MD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD

Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 10 aprile 2025; 392:1428-1437

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412517

Questo articolo per pazienti è basato su ricerche revisionate dai pari tratte dai Case Records del Massachusetts General Hospital.