Valvola Aortica Meccanica vs. Biologica: Come Scegliere l'Opzione Migliore?

La sostituzione della valvola aortica è un intervento salvavita per i pazienti affetti da valvulopatia. Ma la scelta tra una valvola meccanica e una valvola biologica (tissutale) è una decisione cruciale—specialmente per i pazienti anziani. In questa intervista con un esperto, il chirurgo cardiaco di fama mondiale Dott. Jürgen Ennker, MD spiega come i rischi dell'anticoagulazione, l'età del paziente e l'evoluzione delle tecniche chirurgiche influenzino la scelta valvolare nella cardiochirurgia moderna.

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• Perché le Valvole Meccaniche Presentano Rischi a Lungo Termine
• L'Ascesa delle Valvole Biologiche nei Pazienti Anziani—e Giovani
• Aspirina al Posto dell'Anticoagulazione: un'Alternativa più Sicura
• Cosa Succede se una Valvola Tissutale Fallisce?
• Responsabilizzare i Pazienti a Scegliere la Valvola Giusta
• Trascrizione Completa

Perché le Valvole Meccaniche Presentano Rischi a Lungo Termine

Le valvole aortiche meccaniche durano tutta la vita—ma richiedono una rigorosa terapia anticoagulante permanente. Ciò comporta un serio rischio per i pazienti anziani, più inclini a cadute, complicanze emorragiche e gestione inappropriata della terapia farmacologica. Il Dott. Ennker sottolinea che se un paziente dimentica l'assunzione del farmaco o presenta livelli di INR (International Normalized Ratio) fluttuanti, la valvola meccanica può trombizzarsi—una situazione d'emergenza che può portare a ictus o decesso.

Il tasso stimato di complicanze da anticoagulazione è dello 0,7% all'1% annuo, che si accumula in un rischio del 7–10% in un decennio. Questi numeri hanno spinto molti team cardiologici—incluso quello del Dott. Ennker—a ridurre drasticamente l'uso delle valvole meccaniche negli ultimi 20 anni.

L'Ascesa delle Valvole Biologiche nei Pazienti Anziani—e Giovani

Il Dott. Ennker riferisce un importante cambiamento nella pratica della sua istituzione—dall'impianto del 90% di valvole meccaniche due decenni fa alla preferenza attuale per le valvole biologiche tissutali nella maggior parte dei casi. Le valvole biologiche come la Medtronic Freestyle non richiedono anticoagulazione e sono realizzate con tessuto suino o bovino.

Storicamente, le valvole biologiche erano riservate ai pazienti over 70, a causa della loro durata limitata. Ma le moderne tecniche chirurgiche e la sicurezza delle reinterventistiche ora consentono l'impianto anche in pazienti più giovani, persino cinquantenni. Se la valvola fallisce dopo 10–15 anni, il paziente avrà goduto di anni liberi dagli anticoagulanti orali—e il reintervento è oggi più sicuro che mai.

Aspirina al Posto dell'Anticoagulazione: un'Alternativa più Sicura

I portatori di valvole biologiche assumono generalmente solo 100 mg di aspirina al giorno. Questa bassa dose di aspirina è già ampiamente raccomandata per gli over 50 per prevenire infarti e ictus. Presenta un rischio emorragico molto inferiore rispetto al warfarin o altri anticoagulanti usati per le valvole meccaniche.

Cosa Succede se una Valvola Tissutale Fallisce?

Le valvole biologiche possono fallire dopo un decennio o più, ma il loro fallimento è generalmente graduale e non emergenziale. Una lembo valvolare lacerato può causare dispnea e sintomi di scompenso cardiaco, ma c'è tempo per programmare un sicuro reintervento elettivo o un TAVI (Impianto Percutaneo di Valvola Aortica).

Ciò offre flessibilità ai pazienti: a 70 o 75 anni, possono optare per un secondo intervento chirurgico o un intervento percutaneo piuttosto che impegnarsi nell'anticoagulazione fin dall'inizio.

Responsabilizzare i Pazienti a Scegliere la Valvola Giusta

Il Dott. Ennker sottolinea che i pazienti devono essere informati e coinvolti attivamente nel processo di selezione della valvola. Sebbene le valvole meccaniche possano ancora essere preferite per alcuni pazienti più giovani, le valvole tissutali offrono molti vantaggi in termini di sicurezza e qualità di vita. I pazienti devono decidere:

• Vogliono assumere anticoagulanti orali quotidiani per tutta la vita?
• O si sentono a proprio agio con la possibilità di un reintervento tra 10–15 anni?

Preferenze del paziente, stile di vita, età e profilo di rischio guidano tutti la scelta—e nell'esperienza del Dott. Ennker, la maggior parte dei pazienti preferisce ora le valvole biologiche.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: La sostituzione della valvola aortica con una valvola meccanica richiede terapia anticoagulante. L'uso di farmaci anticoagulanti è particolarmente pericoloso negli anziani. Hanno un rischio maggiore di cadute. Lei ha studiato i rischi dell'uso di valvole aortiche meccaniche e tissutali nella chirurgia di sostituzione valvolare aortica. Qual è il suo approccio alla sostituzione della valvola aortica? Quali fattori influenzano la sua scelta tra valvola aortica tissutale o meccanica? Come scegliere il tipo migliore di valvola aortica per la sostituzione, specialmente nei pazienti anziani?

Dott. Jürgen Ennker, MD: Sì, questo è un punto molto importante. Vent'anni fa abbiamo iniziato la chirurgia nella nostra istituzione. Impiantavamo oltre il 90% di valvole meccaniche. Ora è esattamente il contrario. Perché è successo? Il rischio dell'anticoagulazione è il sanguinamento, l'infarto cerebrale, l'embolia. Se il paziente non assume correttamente la terapia, può sviluppare una valvola cardiaca trombizzata. Questa è una situazione d'emergenza. Perché la valvola sarà ostruita. Il paziente avrà rischio di embolia da materiale trombotico. Quindi abbiamo pazienti che non sono in grado di assumere correttamente la terapia. Ciò comporta un rischio dello 0,7% all'1% di complicanze annue. Quindi dopo 10 anni abbiamo un rischio del 7% al 10% di trombosi valvolare aortica.

Ciò ha portato alla pratica attuale per cui più pazienti ricevono valvole aortiche biologiche. Non serve l'anticoagulazione orale con una valvola Medtronic Freestyle. Questo vale per altri modelli di valvole cardiache biologiche. Questi pazienti assumono solo 100 milligrammi di aspirina al giorno. L'aspirina è raccomandata anche per i pazienti over 50. È una dose relativamente bassa di aspirina.

Dott. Anton Titov, MD: Assolutamente, è una dose molto bassa. In effetti, assumo aspirina anch'io perché ho superato i 50 anni. Gli articoli medici sul New England Journal of Medicine dicono che si riducono gli infarti cerebrali e gli infarti miocardici assumendo aspirina.

Dott. Jürgen Ennker, MD: Quindi dovremmo tornare alle valvole cardiache aortiche. In passato, i pazienti ricevevano valvole biologiche solo quando avevano più di 70 anni. Perché si pensava che la valvola cardiaca sarebbe durata più dell'aspettativa di vita. Perché i chirurghi o i pazienti temevano i reinterventi. Oggi il reintervento non è un rischio così grande. Ad esempio, impiantiamo valvole cardiache aortiche biologiche anche in pazienti di 50 anni. Se la valvola cardiaca fallisce dopo 10 o 15 anni, il paziente ha goduto di 10 o 15 anni senza anticoagulazione orale. Non ha avuto alcun problema. Poi vedremo come si evolverà la tecnologia medica. Se hai un paziente di 65 anni, un reintervento non è un problema grande come una volta. La ripetizione dell'intervento chirurgico dovrebbe avere lo stesso rischio, la stessa mortalità, del primo intervento. Il rischio di morte è dell'1% o 2%. Almeno è inferiore al 3%. E il paziente evita diverse percentuali di complicanze. Che sarebbero accadute se avesse usato l'anticoagulazione orale. Quindi usiamo valvole cardiache biologiche in pazienti più giovani. Non aspettiamo fino ai 70 anni.

Dott. Anton Titov, MD: Perché, cosa succede se una valvola cardiaca biologica fallisce? Il più delle volte un lembo valvolare si lacera. Poi il paziente sviluppa insufficienza cardiaca, ha dispnea. Ma questa non è un'emergenza cardiaca. Non deve essere operato lo stesso giorno per il rischio di embolia o trombosi. Quindi sostanzialmente un paziente con valvola tissutale ha un po' più di tempo per sottoporsi a un intervento appropriato come operazione programmata.

Dott. Jürgen Ennker, MD: Assolutamente, questo è il punto. Il paziente può prendere una decisione.

Dott. Anton Titov, MD: Vuole sottoporsi a un altro intervento cardiaco? Se ha 70 o 75 anni, vuole un impianto percutaneo di valvola aortica? C'è più tempo per ripensarci. Quindi, nelle sue mani, sembra che le valvole aortiche tissutali stiano guadagnando sempre più fiducia. C'è un uso più ampio delle indicazioni in età più giovane per valvole cardiache aortiche suine o bovine per la sostituzione.

Dott. Jürgen Ennker, MD: Sì, ma ci sono altre pubblicazioni che affermano che anche in età più giovane, le valvole cardiache meccaniche sono adeguate. Quindi dovremmo informare i nostri pazienti e dovrebbero prendere la loro decisione.

Dott. Anton Titov, MD: Vogliono assumere anticoagulanti orali ogni giorno? O preferiscono attendere cosa succede alla loro valvola cardiaca biologica impiantata senza assumere anticoagulanti orali?