Questa linea guida completa di esperti oncologici europei fornisce raccomandazioni aggiornate per la diagnosi e il trattamento del carcinoma epiteliale dell'ovaio. Le linee guida sottolineano che la rimozione chirurgica completa del tumore visibile rimane il fattore più importante per la sopravvivenza, raccomandano il test genetico per tutte le pazienti con tumori di alto grado per orientare le decisioni terapeutiche e forniscono approcci terapeutici specifici in base allo stadio e al sottotipo del cancro. Il documento evidenzia che il trattamento personalizzato basato sulle caratteristiche del tumore e sui marcatori genetici può migliorare significativamente gli esiti per le pazienti con carcinoma ovarico.
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Guida Completa al Carcinoma Epiteliale dell'Ovaio: Diagnosi, Trattamento e Follow-up
Indice
- Introduzione: Comprendere il Tumore Ovarico
- Diagnosi: Come Viene Rilevato il Tumore Ovarico
- Tipi di Tumore e Caratteristiche Molecolari
- Stadiazione e Valutazione del Rischio
- Trattamento per il Tumore in Stadio Precoce (Stadio I-II)
- Trattamento per il Tumore Avanzato (Stadio III-IV)
- Informazioni sulla Fonte
Introduzione: Comprendere il Tumore Ovarico
Il carcinoma epiteliale dell'ovaio (CEO) rappresenta un gruppo eterogeneo di patologie con diverse caratteristiche cliniche, patologiche e molecolari. Il tumore ovarico è la seconda neoplasia ginecologica più letale a livello mondiale dopo il carcinoma della cervice, e risulta la più mortale nei paesi sviluppati. Tragicamente, nel 2020 circa 200.000 donne sono decedute per tumore ovarico a livello globale.
Ricerche condotte dal 1990 al 2019 dimostrano che le regioni altamente sviluppate presentano il carico più elevato e i tassi di mortalità più alti per questa malattia. Diversi fattori possono influenzare il rischio di sviluppare un tumore ovarico nella donna. Infertilità, nulliparità, terapia ormonale con estrogeni e obesità sono stati segnalati come fattori di rischio che potrebbero spiegare l'incidenza crescente nei paesi sviluppati.
Fortunatamente, esistono alcuni fattori protettivi. L'uso di contraccettivi orali, specialmente per periodi prolungati, e l'allattamento al seno possono ridurre l'incidenza. Un recente ampio studio ha rivelato differenze significative nei fattori di rischio tra i diversi sottotipi di tumore ovarico. Un numero maggiore di figli, un'età più giovane alla menopausa e la legatura delle tube sono risultati maggiormente associati alla riduzione del rischio in alcuni tipi di tumore, mentre l'endometriosi è stata associata a un aumento del rischio in altri.
Diagnosi: Come Viene Rilevato il Tumore Ovarico
Attualmente non esiste un metodo di screening affidabile per il tumore ovarico. La maggior parte delle donne riceve la diagnosi in base ai sintomi, con la maggioranza che si presenta in stadio avanzato. Riconoscere precocemente i sintomi è cruciale, sebbene difficile perché possono essere aspecifici. I sintomi comuni includono dolore addominale o pelvico, stitichezza, diarrea, frequenza urinaria, sanguinamento vaginale, distensione addominale e affaticamento.
Nella malattia avanzata, l'accumulo di liquido nell'addome (ascite) e le masse addominali causano gonfiore, nausea, perdita di appetito, indigestione e senso di sazietà precoce. Se la malattia si diffonde alla cavità toracica, può produrre accumulo di liquido e sintomi respiratori.
L'iter diagnostico standard per le pazienti con sospetto CEO dovrebbe includere:
- Anamnesi dettagliata ed esame obiettivo
- Dosaggio del CA-125 sierico (un marcatore tumorale)
- Ulteriori marcatori tumorali (CEA e CA19-9) per il carcinoma mucinoso
- Endoscopia in caso di elevazione di specifici marcatori tumorali
- Ecografia transaddominale e transvaginale eseguita da operatore esperto
- Tomografia computerizzata (TC) di torace, addome e pelvi
- Esame istologico di adeguato campione tumorale
- Valutazione citologica del liquido pleurico se presente
Il dosaggio ematico del CA-125 aiuta la diagnosi e risulta elevato in circa l'85% delle pazienti con malattia avanzata. Tuttavia, è meno utile nella malattia in stadio precoce, poiché risulta elevato solo in circa il 50% dei casi iniziali. È importante sottolineare che il CA-125 non è specifico per il tumore ovarico e può essere elevato in altri tumori e condizioni benigne come endometriosi e cisti ovariche.
Tipi di Tumore e Caratteristiche Molecolari
Il carcinoma epiteliale dell'ovaio rappresenta la maggioranza (circa il 90%) delle neoplasie maligne ovariche. Gli esperti riconoscono almeno cinque distinti sottotipi basati sull'analisi dettagliata:
Il carcinoma sieroso di alto grado (CSAG) è il più comune, rappresentando il 70% dei casi. Questa forma aggressiva presenta spesso mutazioni genetiche nei geni BRCA1/2 e risponde bene a specifiche terapie mirate.
Il carcinoma endometrioide (CE) rappresenta il 10% dei casi e presenta spesso caratteristiche genetiche diverse incluse mutazioni di CTNNB1 e ARID1A.
Il carcinoma a cellule chiare (CCC) rappresenta il 6%-10% dei casi ed è associato a mutazioni di ARID1A e PI3KCA.
Il carcinoma sieroso di basso grado (CSBG) rappresenta il 5% dei casi e tipicamente presenta mutazioni di KRAS e BRAF.
Il carcinoma mucinoso (CM) rappresenta il 3%-4% dei casi con mutazioni di CDKN2A e KRAS.
Ogni sottotipo rappresenta una patologia distinta con diversa origine, sviluppo, caratteristiche cliniche e prognosi. Questa complessità sottolinea perché la corretta classificazione tumorale da parte di patologi esperti è cruciale per decisioni terapeutiche personalizzate.
Stadiazione e Valutazione del Rischio
Tutte le pazienti con tumore ovarico dovrebbero essere stadiate chirurgicamente secondo il sistema della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO). Questo sistema di stadiazione classifica il tumore dallo Stadio I (confinato alle ovaie) allo Stadio IV (diffusione a distanza oltre l'addome).
Esiste una forte correlazione tra la quantità di tumore residuo dopo l'intervento chirurgico e la sopravvivenza della paziente. L'imaging preoperatorio può aiutare a predire se la completa rimozione tumorale potrebbe essere ottenibile. La valutazione distingue tra diffusione tumorale sulle superfici degli organi rispetto all'invasione organica effettiva, il che influisce sulla stadiazione e sulle decisioni terapeutiche.
Quando la malattia appare adatta alla rimozione basandosi sull'imaging, e non esistono controindicazioni chirurgiche o mediche, dovrebbe essere eseguita la stadiazione chirurgica per esplorare l'estensione della malattia e valutare la probabilità di ottenere una rimozione tumorale ottimale.
Trattamento per il Tumore in Stadio Precoce (Stadio I-II)
L'obiettivo della chirurgia per il tumore ovarico precoce è la completa rimozione tumorale e un'adeguata stadiazione. Questo tipicamente include procedure complete per determinare l'esatta estensione della malattia. La stadiazione chirurgica fornisce informazioni prognostiche cruciali e determina se è necessaria la chemioterapia.
Circa il 60% delle pazienti con apparente tumore ovarico precoce risulterà avere una malattia più avanzata dopo la completa stadiazione chirurgica, il che influisce significativamente sulle decisioni terapeutiche e sugli esiti.
Per le pazienti che necessitano di chemioterapia dopo l'intervento, il trattamento standard consiste in sei cicli di chemioterapia a base di platino. La ricerca dimostra che il beneficio della chemioterapia dipende largamente dal specifico sottotipo tumorale:
La chemioterapia adiuvante è generalmente raccomandata per la maggior parte dei tumori in Stadio I-IIB, con combinazione paclitaxel-carboplatino o carboplatino in monoterapia per sei cicli. Tuttavia, il beneficio è incerto e può essere considerato opzionale per alcuni sottotipi a minor rischio incluso il carcinoma sieroso di basso grado stadio IB-IC, il carcinoma a cellule chiare stadio IA-IC1, il carcinoma endometrioide di basso grado stadio IB-IC e specifici tipi di carcinoma mucinoso.
Per le pazienti giovani che desiderano preservare la fertilità, può essere considerata la chirurgia conservativa dopo un'attenta discussione sui potenziali rischi. Pazienti con Stadio IA di qualsiasi istotipo o Stadio IC1-2 con interessamento ovarico unilaterale e istologia favorevole possono essere candidate alla conservazione dell'ovaio controlaterale e dell'utero.
Trattamento per il Tumore Avanzato (Stadio III-IV)
Nel tumore ovarico avanzato, la chirurgia mira a ottenere una citoriduzione completa o ottimale, significando la rimozione di tutto il tumore visibile. È dimostrato che questo aumenta significativamente sia la sopravvivenza globale che la sopravvivenza libera da progressione. Raggiungere questo obiettivo spesso richiede procedure chirurgiche estese che possono includere resezione intestinale, chirurgia diaframmatica, splenectomia e dissezione linfonodale.
Evidenze solide suggeriscono che l'esperienza chirurgica e la formazione specialistica migliorano significativamente le percentuali di completa rimozione tumorale. Pertanto, si consiglia alle pazienti con malattia avanzata di sottoporsi a intervento chirurgico in centri specializzati con adeguata infrastruttura e team esperti.
La tempistica dell'intervento chirurgico rispetto alla chemioterapia è attentamente considerata. L'approccio standard per le pazienti con malattia in Stadio III-IV è la chirurgia citoriduttiva primaria se la paziente è fisicamente idonea e la resezione completa sembra ottenibile, seguita da trattamento sistemico. Per le pazienti in cui la resezione completa all'intervento iniziale sembra improbabile, o se un intervento esteso non è tollerabile a causa di altri problemi di salute, può essere somministrata chemioterapia prima dell'intervento.
Dopo l'intervento, la chemioterapia sistemica è raccomandata per tutte le pazienti con tumore ovarico avanzato, con considerazione per l'aggiunta di terapia antiangiogenica e trattamenti di mantenimento. La chemioterapia standard consiste in sei cicli di paclitaxel (175 mg/m²) più carboplatino somministrati per via endovenosa ogni 3 settimane.
Per le pazienti con controindicazioni al paclitaxel (allergia, neuropatia o intolleranza), la combinazione di carboplatino con docetaxel o doxorubicina liposomiale pegilata può essere considerata un'alternativa. Per le pazienti più fragili, la chemioterapia settimanale con dosi più basse di entrambi i farmaci può essere un'opzione che mantiene l'efficacia potenzialmente migliorando la qualità di vita.
Informazioni sulla Fonte
Titolo Originale dell'Articolo: Tumore epiteliale dell'ovaio di nuova diagnosi e recidivante: Linee Guida di Pratica Clinica ESMO per diagnosi, trattamento e follow-up
Autori: A. González-Martín, P. Harter, A. Leary, D. Lorusso, R.E. Miller, B. Pothuri, I. Ray-Coquard, D.S.P. Tan, E. Bellet, A. Oaknin & J.A. Ledermann per conto del Comitato delle Linee Guida ESMO
Pubblicazione: Annals of Oncology, Volume 34, Numero 10, 2023
Nota: Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria e linee guida cliniche della Società Europea di Oncologia Medica.