Comprendere la MIS-C: Una Sindrome Infiammatoria Post-COVID nei Bambini

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• Che cos'è la MIS-C?
• MIS-C vs. Malattia di Kawasaki
• Quadro Clinico e Sintomi
• Diagnosi e Test
• Opzioni di Trattamento
• Prognosi e Recupero
• Trascrizione Completa

Che cos'è la MIS-C?

La Sindrome Infiammatoria Multisistemica nei Bambini (MIS-C) è una condizione post-infettiva grave. Il Dottor Randy Cron, MD, la descrive come uno sviluppo inaspettato emerso durante la pandemia di COVID-19. Si verifica in una piccolissima percentuale di bambini circa un mese dopo un'infezione da SARS-CoV-2. La condizione è guidata da una risposta immunitaria disregolata, spesso descritta come una tempesta di citochine. Questa risposta infiammatoria può colpire più sistemi di organi nel corpo. Il Dottor Randy Cron, MD, osserva che fattori di rischio genetici possono predisporre alcuni bambini a sviluppare la MIS-C.

MIS-C vs. Malattia di Kawasaki

La MIS-C presenta una significativa sovrapposizione clinica con la malattia di Kawasaki, specialmente nei bambini più piccoli. Il Dottor Randy Cron, MD, spiega che i bambini di cinque anni e sotto con MIS-C spesso presentano caratteristiche identiche alla malattia di Kawasaki. Entrambe le condizioni coinvolgono infiammazione sistemica e vasculite, con una preoccupazione primaria rappresentata dal potenziale danno alle arterie coronariche. Questa somiglianza ha portato gli esperti a sospettare inizialmente una sindrome simile a Kawasaki quando la MIS-C è comparsa per la prima volta. La connessione ha anche fornito nuove intuizioni, suggerendo che alcuni casi di malattia di Kawasaki possano essere scatenati da precedenti infezioni da coronavirus.

Quadro Clinico e Sintomi

I sintomi della MIS-C variano significativamente per fascia d'età. Il Dottor Randy Cron, MD, dettaglia che i bambini più piccoli tipicamente presentano una febbre persistente per cinque o più giorni. Spesso hanno un'eruzione cutanea, linfonodi ingrossati nel collo e alterazioni della bocca e delle labbra, come una "lingua a fragola". Il gonfiore delle mani e dei piedi è anche comune. Al contrario, gli adolescenti spesso si presentano in modo più grave, in stato di shock. Possono avere pressione sanguigna bassa, frequenza cardiaca elevata e respirazione rapida, mimando uno shock settico. Una percentuale sorprendentemente alta di questi bambini più grandi richiede cure intensive e farmaci per supportare la funzione cardiaca e la pressione sanguigna.

Diagnosi e Test

Diagnosticare la MIS-C implica confermare una recente infezione da COVID-19 e identificare la caratteristica sindrome infiammatoria. Il Dottor Randy Cron, MD, sottolinea che quando compaiono i sintomi della MIS-C, il test PCR per l'infezione attiva da SARS-CoV-2 è spesso negativo. Invece, la diagnosi si basa sul test anticorpale per dimostrare un'infezione precedente. Questo è cruciale perché fino al 40% dei bambini potrebbe aver avuto un'infezione asintomatica. La diagnosi clinica viene quindi effettuata basandosi sulla combinazione di febbre, coinvolgimento multiorgano e marcatori infiammatori marcatamente elevati, in assenza di un'altra causa plausibile.

Opzioni di Trattamento

Il trattamento per la MIS-C è incentrato sulla modulazione della risposta immunitaria iperattiva. Il Dottor Randy Cron, MD, spiega che la terapia di prima linea è l'immunoglobulina endovenosa (IVIG), un trattamento mutuato dai protocolli per la malattia di Kawasaki. L'IVIG è un prodotto di anticorpi poolati che aiuta a calmare l'infiammazione. Per i bambini che non rispondono adeguatamente all'IVIG, vengono aggiunti glucocorticoidi (steroidi). Nei casi refrattari, possono essere utilizzate terapie biologiche avanzate come i bloccanti dell'IL-1 o del TNF. L'obiettivo del trattamento è controllare rapidamente l'infiammazione, supportare la funzione degli organi e, soprattutto, prevenire danni alle arterie coronariche.

Prognosi e Recupero

Nonostante la sua presentazione allarmante, la prognosi per la MIS-C è generalmente favorevole con un trattamento tempestivo. Il Dottor Randy Cron, MD, riferisce che nel suo istituto, la degenza media in ospedale è stata di cinque giorni. Egli nota che i bambini migliorano piuttosto rapidamente, anche quelli che hanno richiesto cure intensive. Tuttavia, avverte che la condizione non è benigna, con un tasso di mortalità mondiale riportato tra l'1,5% e il 2%. Nei casi più gravi, alcuni bambini hanno richiesto l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) per il supporto cardiaco. Fortunatamente, con un intervento precoce utilizzando IVIG e steroidi, la maggior parte dei bambini guarisce completamente.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Che cos'è la MIS-C? Perché si verifica?

Dottor Randy Cron, MD: Questa è un'ottima domanda. Prima di tutto, la MIS-C è stata una sorpresa per quasi tutti noi. Non ci aspettavamo che ci colpisse; è arrivata un po' inaspettata.

Una cosa riguardo all'attuale pandemia di coronavirus è che, per la maggior parte, risparmia i bambini da malattie gravi. L'infezione stessa, sebbene ci siano sottogruppi di bambini che purtroppo vengono ospedalizzati per infezione grave. Tuttavia, questa entità, la MIS-C o sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini, colpisce anche i giovani adulti, e questo si chiama MIS-A. Ma pensiamo che sia fondamentalmente lo stesso processo.

Si verifica quasi esattamente un mese dopo l'infezione—danno una finestra di due-sei settimane. Ma dalla mia esperienza aneddotica, è quasi esattamente un mese dopo che un bambino è stato infettato. Colpisce solo una piccolissima percentuale di bambini. Non conosciamo davvero i fattori di rischio lì, sebbene stiamo iniziando a imparare alcuni dei fattori di rischio genetici che possono mettere alcuni bambini a rischio di sviluppare questo e non altri.

Si presenta durante l'infanzia. I bambini più piccoli, cinque anni o sotto, assomigliano a un'altra condizione reumatologica chiamata malattia di Kawasaki. Inizialmente, è quello che le persone in Europa, dove lo vedevano prima che l'ondata più grande colpisse gli Stati Uniti nel Nordest all'inizio del 2020, pensavano fosse—forse la malattia di Kawasaki—perché nei bambini più piccoli, hanno caratteristiche molto simili alla malattia de Kawasaki.

La malattia di Kawasaki è anche una condizione rara, ma è un'infiammazione dei vasi sanguigni. La preoccupazione maggiore è che alcuni dei vasi sanguigni coinvolti nella malattia di Kawasaki possono essere quelli che forniscono sangue al muscolo cardiaco stesso—le arterie coronariche.

I bambini si presentano per la malattia di Kawasaki con febbre quasi uniformemente. In effetti, richiede cinque giorni di febbre sostenuta, cinque giorni di fila. Poi hanno altre caratteristiche come eruzioni cutanee, linfonodi ingrossati nel collo, alterazioni della bocca e delle labbra come una lingua dall'aspetto a fragola. Possono iniziare con gonfiore delle mani e dei piedi, e poi inizia a desquamarsi. Ci sono una varietà di altre caratteristiche.

Questi bambini con MIS-C si presentano circa un mese dopo un'infezione da coronavirus, e può essere anche un'infezione in cui non sapevano nemmeno di essere infettati. Fino al 40% degli individui infettati da questo virus può essere completamente asintomatico o non sapere nemmeno di essere malato. Ma possiamo testare quelli con test anticorpali per dimostrare che hanno avuto il virus in precedenza.

Di solito, quando si presentano con MIS-C, la reazione a catena della polimerasi che rileva il virus a livello molecolare è spesso negativa o appena rilevabile, suggerendo ancora che non è un'infezione attiva a questo punto. Ma in qualche modo il sistema immunitario ha risposto. In un certo senso, probabilmente ci ha anche insegnato che quello che chiamiamo malattia di Kawasaki può essere più una sindrome, alcune delle quali possono essere scatenate da cose come i coronavirus, incluso questo particolare SARS-CoV-2.

Comunque, i bambini sotto i cinque anni si presentano molto così. I bambini più grandi, gli adolescenti per esempio, spesso si presentano in shock. Avranno febbre come i bambini più piccoli; possono o meno avere un'eruzione cutanea. Ma finiscono al pronto soccorso in stato di shock, come se fossero settici—come persone che hanno il sangue infetto da batteri, per esempio. Ma qui, ancora, non è un processo infettivo; è post-infettivo.

Hanno pressione sanguigna molto bassa, frequenza cardiaca elevata, e respirano velocemente—non perché i loro polmoni sono malati come nel COVID, ma perché sono in stato di shock. Quindi ricevono sostituzione di volume, per esempio, infusioni di soluzione fisiologica, e questo può aiutare un po'. Ma una percentuale sorprendentemente alta di questi bambini finisce per richiedere cure intensive.

Potrebbero persino dover prendere medicine per supportare il loro cuore e la pressione sanguigna, come pressori come l'adrenalina o la dopamina, per esempio—a volte multiple di quelle medicine.

Dottor Randy Cron, MD: Il trattamento inizialmente, a causa della preoccupazione con la possibilità che le arterie coronariche siano coinvolte—poiché questo era così simile, almeno nei bambini più piccoli, alla malattia di Kawasaki—abbiamo usato immunoglobulina endovenosa, che è un pool di anticorpi da multiple donatori. Non sappiamo esattamente come o perché funziona, ma è stato dimostrato nei primi anni '80 definitivamente in un ampio trial randomizzato che potrebbe ridurre la capacità di avere questi allargamenti delle arterie coronariche o aneurismi a palloncino delle arterie coronariche.

Potrebbe essere occorso prima dell'IVIG in fino a un quarto dei bambini, scendendo a meno del 2%. Quindi era una terapia drammaticamente cambiante ed efficace per la malattia di Kawasaki. Ma a causa delle somiglianze, specialmente nei bambini più piccoli, quello è stato ciò a cui abbiamo fatto ricorso per primo. I nostri colleghi in Europa—Italia e il Regno Unito, per esempio, e altre parti dell'Europa occidentale—stavano riportando su questo.

Quando ha colpito il Nordest—New York, area di Boston, Philadelphia—i nostri colleghi hanno iniziato a usare anche immunoglobulina endovenosa. Questo sembra aiutare i bambini. Per quelli per cui non era sufficiente, ricevevano anche glucocorticoidi o steroidi, che possono anche aiutare la malattia di Kawasaki refrattaria. Quindi bambini che a volte ricevono IVIG—non necessariamente elimina la febbre o altri aspetti di quella malattia.

Ma per la MIS-C, dopo IVIG, se quello non funzionava, spesso ricevevano corticosteroidi. Sorprendentemente, per esempio, al nostro Ospedale Pediatrico di Birmingham, Alabama, abbiamo praticamente visto la maggior parte di quelli che necessitavano ospedalizzazione nello stato dell'Alabama. Probabilmente abbiamo visto quasi 150 bambini negli ultimi due anni con questo. Fortunatamente, nessuno di loro è morto per questo, sebbene la mortalità sia riportata intorno all'1,5-2% a livello mondiale. Quindi non è benigna.

Ma per quanto malati arrivino questi bambini, migliorano piuttosto rapidamente. Questo è buono. La durata media del soggiorno nel nostro ospedale—e essendo in Alabama, dove ci ha colpito più tardi rispetto al Nordest degli Stati Uniti—abbiamo avuto il beneficio di imparare dai nostri colleghi in tutto il mondo, inclusi i nostri colleghi nel Nordest degli Stati Uniti.

Quindi sapevamo in anticipo di dare a questi bambini immunoglobulina endovenosa e avere una soglia molto bassa per dare loro steroidi. Anche se quello non era sufficiente, potevamo usare alcuni di questi nuovi agenti biologici come il blocco dell'IL-1. Alcune persone hanno usato il blocco del TNF, che è stato anche dimostrato essere benefico per i bambini con malattia di Kawasaki refrattaria.

Comunque, i bambini nel nostro ospedale, almeno, la durata media del soggiorno era di cinque giorni, nonostante il fatto che molti di loro abbiano richiesto di andare all'unità di terapia intensiva. Nel peggiore dei casi, alcuni bambini richiedono qualcosa chiamato ECMO o ossigenazione extracorporea a membrana. Quindi se il loro cuore non funziona, puoi in un certo senso bypassarlo per loro. Ma è un'impresa piuttosto spaventosa.