Trapianto di Tessuto Ovarico: Una Guida Completa per le Pazienti

Indice

• Introduzione: Preservare la Fertilità in Gara col Tempo
• Metodologia dello Studio
• Profilo delle Pazienti: Chi Sottopone a Questa Procedura
• Metodi di Trapianto e Tassi di Successo
• Concezione Spontanea vs. Esiti della Fecondazione in Vitro (FIVET)
• L'Impatto Significativo della Radioterapia Pelvica
• Come la Chemioterapia Influisce sui Tassi di Successo
• Sicurezza: Rischio Molto Basso di Recidiva Neoplastica
• Implicazioni Cliniche per le Pazienti
• Limitazioni dello Studio e Ricerche Future
• Raccomandazioni e Considerazioni per le Pazienti
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Preservare la Fertilità in Gara col Tempo

Per le donne che affrontano terapie antitumorali che minacciano la fertilità, la crioconservazione (congelamento) e il trapianto di tessuto ovarico offrono un'opzione valida per poter potenzialmente avere figli in futuro. Questa tecnica prevede la rimozione e il congelamento del tessuto ovarico prima della chemioterapia o radioterapia, seguito dal reimpianto dopo il trattamento quando la paziente è pronta per concepire.

Sebbene oltre 7.800 donne siano state sottoposte a crioconservazione del tessuto ovarico in questi cinque centri europei, l'esperienza effettiva di trapianto rimane più limitata. Questa revisione combina i dati di 285 donne che hanno subito trapianto di tessuto ovarico, fornendo il quadro più completo ad oggi di ciò che le pazienti possono realisticamente aspettarsi da questa tecnologia emergente.

La ricerca si concentra su diverse preoccupazioni critiche delle pazienti: quali tecniche chirurgiche funzionano meglio, i tassi di successo per la concezione naturale rispetto alla FIVET, come la chemioterapia precedente influisce sugli esiti, l'impatto significativo della radioterapia pelvica e, soprattutto, il rischio molto basso di recidiva tumorale attraverso il tessuto trapiantato.

Metodologia dello Studio

Ricercatori di cinque importanti centri europei di fertilità hanno collaborato per mettere in comune la loro vasta esperienza con il trapianto di tessuto ovarico. I centri includevano team dalla Danimarca (62 pazienti), Spagna (53 pazienti), Belgio (29 pazienti), Francia (53 pazienti) e la rete FertiPROTEKT in Germania, Svizzera e Austria (88 pazienti).

Lo studio ha analizzato tutti i dati disponibili sulle caratteristiche delle pazienti, le procedure di congelamento e trapianto e, soprattutto, gli esiti di gravidanza e nascite vive. I ricercatori hanno condotto una revisione approfondita della letteratura di tutte le pubblicazioni sottoposte a revisione paritaria sul trapianto di tessuto ovarico per garantire che i loro risultati riflettessero lo stato attuale delle conoscenze in questo campo.

Questo approccio collaborativo ha permesso l'analisi di un gruppo di pazienti significativamente più ampio di quanto qualsiasi singolo centro potesse fornire, offrendo statistiche più affidabili sui tassi di successo, le complicazioni e i fattori che influenzano gli esiti. Il team ha esaminato informazioni dettagliate sul tipo di tumore di ogni paziente, la storia terapeutica, l'età al congelamento, l'età al trapianto e i successivi esiti di fertilità.

Profilo delle Pazienti: Chi Sottopone a Questa Procedura

Le 285 donne in questo studio rappresentavano un gruppo eterogeneo di pazienti che cercavano di preservare la fertilità contro varie minacce mediche. La stragrande maggioranza (88,7%) aveva malattie maligne, mentre l'11,3% aveva condizioni non maligne che comunque minacciavano la fertilità.

Tra le pazienti oncologiche, le diagnosi più comuni erano:

• Tumori ematologici (37,2% dei casi maligni): linfoma di Hodgkin (24,6%), linfoma non Hodgkin (11,2%) e leucemia (1,4%)
• Tumore al seno (33,3% dei casi maligni)
• Vari altri tumori inclusi tumori del tratto digestivo, cancro cervicale, tumori ovarici borderline e sarcoma di Ewing

Per le condizioni non maligne, le più comuni erano le emoglobinopatie (3,1% di tutte le pazienti), malattie autoimmuni (3,1%) e anemia aplastica (1,7%). L'età media era di 29,3 anni al momento del congelamento del tessuto e 34,6 anni al momento del primo trapianto.

La maggior parte delle pazienti (81,2%) aveva già sperimentato insufficienza ovarica prematura (menopausa precoce) prima del trapianto, mentre il 18,8% aveva ancora cicli irregolari ma mostrava evidenza di infertilità—spesso dopo tentativi falliti di FIVET. Cinquantanove pazienti sono state sottoposte a un secondo trapianto e 7 a una terza procedura, indicando che a volte sono necessari tentativi multipli.

Metodi di Trapianto e Tassi di Successo

I ricercatori hanno confrontato diversi approcci chirurgici per reimpiantare il tessuto ovarico congelato. La stragrande maggioranza (97,5%) delle pazienti ha ricevuto un trapianto ortotopico—ritorno del tessuto all'area pelvica dove risiedono normalmente le ovaie. Solo 5 pazienti hanno ricevuto solo trapianto eterotopico (fuori dalla cavità pelvica, come nell'avambraccio o parete addominale), mentre 3 pazienti hanno ricevuto entrambi i tipi.

Tra le procedure ortotopiche, le tecniche specifiche includevano:

• 16,7% innestato alla midolla esposta di ovaie decorticate
• 62,7% innestato a una nuova finestra peritoneale creata
• 20,4% innestato sia alla midolla ovarica che alla finestra peritoneale

I tassi di nascite vive erano notevolmente simili tra questi approcci ortotopici: 30,5% con trapianto all'ovaio, 34,8% al peritoneo e 34% con la tecnica combinata. Criticamente, nessuna gravidanza di successo è risultata da innesti eterotopici, stabilendo chiaramente che il ritorno del tessuto all'area pelvica produce risultati superiori.

Complessivamente, il 26% delle 285 donne ha partorito con successo uno o più bambini sani—risultando in 95 neonati totali. Otto donne hanno partorito più di un bambino attraverso questa procedura. Il tasso di successo era leggermente più alto nelle donne che avevano ancora qualche funzione ovarica prima del trapianto (30,6%) rispetto a quelle con insufficienza ovarica prematura completa (25,4%), ma questa differenza non era statisticamente significativa.

Concezione Spontanea vs. Esiti della Fecondazione in Vitro (FIVET)

Lo studio ha rivelato differenze marcate tra la concezione naturale e gli esiti della FIVET dopo trapianto di tessuto ovarico. Il tasso di concepimento era simile (40% naturale vs. 36% FIVET), ma i tassi di nascite vive erano più alti con la concezione naturale (30% vs. 21%) mentre i tassi di aborto erano più bassi (10% vs. 18%).

Le donne che sono rimaste incinte con successo erano significativamente più giovani al momento del congelamento del tessuto—media 26,9 anni rispetto a 29,8 anni per quelle che non hanno raggiunto la gravidanza. Questa differenza di età era particolarmente pronunciata nel gruppo FIVET, dove il limite di età superiore per il parto di successo era di 33 anni al congelamento.

I risultati della FIVET hanno rivelato diverse sfide:

• Solo il 50% delle pazienti FIVET ha effettivamente subito transfer embrionale nonostante multipli tentativi di stimolazione
• Il 31% dei follicoli era vuoto (non conteneva ovociti) durante il prelievo
• Solo il 32% degli ovociti prelevati si è sviluppato in embrioni vitali
• Il 37% delle gravidanze è terminato in aborto tra quelle che hanno raggiunto il transfer embrionale

Questi numeri riflettono la riserva ovarica drammaticamente ridotta che le donne hanno dopo il trapianto. Anche in condizioni ideali, le pazienti potrebbero avere solo il 5-8% della loro originale funzione del tessuto ovarico restaurata. Questo spiega perché queste donne sono considerate "poor responders" ai trattamenti per la fertilità fin dall'inizio.

L'Impatto Significativo della Radioterapia Pelvica

La radioterapia pelvica influisce drammaticamente sui tassi di successo del trapianto. Tra le 36 donne (12,6% del gruppo di studio) che hanno ricevuto radioterapia pelvica prima del trapianto, il successo variava considerevolmente in base alla dose di radiazione e al tipo di tumore.

Donne con cancro anale o cervicale (15 pazienti) che tipicamente ricevono radiazioni ad alta dose hanno avuto nessuna nascita viva di successo. Quelle con cancro colorettale (8 pazienti) che ricevono dosi ridotte di radiazione hanno avuto un tasso di successo del 12,5%. Pazienti con malattie sistemiche come linfoma o leucemia che hanno ricevuto irradiazione corporea totale (con dosi pelviche inferiori) hanno avuto i migliori esiti con il 50% di successo.

Le ragioni del ridotto successo dopo alte dosi di radiazione includono:

• Fibrosi (cicatrizzazione) dei tessuti pelvici che riduce l'apporto sanguigno ai trapianti
• Danno potenziale all'utero che influisce sulla sua capacità di sostenere la gravidanza
• Danno tissutale generale in tutta la regione pelvica

La ricerca mostra che dosi di radiazione superiori a 2,5 Gy al bacino/addome aumentano i rischi di parto pretermine e neonati con basso peso alla nascita. Dosi superiori a 5 Gy all'utero creano rischi significativamente più alti—6,8 volte più probabilità di avere bambini con basso peso alla nascita e 3,5 volte più probabilità di partorire prematuramente.

Come la Chemioterapia Influisce sui Tassi di Successo

A differenza della radioterapia, la chemioterapia prima del congelamento del tessuto non necessariamente compromette il successo del trapianto, a seconda dei farmaci specifici usati e della dose totale ricevuta. Lo studio ha trovato che la chemioterapia somministrata prima del congelamento del tessuto non ha prevenuto gravidanze di successo in seguito.

Alcuni farmaci chemioterapici sono più dannosi per le ovaie di altri. Gli agenti alchilanti, in particolare la ciclofosfamide, causano il danno maggiore ai follicoli quiescenti in maniera dose-dipendente. Questo significa che dosi cumulative più alte causano più danno ovarico, ma il tessuto che sopravvive al congelamento e al trapianto può ancora funzionare efficacemente.

La ricerca enfatizza che il successo dipende da un'attenta selezione delle pazienti. Le candidate ideali sono donne sotto i 35 anni (quando la riserva ovarica è ancora relativamente alta), quelle con almeno un 50% di rischio di insufficienza ovarica prematura dal loro trattamento, e pazienti con una realistica possibilità di sopravvivenza a 5 anni dalla loro condizione sottostante.

Sicurezza: Rischio Molto Basso di Recidiva Neoplastica

Uno dei ritrovamenti più importanti per le pazienti è il rischio molto basso di recidiva tumorale dovuto al reimpianto di tessuto congelato. Secondo i dati attuali, il rischio appare minimo, il che dovrebbe fornire significativa rassicurazione alle donne che considerano questa procedura.

Questo record di sicurezza è particolarmente notevole considerando che il 37,2% delle pazienti aveva tumori ematologici (come leucemia e linfoma), che teoricamente potrebbero avere cellule tumorali presenti nel tessuto ovarico. I rigorosi protocolli di screening e sicurezza sviluppati da questi centri leader hanno efficacemente minimizzato questo rischio.

L'eccellente profilo di sicurezza rende il trapianto di tessuto ovarico un'opzione valida anche per pazienti con tumori del sangue, che precedentemente avrebbero potuto essere escluse dagli approcci di preservazione della fertilità che coinvolgono il reimpianto di tessuto.

Implicazioni Cliniche per le Pazienti

Questo ampio studio collaborativo fornisce diverse importanti intuizioni per le pazienti che considerano la preservazione della fertilità:

In primo luogo, il trapianto di tessuto ovarico è passato da sperimentale a pratica consolidata nei principali centri europei, con tassi di successo prevedibili. Il tasso complessivo del 26% di nascite vive rappresenta un risultato sostanziale per le donne che altrimenti non avrebbero alcuna possibilità di figli biologici.

In secondo luogo, la procedura ripristina con successo la funzione ovarica in quasi tutte le donne, con la ripresa della funzione endocrina tipicamente entro 4-5 mesi dal trapianto. Questo significa che i cicli mestruali naturali riprendono, fornendo sia potenziale di fertilità che produzione ormonale naturale.

In terzo luogo, il concepimento spontaneo produce esiti migliori rispetto alla fecondazione in vitro (FIV), suggerendo che le pazienti dovrebbero concedere tempo per il concepimento naturale prima di ricorrere immediatamente ai trattamenti per la fertilità. I processi di selezione naturale dell'organismo sembrano più efficaci nell'identificare ovociti vitali rispetto agli attuali protocolli di FIV in queste pazienti.

Infine, la procedura è notevolmente sicura riguardo al rischio di recidiva tumorale, rendendola adatta anche a pazienti con neoplasie ematologiche che potrebbero avere cellule tumorali microscopiche nel loro tessuto.

Limitazioni dello Studio e Ricerche Future

Sebbene questo studio rappresenti la più ampia esperienza aggregata sul trapianto di tessuto ovarico, diverse limitazioni devono essere riconosciute. I dati provengono da cinque centri europei avanzati con ampia esperienza, quindi i risultati potrebbero non essere generalizzabili a tutte le strutture mediche.

Lo studio rappresenta inoltre un'esperienza iniziale con questa tecnologia. Man mano che le tecniche migliorano, i tassi di successo probabilmente aumenteranno oltre l'attuale tasso di nati vivi del 26%. Il campo è in rapida evoluzione, con ricerche in corso focalizzate sul miglioramento della sopravvivenza follicolare durante il congelamento e il trapianto.

Inoltre, i dati a lungo termine sui bambini nati da tessuto trapiantato rimangono limitati, sebbene non siano state segnalate anomalie fino ad oggi tra i 95 bambini nati in questo gruppo di studio. Il follow-up continuo di questi bambini è importante.

Le ricerche future devono affrontare i scarsi esiti della FIV in queste pazienti. Possibili soluzioni includono diversi protocolli di stimolazione, una migliore tempistica del prelievo e un supporto migliorato per il corpo luteo (che produce progesterone per sostenere la gravidanza).

Raccomandazioni e Considerazioni per le Pazienti

Sulla base di questa revisione completa, le pazienti che considerano il trapianto di tessuto ovarico dovrebbero:

1. Crioconservare il tessuto il più giovane possibile—i tassi di successo diminuiscono significativamente dopo i 35 anni, con poche possibilità di successo se congelato dopo i 40 anni
2. Considerare l'impatto della radioterapia pelvica—se è pianificata una radioterapia pelvica ad alte dosi, i tassi di successo si riducono drasticamente, sebbene non sia impossibile
3. Tentare prima il concepimento naturale—la gravidanza spontanea produce esiti migliori rispetto alla FIV in queste pazienti
4. Comprendere la probabile necessità di più cicli—molte pazienti richiedono più di un tentativo di trapianto per ottenere successo
5. Scegliere centri esperti—i tassi di successo variano considerevolmente in base all'esperienza del centro con queste tecniche

Le pazienti dovrebbero anche riconoscere che, sebbene la procedura ripristini la fertilità, non estende la durata naturale della vita riproduttiva. Le donne che congelano il tessuto a 30 anni avranno effettivamente la riserva ovarica di una trentenne quando trapiantano, ma affronteranno comunque complicanze gravidiche legate all'età se aspettano la fine dei 30 o i 40 anni per tentare il concepimento.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a series of 285 women: a review of five leading European centers

Autori: Marie-Madeleine Dolmans, Michael von Wolff, Catherine Poirot, Cesar Diaz-Garcia, Luciana Cacciottola, Nicolas Boissel, Jana Liebenthron, Antonio Pellicer, Jacques Donnez, Claus Yding Andersen

Pubblicazione: Fertility and Sterility, Volume 115, Issue 5, May 2021, Pages 1102-1115

Nota: Questo articolo divulgativo per pazienti si basa su una ricerca peer-reviewed originariamente pubblicata su Fertility and Sterility, la rivista ufficiale della American Society for Reproductive Medicine. Le informazioni sono state tradotte in modo completo per l'educazione del paziente preservando tutti i risultati scientifici, i dati e le conclusioni della ricerca originale.