Questo caso clinico descrive il percorso medico di una donna di 19 anni che ha sviluppato crisi epilettiche improvvise, disturbi del linguaggio e sintomi psichiatrici. Dopo approfonditi esami e numerosi ricoveri ospedalieri, i medici hanno diagnosticato un'encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA, una rara condizione autoimmune in cui l'organismo attacca le cellule cerebrali. La diagnosi è stata scatenata da un teratoma ovarico (un tipo di tumore), e i suoi sintomi sono migliorati drasticamente dopo l'asportazione del tumore e il trattamento immunoterapico.
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Comprendere l'Encefalite da Anticorpi Anti-Recettore NMDA: Un Mistero Medico di una Giovane Donna
Indice
- Presentazione del Caso: Esordio Improvviso dei Sintomi
- Decorso Ospedaliero Iniziale e Esami
- Diagnosi Differenziale: Valutazione di Tutte le Possibilità
- Diagnosi Definitiva e Approccio Terapeutico
- Reperti Anatomopatologici: Conferma della Causa
- Implicazioni Cliniche per i Pazienti
- Limitazioni e Sfide Diagnostiche
- Raccomandazioni per i Pazienti e Punti Chiave
- Informazioni sulla Fonte
Presentazione del Caso: Esordio Improvviso dei Sintomi
Una donna di 19 anni precedentemente sana è stata ricoverata al Massachusetts General Hospital dopo aver manifestato sintomi preoccupanti per 10 giorni. I suoi problemi sono iniziati con un eloquio rallentato e tremori intermittenti e intorpidimento al braccio destro. Sette giorni prima del ricovero, testimoni hanno assistito al suo collasso su una banchina della metropolitana con scosse in tutto il corpo.
All'arrivo dei servizi di emergenza, era confusa, bava alla bocca e si era morsa la lingua. Durante il trasporto in ambulanza al pronto soccorso di un altro ospedale, è diventata gradualmente più vigile ma non ricordava l'incidente in metropolitana. I suoi parametri vitali iniziali e l'esame obiettivo erano normali, ma gli esami del sangue hanno mostrato livelli elevati di lattato a 13,9 mmol/L (intervallo normale: 0,7-2,1 mmol/L) e creatinchinasi a 84 U/L (intervallo normale: 30-135 U/L).
Altri esami del sangue, inclusi elettroliti, glucosio, enzimi epatici, funzionalità renale ed emocromo completo, erano tutti normali. Gli studi di imaging cerebrale - sia tomografia computerizzata (TC) che risonanza magnetica (RM) eseguite senza mezzo di contrasto - non hanno mostrato anomalie. Nonostante questi reperti normali, è stata ricoverata in ospedale per ulteriore osservazione.
Decorso Ospedaliero Iniziale e Esami
Durante il primo giorno di ricovero nella struttura esterna, la paziente ha manifestato tre episodi di paura e terrore improvvisi e intensi, ciascuno seguito da scosse in tutto il corpo della durata di 60-90 secondi. Durante il terzo episodio, ha smesso di respirare e la sua saturazione di ossigeno è scesa al 50% respirando aria ambiente. Il personale medico ha somministrato ossigeno supplementare e iniziato il trattamento con lorazepam e levetiracetam endovena (farmaci antiepilettici).
Il secondo giorno di ricovero, i medici hanno aggiunto lamotrigina (un altro farmaco antiepilettico) al suo regime terapeutico. Ha continuato ad avere episodi di eloquio balbettante. Un elettroencefalogramma (EEG) eseguito il terzo giorno di ricovero non ha mostrato evidenza di crisi elettriche o pattern epilettici nel suo cervello. È stata dimessa il quinto giorno con l'intenzione di continuare levetiracetam e lamotrigina e di effettuare follow-up con la neurologia.
Sulla strada di casa dall'ospedale, i suoi genitori hanno notato movimenti ritmici della bocca e tremori al braccio destro. Quando le parlavano, fissava nel vuoto senza rispondere. Sono tornati al pronto soccorso dove non riusciva a parlare ma poteva comunicare digitando sul telefono. È stata nuovamente ricoverata nell'ospedale esterno dove ha continuato ad avere mutismo intermittente e contrazioni al lato destro. Un altro EEG è risultato normale, ed è stata dimessa nuovamente dopo tre giorni.
Un giorno dopo questa seconda dimissione, i suoi sintomi sono persistiti con intorpidimento del braccio destro, contrazioni e mutismo intermittente. I suoi genitori l'hanno portata al pronto soccorso del Massachusetts General Hospital per ulteriori accertamenti.
Diagnosi Differenziale: Valutazione di Tutte le Possibilità
L'équipe medica ha affrontato la sua presentazione complessa raggruppando i sintomi in tre categorie: attività simil-critica, catatonia (una condizione neuropsichiatrica che colpisce movimento e comportamento) e sintomi psicotici. Il suo collasso iniziale con scosse, confusione e livelli elevati di lattato suggerivano crisi generalizzate. I sintomi al lato destro e la sensazione di terrore erano compatibili con crisi focali originate dal lobo parietale sinistro del cervello.
Tuttavia, diversi fattori non corrispondevano ai tipici disturbi convulsivi: i sintomi continuavano nonostante i farmaci antiepilettici, e gli esami EEG ripetutamente non mostravano attività epilettica. I suoi comportamenti bizzarri in sviluppo, i pattern di eloquio variabili e l'occasionale mutismo suggerivano una possibile catatonia. Il suo pensiero disorganizzato e senso di frammentazione mentale indicavano sintomi psicotici.
L'équipe medica ha sistematicamente considerato ed escluso numerose possibilità:
- Psicosi indotta da sostanze: Improbabile data la persistenza dei sintomi in ambiente ospedaliero controllato
- Infezioni: Virus dell'herpes simplex (HSV), malattia di Lyme, tubercolosi e neurocisticercosi sono state considerate ma escluse attraverso esami
- Condizioni autoimmuni: Sclerosi multipla, lupus e vasculite erano improbabili dati imaging normale e assenza di sintomi caratteristici
- Disturbi metabolici/endocrini: Esami del sangue normali hanno escluso la maggior parte delle possibilità
- Condizioni genetiche: Malattia di Wilson era improbabile senza sintomi epatici
L'équipe alla fine si è concentrata sull'encefalite autoimmune, in particolare l'encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA, che comunemente si presenta con sintomi psichiatrici, crisi e disturbi del movimento in giovani donne. Questa condizione spesso si associa a teratomi ovarici e frequentemente mostra risultati di risonanza magnetica cerebrale normali (fino al 50% dei casi).
Diagnosi Definitiva e Approccio Terapeutico
L'équipe medica ha raggiunto una diagnosi presuntiva di encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA in attesa dei test anticorpali confermativi. Hanno eseguito una puntura lombare (rachicentesi) che ha mostrato 19 globuli bianchi per microlitro (normale: 0-5) con 89% linfociti, suggerendo infiammazione nel sistema nervoso centrale. I livelli di glucosio e proteine nel liquido cerebrospinale (LCS) erano normali.
Hanno iniziato un trattamento empirico con metilprednisolone endovena (uno steroide) al terzo giorno di ricovero, seguito da immunoglobuline endovena (IVIG) al sesto giorno di ricovero. Questi trattamenti immunosoppressivi mirano a ridurre gli anticorpi che attaccano i recettori NMDA nel cervello. Gli studi di imaging hanno rivelato una massa ovarica di 17 centimetri contenente grasso, calcificazioni e tessuto molle, compatibile con teratoma immaturo.
Al settimo giorno di ricovero, la paziente è stata sottoposta a intervento chirurgico per rimuovere l'ovaio sinistro e la tuba di Falloppio (salpingo-ovariectomia) e asportazione di una cisti dall'ovaio destro (cistectomia). L'esame istologico ha confermato la diagnosi, mostrando tessuto di teratoma immaturo con componenti neuroepiteliali primitive.
Reperti Anatomopatologici: Conferma della Causa
I campioni chirurgici hanno rivelato reperti significativi. L'ovaio sinistro misurava 16,5 centimetri e conteneva tessuto maturo di tutti e tre gli strati germinativi (ectoderma, mesoderma ed endoderma), caratteristico dei teratomi. Criticamente, mostrava anche tessuto neuroepiteliale immaturo che costituiva circa il 70% del volume tumorale, con cellule primitive che mostravano vivace attività mitotica.
Inoltre, l'anatomia patologica ha mostrato componenti compatibili con tumore del sacco vitellino, rappresentanti circa il 30% del volume tumorale. La colorazione immunoistochimica è risultata positiva per glicano-3 sia nelle componenti di teratoma immaturo che di tumore del sacco vitellino. All'undicesimo giorno di ricovero, il test sierologico ha confermato la presenza di anticorpi diretti contro la subunità NR1 del glutammato dei recettori NMDA, confermando definitivamente la diagnosi di encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA.
Implicazioni Cliniche per i Pazienti
Questo caso illustra diversi punti clinici importanti per pazienti e famiglie che affrontano sintomi simili. L'encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA tipicamente colpisce giovani donne e spesso si presenta con sintomi psichiatrici, crisi, disturbi del movimento e alterazioni cognitive. La condizione può essere scambiata per malattia psichiatrica primaria, ma la presenza di sintomi neurologici dovrebbe far considerare cause autoimmuni.
La diagnosi e il trattamento precoci sono critici per migliori esiti. La condizione è frequentemente associata a teratomi ovarici (in circa il 50% delle giovani donne con questa diagnosi), rendendo l'imaging pelvico una parte essenziale dell'iter diagnostico. Il trattamento prevede immunoterapia (steroidi e IVIG) e rimozione di qualsiasi tumore associato, che spesso porta a significativo miglioramento dei sintomi.
Pazienti e famiglie dovrebbero sapere che il recupero può essere prolungato, spesso richiedendo mesi o anni, e può necessitare di riabilitazione estensiva. Tuttavia, con trattamento appropriato, circa l'80% dei pazienti raggiunge un buon recupero funzionale, sebbene alcuni possano avere problemi cognitivi o comportamentali residui.
Limitazioni e Sfide Diagnostiche
Questo caso evidenzia diverse sfide diagnostiche. I reperti iniziali normali di EEG e RM hanno ritardato la diagnosi, poiché questi test sono spesso normali nelle fasi iniziali dell'encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA. I sintomi psichiatrici inizialmente hanno eclissato gli aspetti neurologici, dimostrando quanto possano essere complessi questi casi.
Il test anticorpale per i recettori NMDA richiede 7-10 giorni, creando un gap diagnostico dove i clinici devono prendere decisioni terapeutiche basate solo sul sospetto clinico. In questo caso, il test del LCS per anticorpi non ha potuto essere completato per limitata disponibilità di campione, sebbene il test sierologico si sia dimostrato sufficiente per la diagnosi.
Il caso mostra anche come i sintomi possano evolvere nel tempo, iniziando con attività simil-critica e progredendo per includere disturbi del movimento e sintomi psichiatrici. Questo pattern di progressione è caratteristico ma può essere interpretato erroneamente come condizioni separate piuttosto che diverse manifestazioni dello stesso processo patologico.
Raccomandazioni per i Pazienti e Punti Chiave
Per pazienti e famiglie che sperimentano sintomi simili, questo caso offre diverse importanti raccomandazioni:
- Cercare una valutazione completa quando sintomi neurologici e psichiatrici occorrono insieme, specialmente in giovani donne
- Persistere nella ricerca di risposte quando i test iniziali sono normali ma i sintomi continuano o peggiorano nonostante il trattamento
- Chiedere informazioni sull'encefalite autoimmune come possibile causa quando si affrontano sintomi neuropsichiatrici complessi
- Assicurare test completi inclusi imaging pelvico in giovani donne con sospetta encefalite autoimmune
- Comprendere che il recupero richiede tempo e può coinvolgere multiple specialità inclusi neurologi, psichiatri e terapisti della riabilitazione
Questo caso dimostra l'importanza di considerare cause autoimmuni per sintomi neuropsichiatrici e la critica relazione tra teratomi ovarici ed encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA in giovani donne. La rimozione precoce del tumore combinata con immunoterapia offre la migliore chance di recupero.
Informazioni sulla Fonte
Titolo Originale dell'Articolo: Caso 22-2025: Una Donna di 19 Anni con Attività Simil-Critica e Comportamenti Insoliti
Autori: Judith A. Restrepo, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Leah W. Morelli, M.D., Nagagopal Venna, M.D., Gulisa Turashvili, M.D., Ph.D.
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 31 Luglio 2025, Volume 393, Pagine 488-496
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412531
Questo articolo divulgativo è basato su ricerca peer-reviewed dai Case Records del Massachusetts General Hospital.