Comprendere la Chirurgia del Tumore al Seno: Una Guida Completa per la Paziente sulle Opzioni di Trattamento

Indice

• Principi Fondamentali: Principi Cardine della Chirurgia del Tumore al Seno
• Lumpectomia: Chirurgia Conservativa della Mammella
• Mastectomia: Rimozione Completa della Mammella
• Procedure Linfonodali: Biopsia del Linfonodo Sentinella e Linfadenectomia
• Preparazione Preoperatoria: Prepararsi all'Intervento
• Tecniche Chirurgiche: Cosa Succede Durante la Procedura
• Ricostruzione Mammaria: Ripristinare l'Aspetto Estetico
• Gestione della Mammella Controlaterale: Riduzione del Rischio Futuro
• Assistenza Postoperatoria: Recupero e Follow-up
• Complicanze Potenziali: Comprendere i Rischi
• Linee Guida Cliniche: Raccomandazioni Basate sull'Evidenza
• Informazioni sulla Fonte

Principi Fondamentali: Principi Cardine della Chirurgia del Tumore al Seno

La chirurgia è considerata il trattamento primario per il tumore al seno, con molti pazienti in stadio iniziale che guariscono con la sola chirurgia. Gli obiettivi principali della chirurgia del tumore al seno includono la rimozione completa del tumore primario con margini negativi (bordi privi di cellule tumorali attorno al tessuto asportato) per ridurre il rischio di recidiva locale, e la stadiazione patologica sia del tumore che dei linfonodi ascellari per fornire le necessarie informazioni prognostiche.

Sono disponibili diversi approcci chirurgici, e la scelta dipende da molteplici fattori tra cui dimensioni e sede del tumore, tipo di tumore e preferenze della paziente. Le due categorie principali sono la chirurgia conservativa della mammella (lumpectomia) e la mastectomia (rimozione completa della mammella). La ricerca ha dimostrato che per le pazienti idonee, entrambi gli approcci possono garantire esiti di sopravvivenza equivalenti se combinati con trattamenti aggiuntivi appropriati.

Lumpectomia: Chirurgia Conservativa della Mammella

La lumpectomia, detta anche mastectomia parziale o segmentaria, comporta la rimozione chirurgica completa del tumore primario con l'obiettivo di ottenere ampi margini negativi. I chirurghi mirano idealmente a un margine di tessuto sano di 1 centimetro attorno al tumore. Questo approccio è applicabile alla maggior parte delle pazienti con tumore al seno invasivo di stadio I e II.

Lo studio storico National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project's B-06 (NSABP-B06) ha stabilito che la chirurgia conservativa della mammella con radioterapia fornisce esiti equivalenti alla mastectomia radicale modificata. Questo studio prospettico ha seguito 2.163 pazienti con tumore al seno randomizzate in tre gruppi: mastectomia radicale modificata, lumpectomia con radioterapia sull'intera mammella, o lumpectomia senza radioterapia. Al follow-up di 20 anni, i ricercatori non hanno riscontrato differenze significative nella sopravvivenza globale, nella sopravvivenza libera da malattia o nella sopravvivenza libera da malattia a distanza tra i tre gruppi di trattamento.

Tuttavia, lo studio ha rivelato differenze importanti nei tassi di recidiva locale. Le pazienti che hanno ricevuto solo lumpectomia senza radioterapia hanno avuto un tasso di recidiva locale significativamente più alto del 39,2% rispetto al 14,3% di quelle che hanno ricevuto lumpectomia più radioterapia. Le pazienti sottoposte a mastectomia radicale modificata hanno avuto un rischio di recidiva della parete toracica del 10,2%.

Controindicazioni alla Lumpectomia

Non tutte le pazienti sono candidate alla lumpectomia. Le controindicazioni relative includono:

• Piccole dimensioni della mammella rispetto a quelle del tumore
• Dimensioni tumorali ampie (maggiori di 5 centimetri)
• Malattia del collagene vascolare

Le controindicazioni assolute includono:

• Malattia multifocale (tumore in più aree della mammella)
• Storia di precedente radioterapia nell'area di trattamento
• Incapacità di sottoporsi a radioterapia per malattia invasiva
• Primo o secondo trimestre di gravidanza
• Margini positivi persistenti dopo tentativi di conservazione

Fattori importanti che NON dovrebbero scoraggiare la considerazione della lumpectomia includono il coinvolgimento dei linfonodi ascellari e la sede del tumore. Le considerazioni estetiche, sebbene importanti, non dovrebbero mai prevalere sulla priorità clinica di ottenere margini chirurgici negativi.

Tecniche Chirurgiche e Tassi di Riesecuzione

Le lumpectomie possono essere eseguite con guida palpatoria o con varie tecniche di guida per immagini, inclusa la localizzazione con filo guida, la guida ecografica dell'ematoma o la localizzazione con seme radioattivo. Il tasso di riesecuzione dopo lumpectomia varia dal 20% al 60% nella letteratura pubblicata, il che significa che molte pazienti richiedono un intervento chirurgico aggiuntivo per ottenere margini liberi.

Secondo le linee guida del 2018 della American Society of Breast Surgeons, diverse strategie possono aiutare a ridurre i tati di reintervento:

• Imaging preoperatorio completo con appropriata selezione della modalità
• Biopsia mammaria minimamente invasiva per la diagnosi di tumore
• Pianificazione multidisciplinare prima delle procedure conservative della mammella
• Utilizzo di shaves della cavità per i margini (riduce il tasso di riesecuzione del 50%)
• Tecniche di valutazione intraoperatoria dei margini
• Conformità con le linee guida sui margini della Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology

Mastectomia: Rimozione Completa della Mammella

Una mastectomia totale comporta la rimozione completa di tutto il tessuto mammario che si estende superiormente alla clavicola, medialmente allo sterno, inferiormente al solco sottomammario e lateralmente alla linea ascellare anteriore, con resezione in blocco della fascia del grande pettorale. Il complesso areola-capezzolo viene rimosso insieme a un lembo cutaneo per ottenere una chiusura piatta della parete toracica.

Esistono diverse varianti di mastectomia:

• Mastectomia radicale modificata: Mastectomia totale con linfadenectomia ascellare
• Mastectomia radicale: Mastectomia totale più rimozione del grande pettorale e linfadenectomia ascellare
• Mastectomia radicale estesa: Mastectomia radicale con resezione dei linfonodi mammari interni
• Mastectomia totale con conservazione della cute (SSM): Preserva l'involucro cutaneo naturale
• Mastectomia totale con conservazione del capezzolo (NSM): Preserva il complesso areola-capezzolo

La SSM e la NSM sono interventi tecnicamente più impegnativi progettati per pazienti che scelgono la ricostruzione immediata. Questi approcci preservano l'involucro cutaneo della paziente e mantengono la posizione del solco sottomammario, tentando al contempo una rimozione tumorale completa equivalente alla mastectomia tradizionale.

Procedure Linfonodali: Biopsia del Linfonodo Sentinella e Linfadenectomia

L'American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha stabilito linee guida aggiornate per le procedure linfonodali nel tumore al seno in stadio iniziale:

• Le donne senza metastasi del linfonodo sentinella (LNS) non dovrebbero sottoporsi a linfadenectomia ascellare (LAD)
• Nella maggior parte dei casi, la LAD non dovrebbe essere eseguita su donne con 1-2 LNS metastatici che pianificano chirurgia conservativa della mammella con radioterapia sull'intera mammella
• La LAD dovrebbe essere offerta a donne con metastasi del LNS che si sottoporranno a mastectomia
• La biopsia del LNS può essere offerta a donne con tumore al seno operabile e tumori multicentrici, pazienti con carcinoma duttale in situ (DCIS) che si sottopongono a mastectomia, pazienti con precedenti interventi chirurgici al seno/ascella, e quelle trattate con terapia sistemica preoperatoria
• La biopsia del LNS non dovrebbe essere eseguita su donne con tumore al seno invasivo di grandi dimensioni (T3/T4) o localmente avanzato, tumore al seno infiammatorio, DCIS (quando è pianificata chirurgia conservativa della mammella), o pazienti in gravidanza

La biopsia del linfonodo sentinella è attualmente preferita per la stadiazione ascellare perché offre un'accuratezza equivalente alla LAD con minore morbilità. L'American College of Breast Surgeons afferma che la biopsia del LNS è adatta a quasi tutte le pazienti con tumori al seno invasivi T1-2 clinicamente negativi ai linfonodi.

La linfadenectomia ascellare (LAD) comporta la rimozione completa dei linfonodi di livello I e II, con rimozione dei linfonodi di livello III solo se sospetti. Questa procedura comporta una significativa morbilità chirurgica, tra cui:

• Linfedema (~25% delle pazienti)
• Disfunzione della spalla
• Infezione della ferita
• Sieroma (raccolta di liquido)
• Danno nervoso
• Intorpidimento
• Dolore cronico
• Rara lesione del plesso brachiale

Preparazione Preoperatoria: Prepararsi all'Intervento

La preparazione preoperatoria dovrebbe affrontare sia le considerazioni psicosociali che quelle chirurgiche. Le pazienti spesso hanno preoccupazioni inespresse riguardo al rischio di recidiva, alla necessità di trattamenti aggiuntivi, ai requisiti di sorveglianza, alla durata della riabilitazione e agli esiti estetici. La discussione dovrebbe includere le opzioni per la ricostruzione immediata versus differita.

Dal punto di vista chirurgico, i test preoperatori di routine dovrebbero basarsi sull'età della paziente, sui sintomi e sulle condizioni comorbid

Nonostante le leggi federali richiedano la copertura assicurativa per la ricostruzione, la maggior parte delle pazienti sottoposte a mastectomia non si sottopone alla ricostruzione a causa di pregiudizi dei fornitori, preferenze delle pazienti o mancanza di servizi specialistici disponibili. Le pazienti dovrebbero avere aspettative realistiche—sono spesso necessari interventi multipli per revisioni, procedure di simmetria e ricostruzione del capezzolo.

Le potenziali complicanze della ricostruzione includono:

• Impianto protesico infetto o rotto
• Contrattura capsulare (formazione di tessuto cicatriziale attorno all'impianto)
• Necrosi o perdita del lembo
• Necrosi adiposa
• Asimmetria
• Cicatrizzazione

Uno studio di analisi multivariata ha rilevato che la mastectomia con conservazione del capezzolo e il peso della resezione mammaria sono fattori di rischio significativi per la necrosi del lembo cutaneo, mentre il peso della resezione è associato alla necrosi del complesso areola-capezzolo.

Gestione della mammella controlaterale: riduzione del rischio futuro

Le pazienti con diagnosi di carcinoma mammario che non sono note portatrici di una mutazione deleteria di BRCA hanno un rischio annuo di circa lo 0,7% di sviluppare un tumore nella mammella controlaterale. Le portatrici note di mutazione BRCA affrontano un rischio annuo molto più elevato del 3% di carcinoma mammario controlaterale.

La decisione per la mastectomia profilattica controlaterale (MPC) è personale e influenzata da molteplici fattori tra cui stadio del tumore, desiderio di simmetria, comorbidità, fattori di rischio istologici, anamnesi familiare, difficoltà di sorveglianza e grado di avversione al rischio. Le pazienti con carcinomi mammari localmente avanzati dovrebbero discutere particolarmente queste opzioni con il proprio team di cura.

Assistenza postoperatoria: recupero e follow-up

L'assistenza postoperatoria immediata implica il monitoraggio della guarigione della ferita, la gestione di complicanze come sieroma, infezione, sanguinamento o danno nervoso, il follow-up dei risultati istologici e l'incoraggiamento alla mobilizzazione precoce con esercizi di mobilizzazione articolare.

Le raccomandazioni per il follow-up a lungo termine includono:

• Mammografia basale di entrambe le mammelle (o della mammella residua) a 6 mesi dall'intervento
• Valutazione clinica ogni 4 mesi durante i primi 2 anni
• Valutazione clinica ogni 6 mesi fino al quinto anno
• Valutazioni cliniche annuali successivamente per tutta la vita
• Mammografia e radiografia del torace annuali
• Nessun esame aggiuntivo a meno che non si sviluppino sintomi (dolore osseo, cefalea, reperti laboratoristici anomali)

Possibili complicanze: comprendere i rischi

Tutti gli interventi chirurgici comportano potenziali rischi. Dopo la mastectomia totale, le complicanze possono includere:

• Rischio di recidiva locale (5-10%)
• Infezione della ferita
• Sieroma (raccolta di liquido)
• Necrosi del lembo cutaneo di mastectomia
• Ematoma (raccolta di sangue)
• Dolore cronico
• Orecchie di cane incisionale (eccesso cutaneo alle estremità dell'incisione)
• Linfedema (gonfiore del braccio)
• Fibrosi (ispessimento tissutale)

La dissezione linfonodale ascellare comporta rischi particolarmente significativi tra cui un tasso di linfedema di circa il 25%, disfunzione della spalla, danno nervoso e dolore cronico.

Linee guida cliniche: raccomandazioni basate sull'evidenza

Le attuali linee guida cliniche enfatizzano approcci terapeutici personalizzati basati sulle caratteristiche tumorali, fattori paziente-specifici ed evidenze in evoluzione. I principi chiave includono:

• La terapia conservativa della mammella con radioterapia è oncologicamente equivalente alla mastectomia per le candidate appropriate
• La biopsia del linfonodo sentinella ha largamente sostituito la dissezione ascellare di routine per le pazienti linfonodo-negative
• Lo stato dei margini influisce criticamente sul rischio di recidiva locale, con 2mm o più generalmente considerati liberi
• La pianificazione assistenziale multidisciplinare migliora gli esiti e riduce i tassi di reintervento
• Le opzioni di ricostruzione dovrebbero essere discusse con tutte le pazienti sottoposte a mastectomia
• L'assistenza di follow-up dovrebbe essere lifelong con appropriata imaging di sorveglianza

Informazioni sulla fonte

Titolo originale dell'articolo: Trattamento chirurgico del carcinoma mammario
Autori: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Dettagli di pubblicazione: Aggiornato il 10 aprile 2020, Sezione Farmaci & Malattie > Chirurgia Plastica
Nota: Questo articolo per pazienti è basato su ricerche peer-reviewed e linee guida cliniche da fonti mediche autorevoli.