La cardiomiopatia ipertrofica (CIM) è la cardiopatia ereditaria più comune, con una prevalenza stimata di 1 caso ogni 500 persone a livello mondiale. Questa revisione completa evidenzia che, sebbene molti pazienti conducano una vita normale, la CIM può portare a complicanze gravi tra cui scompenso cardiaco, fibrillazione atriale e morte cardiaca improvvisa. Le moderne strategie terapeutiche, che includono test genetici, defibrillatori impiantabili e trattamenti chirurgici, hanno migliorato significativamente gli esiti per i pazienti con questa diagnosi complessa.
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Comprendere la Cardiomiopatia Ipertrofica: Una Guida Completa per il Paziente
Indice
- Che cos'è la Cardiomiopatia Ipertrofica?
- Quanto è Comune la CMI?
- Fattori Genetici ed Ereditarietà
- Come si Diagnostica la CMI
- Sintomi e Decorso Clinico
- Comprendere il Rischio di Morte Improvvisa
- Opzioni di Trattamento e Gestione
- Cosa Non Sappiamo Ancora
- Raccomandazioni per i Pazienti
- Informazioni sulla Fonte
Che cos'è la Cardiomiopatia Ipertrofica?
La cardiomiopatia ipertrofica (CMI) è la cardiopatia ereditaria più comune causata da una singola mutazione genetica. Questa condizione è estremamente variabile nella sua presentazione e progressione, spesso fraintesa dai medici e frequentemente sottostimata nella pratica clinica. La malattia fu descritta in modo esaustivo 55 anni fa da ricercatori dei National Institutes of Health, dove inizialmente venne chiamata stenosi subaortica ipertrofica idiopatica.
La nostra comprensione della CMI è migliorata drasticamente negli ultimi 15 anni, specialmente nelle aree della diagnosi, dei fattori genetici, del decorso clinico e del trattamento. Sono stati pubblicati oltre 18.000 studi di ricerca su questa condizione, e la CMI moderna appare molto diversa dalla malattia descritta in epoche precedenti. Oggi disponiamo di strumenti migliori per la diagnosi, trattamenti più efficaci e una migliore comprensione di come gestire questa condizione complessa.
Quanto è Comune la CMI?
La CMI viene diagnosticata quando gli esami di imaging mostrano un ventricolo sinistro ispessito e non dilatato, in assenza di altre cardiopatie, malattie sistemiche, metaboliche o sindromiche che causino l'ispessimento. Studi ecocardiografici dimostrano che la malattia colpisce circa 1 persona su 500 nella popolazione generale. Tuttavia, includendo sia le diagnosi cliniche che i test genetici sui familiari, la prevalenza aumenta a circa 1 persona su 200.
I ricercatori stimano che circa 750.000 persone negli Stati Uniti possano avere la CMI, ma solo circa 100.000 sono state effettivamente diagnosticate. Ciò significa che la stragrande maggioranza delle persone con questa condizione non riceve mai una diagnosi durante la propria vita. Questa sottostima colpisce in modo sproporzionato le donne e le minoranze svantaggiate, con evidenze che mostrano come i pazienti neri possano essere sottoriferiti per trattamenti specialistici della CMI.
La CMI è stata identificata in 122 paesi, rappresentanti circa il 90% della popolazione mondiale. È probabile che circa 20 milioni di persone ne siano affette globalmente, molte più di quanto si pensasse originariamente. Sebbene la malattia si manifesti in egual misura in entrambi i sessi e in tutti i gruppi etnici, la sua presentazione clinica e base genetica non variano significativamente in base alle caratteristiche demografiche.
Fattori Genetici ed Ereditarietà
La CMI è ereditata con modalità autosomica dominante, il che significa che se un genitore ha la mutazione genetica, ogni figlio ha il 50% di probabilità di ereditarla. La condizione è associata a mutazioni in 11 o più geni che codificano proteine del sistema contrattile cardiaco. I geni della catena pesante della beta-miosina e della proteina C legante la miosina sono quelli più comunemente coinvolti.
I test genetici hanno rivelato un'enorme varietà, con oltre 2.000 diverse mutazioni sarcomeriche identificate. Alcune mutazioni sono note come patogene, mentre per altre il potenziale patogeno è incerto. Molte mutazioni compaiono solo in singole famiglie. Queste conoscenze genetiche consentono ora la diagnosi di CMI attraverso test di laboratorio in pazienti che altrimenti non sarebbero a conoscenza del loro stato genetico.
Tuttavia, i test genetici hanno limitazioni. La relazione tra specifiche mutazioni genetiche e come la malattia si presenta (correlazioni genotipo-fenotipo) è stata incoerente. Varianti sarcomeriche singole o multiple non possono predire in modo affidabile la prognosi e non hanno un ruolo specifico nella valutazione del rischio. Importanti decisioni terapeutiche per i pazienti con CMI si basano esclusivamente su criteri clinici piuttosto che su risultati genetici.
I test genetici sono utilizzati principalmente per lo screening familiare, che aiuta a identificare i familiari che è improbabile abbiano ereditato la CMI, nonché i familiari affetti che non hanno ancora sviluppato ipertrofia ventricolare sinistra. Questi portatori di geni tipicamente non hanno eventi cardiaci o sintomi, e molti non svilupperanno mai la CMI ma possono comunque trasmettere la mutazione ai loro figli.
Attualmente, solo circa un terzo dei pazienti con CMI ha mutazioni patogene adatte per lo screening familiare. La CMI sporadica (non familiare) potrebbe essere più comune di quanto si pensasse in precedenza. I test genetici possono anche identificare condizioni metaboliche e da accumulo che mimano la CMI, come la malattia di Fabry e l'amiloidosi.
Come si Diagnostica la CMI
La caratterizzazione del fenotipo della CMI si basa su quasi 50 anni di imaging ecocardiografico. La risonanza magnetica ad alta risoluzione può fornire una valutazione più affidabile dell'ispessimento ventricolare sinistro in alcuni pazienti e una migliore stratificazione del rischio identificando la fibrosi miocardica.
Nella maggior parte dei casi diagnosticati clinicamente, lo spessore della parete ventricolare sinistra misura 15 mm o più, con uno spessore medio di 21 mm. Alcuni casi mostrano un ispessimento massivo di 30-50 mm. Spessori borderline (13-14 mm) spesso richiedono la differenziazione dall'ipertensione o dal cuore d'atleta. Qualsiasi spessore della parete ventricolare sinistra può essere compatibile con la CMI, comprese dimensioni normali nei portatori di geni.
Un maggiore spessore ventricolare sinistro è associato a un aumentato rischio di morte improvvisa ma non necessariamente a progressione verso l'insufficienza cardiaca. L'espressione della CMI include molti modelli di ispessimento che possono essere diffusi, segmentali, focali o non contigui, e possono persino coinvolgere l'estensione nel ventricolo destro.
Per lo screening familiare, l'approccio preferito è l'imaging diagnostico ogni 12-18 mesi dai 12 ai 21 anni, poiché l'ispessimento ventricolare sinistro si sviluppa comunemente durante l'adolescenza. Tuttavia, la possibilità di comparsa ritardata del fenotipo fino all'età adulta giustifica un monitoraggio imaging esteso a intervalli di 5 anni.
La valutazione ecocardiografica con tecniche avanzate ha fornito informazioni sulla disfunzione diastolica e la meccanica miocardica, sebbene queste non abbiano ancora influenzato sostanzialmente la prognosi o il trattamento della malattia.
Sintomi e Decorso Clinico
Il decorso clinico della CMI è notevolmente variabile. Molti pazienti rimangono privi di sintomi significativi ed eventi avversi, non richiedono interventi terapeutici maggiori e hanno aspettative di vita normali o prolungate. Questi pazienti sono sempre più identificati incidentalmente, di solito con lieve espressione della malattia.
Altri pazienti sperimentano progressione della malattia lungo specifici percorsi segnati da eventi clinici che alterano la storia naturale della malattia e richiedono trattamenti mirati. Circa il 70% dei pazienti presenta ostruzione meccanica all'efflusso ventricolare sinistro, con gradienti di 30 mm Hg o più a riposo o con provocazione fisiologica.
Questi gradienti subaortici sono tipicamente dinamici e possono cambiare con condizioni fisiologiche come disidratazione, consumo di alcol o cambiamenti di posizione corporea. Queste fluttuazioni spesso spiegano le variazioni giornaliere dei sintomi. L'ostruzione all'efflusso è solitamente prodotta dal movimento sistolico anteriore della valvola mitrale e dal contatto settale, che risulta anche in rigurgito mitralico.
Comprendere il Rischio di Morte Improvvisa
La CMI fu inizialmente descritta nel contesto della morte improvvisa, che rimane la complicanza più visibile che colpisce i pazienti con o senza ostruzione. Ciò è particolarmente evidenziato dalla copertura mediatica degli arresti cardiaci in atleti competitivi. Nei casi di morte improvvisa da tachiaritmie ventricolari, il substrato aritmogeno imprevedibile è definito da architettura miocardica disorganizzata e cicatrizzazione.
Diversi marcatori clinici sono stati assemblati in un algoritmo di stratificazione del rischio secondo le linee guida di trattamento:
- Storia familiare di morte improvvisa correlata a CMI (solitamente un parente di primo grado)
- Svenimento inspiegabile (sincope)
- Tachicardia ventricolare non sostenuta, multipla e ripetitiva
- Ipertrofia ventricolare sinistra massiva (≥30 mm)
- Aneurisma apicale del ventricolo sinistro
- Enhancement tardivo al gadolinio esteso alla risonanza magnetica (≥15% della massa ventricolare sinistra)
- Malattia in fase terminale (frazione di eiezione <50%)
Questa strategia è stata altamente efficace per identificare la maggior parte dei pazienti a aumentato rischio di morte improvvisa. Paradossalmente, i pazienti con CMI che sopravvivono fino ai settant'anni e oltre, anche quelli con marcatori di rischio, sono largamente protetti dalla morte improvvisa (tasso dello 0,2% all'anno, simile alla popolazione generale).
La CMI è la causa più importante di morte improvvisa sul campo sportivo negli Stati Uniti. Gli sport competitivi intensi rappresentano un marcatore di rischio primario che giustifica la squalifica dei giovani atleti studenteschi con CMI da tali attività. Tuttavia, l'esercizio ricreativo moderato è accettabile, poiché non ci sono evidenze che aumenti la suscettibilità ad aritmie pericolose.
I defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD) hanno rivoluzionato la prevenzione della morte improvvisa negli ultimi 15 anni. Questi dispositivi terminano efficacemente la tachicardia o fibrillazione ventricolare a un tasso medio del 4% all'anno per la prevenzione primaria e del 10% all'anno per la prevenzione secondaria dopo arresto cardiaco.
Opzioni di Trattamento e Gestione
Per il 90% dei pazienti con disabilità cronica da insufficienza cardiaca resistente ai farmaci, la causa primaria è l'ostruzione all'efflusso ventricolare sinistro. Ciò porta a pressioni ventricolari sinistre marcatamente elevate e rigurgito mitralico secondario. L'insufficienza cardiaca nei pazienti con CMI è spesso accompagnata da ipertensione polmonare e disfunzione diastolica.
Il tasso con cui i gradienti subaortici a riposo portano a insufficienza cardiaca progressiva è di circa il 5% all'anno, sebbene alcuni pazienti abbiano gradienti ampi con pochi o nessun sintomo per lunghi periodi, a volte fino all'età avanzata.
Gli approcci terapeutici includono:
- Terapia farmacologica come prima opzione, inclusi agenti bloccanti il nodo AV e disopiramide
- Miectomia settale chirurgica per pazienti eleggibili con ostruzione
- Ablazione settale alcolica come alternativa chirurgica selettiva
- Defibrillatori impiantabili per pazienti ad alto rischio
- Trapianto cardiaco per insufficienza cardiaca avanzata (necessario nel 2-3% dei casi)
- Farmaci antiaritmici e ablazione transcatetere per fibrillazione atriale
- Terapia anticoagulante per prevenire l'ictus in pazienti con fibrillazione atriale
Gli ICD transvenosi hanno largamente sostituito le strategie farmacologiche per la prevenzione della morte improvvisa e hanno cambiato il decorso clinico per molti pazienti adulti e pediatrici con CMI. La decisione di impiantare un defibrillatore richiede la considerazione dei tassi di complicanze del dispositivo (3-5% all'anno), più frequentemente shock inappropriati dovuti a tachicardia sopraventricolare e fratture degli elettrocateteri.
Cosa Non Sappiamo Ancora
Nonostante progressi significativi, permangono diverse importanti limitazioni nella nostra comprensione della cardiomiopatia ipertrofica (CIM). Il test genetico attualmente identifica mutazioni patogene solo in circa un terzo dei pazienti con CIM, il che significa che la maggior parte dei pazienti non presenta mutazioni identificabili adatte allo screening familiare. L'interpretazione delle varianti genetiche di significato incerto è diventata sempre più complessa con i progressi tecnologici.
La stratificazione del rischio, sebbene migliorata, non è perfetta. Una piccola minoranza di pazienti senza marcatori di rischio convenzionali può ancora sperimentare eventi aritmici fatali, evidenziando la necessità di metodi di valutazione del rischio ampliati. Il calcolatore europeo del rischio di morte improvvisa ha mostrato bassa sensibilità quando applicato a singoli pazienti, potenzialmente lasciando i pazienti ad alto rischio non protetti.
La relazione tra specifiche mutazioni genetiche e presentazione della malattia rimane incoerente, e non possiamo prevedere in modo affidabile la prognosi basandoci unicamente sul test genetico. Importanti decisioni terapeutiche devono ancora basarsi su criteri clinici piuttosto che su risultati genetici.
Raccomandazioni per i Pazienti
Se le è stata diagnosticata la CIM o ha una storia familiare di questa diagnosi, ecco alcune importanti raccomandazioni:
- Cercare assistenza in un centro specializzato per CIM con esperienza nella gestione di questa condizione complessa
- Sottoporsi a una valutazione completa del rischio inclusa ecocardiogramma, risonanza magnetica e monitoraggio Holter
- Discutere il test genetico con il suo cardiologo e consulente genetico
- Sottoporre a screening i familiari di primo grado con imaging clinico e possibilmente test genetico
- Evitare sport competitivi intensi se ha diagnosi di CIM con ipertrofia ventricolare sinistra
- Mantenere attività ricreative moderate come approvato dal suo cardiologo
- Segnalare qualsiasi nuovo sintomo come dolore toracico, mancanza di respiro, palpitazioni o svenimento
- Discutere l'impianto di ICD se ha fattori di rischio per morte improvvisa
- Considerare trattamenti specializzati come la miectomia chirurgica se ha sintomi ostruttivi
- Partecipare a controlli regolari per monitorare la sua condizione nel tempo
Informazioni sulla Fonte
Titolo Originale dell'Articolo: Decorso Clinico e Trattamento della Cardiomiopatia Ipertrofica
Autori: Barry J. Maron, M.D.
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68
DOI: 10.1056/NEJMra1710575
Questo articolo a misura di paziente si basa su ricerche revisionate da pari pubblicate su The New England Journal of Medicine.