Questa rassegna completa spiega che la miocardite—infiammazione del muscolo cardiaco—può variare da sintomi lievi che si risolvono spontaneamente a insufficienza cardiaca potenzialmente letale. La diagnosi è più spesso scatenata da comuni infezioni virali ma può anche derivare da farmaci, disturbi autoimmuni o malattie infiammatorie rare. I risultati chiave mostrano che sebbene la maggior parte dei pazienti guarisca completamente, alcuni sviluppano insufficienza cardiaca cronica, e specifiche caratteristiche cliniche aiutano a identificare quelli che necessitano di cure specializzate come biopsia cardiaca o terapia immunosoppressiva.

Comprendere la Miocardite: Cause, Sintomi e Opzioni di Trattamento

Indice

• Introduzione: Cos'è la Miocardite?
• Definizione e Diagnosi della Miocardite
• Sintomi e Presentazione Clinica
• Cause Comuni e Rare
• Patogenesi della Miocardite nell'Organismo
• Approcci Diagnostici e Test
• Prognosi ed Esiti Clinici
• Strategie di Trattamento e Gestione
• Limitazioni delle Conoscenze Attuali
• Raccomandazioni per il Paziente e Prossimi Passi
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Cos'è la Miocardite?

La miocardite è una condizione infiammatoria del muscolo cardiaco che può colpire pazienti di tutte le età. Questa rassegna medica completa spiega che la diagnosi si presenta con un ampio spettro di sintomi, che vanno da lievi difficoltà respiratorie o dolore toracico che si risolvono senza trattamento specifico a shock cardiogeno e morte. La complicanza a lungo termine più significativa è la cardiomiopatia dilatativa con insufficienza cardiaca cronica, in cui il cuore diventa ingrandito e indebolito.

La maggior parte dei casi di miocardite deriva da comuni infezioni virali, ma forme specifiche possono svilupparsi da altri patogeni, reazioni tossiche a farmaci, risposte di ipersensibilità o disturbi infiammatori rari come la miocardite a cellule giganti e la sarcoidosi cardiaca. La prognosi e l'approccio terapeutico variano significativamente a seconda della causa sottostante, e i clinici devono valutare attentamente i dati clinici ed emodinamici per determinare quando indirizzare i pazienti a test specializzati inclusa la biopsia endomiocardica.

Definizione e Diagnosi della Miocardite

I criteri patologici standard di Dallas per diagnosticare la miocardite richiedono la presenza di un infiltrato cellulare infiammatorio con o senza associata morte delle cellule del muscolo cardiaco (necrosi miocitaria) su sezioni di tessuto cardiaco colorate convenzionalmente. Tuttavia, questi criteri presentano diverse limitazioni tra cui variabilità nell'interpretazione tra i patologi, mancanza di valore prognostico e bassa sensibilità dovuta a errore di campionamento—poiché l'infiammazione potrebbe essere a chiazze e mancata in piccoli campioni bioptici.

Queste limitazioni hanno portato a classificazioni patologiche alternative che utilizzano colorazioni immunoperossidasiche specifiche per cellule per antigeni di superficie inclusi anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 e anti-antigene leucocitario umano. Queste tecniche di immunoistochimica forniscono una maggiore sensibilità e possono offrire migliori informazioni prognostiche rispetto ai metodi di colorazione convenzionali.

Ricerche emergenti suggeriscono che la risonanza magnetica cardiaca (RMC) non invasiva possa fornire un metodo diagnostico alternativo senza i rischi associati alla biopsia cardiaca. È stato dimostrato che le regioni di miocardite correlano strettamente con aree di segnale anomalo sulla RMC cardiaca. La mancanza di consenso sul valore di studi invasivi come la biopsia endomiocardica, combinata con la generalmente buona prognosi per pazienti con cardiomiopatia dilatativa acuta lieve da sospetta miocardite, ha portato a raccomandazioni che la biopsia dovrebbe essere considerata in base alla probabilità di trovare disturbi specificamente trattabili.

Criteri clinicopatologici possono aiutare a distinguere tra miocardite linfocitica fulminante e miocardite linfocitica acuta, fornendo informazioni prognosticamente utili oltre le classificazioni puramente patologiche. La miocardite linfocitica fulminante tipicamente ha un esordio distinto con sintomi virali entro 2 settimane prima dei sintomi cardiovascolari e compromissione emodinamica, ma generalmente ha una buona prognosi. Al contrario, la miocardite linfocitica acuta frequentemente manca di un esordio distinto e compromissione emodinamica ma più spesso risulta in morte o necessità di trapianto cardiaco.

Sintomi e Presentazione Clinica

La miocardite si presenta con sintomi altamente variabili, rendendo la diagnosi impegnativa. La miocardite acuta è frequentemente diagnosticata inizialmente come cardiomiopatia dilatativa non ischemica in pazienti con sintomi presenti da poche settimane a diversi mesi. Le manifestazioni vanno da malattia subclinica (senza sintomi evidenti) a morte improvvisa, con varie presentazioni inclusi:

• Nuove aritmie atriali o ventricolari (ritmi cardiaci anormali)
• Blocco cardiaco completo (fallimento della conduzione elettrica)
• Sindrome simil-infarto miocardico acuto con arterie coronarie normali

I sintomi cardiaci sono diversificati e possono includere affaticamento, ridotta tolleranza all'esercizio, palpitazioni, dolore precordiale e sincope (svenimento). Il dolore toracico nella miocardite acuta può derivare da pericardite associata (infiammazione del rivestimento esterno del cuore) o occasionalmente da spasmo dell'arteria coronarica.

Sebbene un prodromo virale con febbre, dolori muscolari e sintomi respiratori o gastrointestinali sia classicamente associato alla miocardite, i sintomi riportati variano significativamente. Nello Studio Europeo sull'Epidemiologia e il Trattamento della Malattia Cardiaca Infiammatoria, che ha screeningato 3.055 pazienti con sospetta miocardite acuta o cronica:

• 72% aveva dispnea (mancanza di respiro)
• 32% aveva dolore toracico
• 18% aveva aritmie

La maggior parte degli studi riporta una leggera preponderanza di miocardite nei pazienti maschi, possibilmente dovuta a un effetto protettivo delle variazioni ormonali naturali sulle risposte immunitarie nelle donne. I bambini spesso si presentano più severamente degli adulti, con presentazioni più fulminanti (improvvise e severe). A causa di questo ampio spettro, i clinici devono considerare la miocardite nella diagnosi differenziale di molte sindromi cardiache.

Cause Comuni e Rare

La miocardite virale e post-virale rimane una causa maggiore di cardiomiopatia dilatativa acuta e cronica. Studi sieroepidemiologici e molecolari hanno collegato il coxsackievirus B a focolai di miocardite dagli anni '50 agli anni '90. Lo spettro di virus rilevati in campioni di biopsia cardiaca è cambiato nel tempo—da coxsackievirus B ad adenovirus alla fine degli anni '90, e più recentemente a parvovirus B19 e altri virus secondo rapporti dagli Stati Uniti e Germania.

In Giappone e in studi sierologici negli Stati Uniti, il virus dell'epatite C è stato anche collegato a miocardite e cardiomiopatia dilatativa. Molti altri virus sono stati associati meno frequentemente con miocardite, incluso virus di Epstein-Barr, citomegalovirus e herpesvirus umano 6. Queste numerose osservazioni che collegano virus con miocardite hanno portato a trial di trattamento in corso di terapia antivirale in pazienti con cardiomiopatia associata a virus.

Oltre ai virus, dovrebbero essere considerate altre cause infettive:

• Malattia di Lyme causata da Borrelia burgdorferi può causare miocardite, particolarmente in pazienti con storia di viaggi in aree endemiche o punture di zecca, specialmente se hanno anomalie della conduzione atrioventricolare
• Infezione da Trypanosoma cruzi (malattia di Chagas) in zone rurali del Centro e Sud America può presentarsi come miocardite acuta o cardiomiopatia cronica, a volte con specifiche anomalie della conduzione elettrica
• Pazienti infetti da HIV mostrano miocardite come reperto cardiaco più comune all'autopsia, con prevalenza del 50% o più

Reazioni di ipersensibilità indotte da farmaci e sindromi ipereosinofiliche sistemiche possono causare miocardite specifica che spesso risponde alla sospensione dell'agente responsabile o al trattamento del disturbo sottostante. Numerosi farmaci sono stati implicati, inclusi alcuni anticonvulsivanti, antibiotici e antipsicotici.

La miocardite eosinofila è caratterizzata da un infiltrato prevalentemente eosinofilo nel muscolo cardiaco e può verificarsi con malattie sistemiche come sindrome ipereosinofila, sindrome di Churg-Strauss, cancro e infezioni parassitarie. Una forma rara ma aggressiva chiamata miocardite eosinofila necrotizzante acuta ha un esordio acuto e alto tasso di mortalità.

Due disturbi idiopatici meritano particolare attenzione:

• Miocardite a cellule giganti è un disturbo acuto con alto rischio di morte o necessità di trapianto cardiaco, associato a disturbi autoimmuni, timoma e ipersensibilità a farmaci
• Sarcoidosi cardiaca dovrebbe essere sospettata in pazienti con insufficienza cardiaca cronica, cardiomiopatia dilatativa e nuove aritmie ventricolari, o blocco cardiaco che non risponde alle cure standard

Patogenesi della Miocardite nell'Organismo

La maggior parte delle informazioni sulla patogenesi molecolare della miocardite virale e autoimmune proviene da modelli animali piuttosto che da studi umani. In questi modelli, i virus entrano nelle cellule del muscolo cardiaco o macrofagi attraverso recettori e corecettori specifici. Per esempio, il recettore umano del coxsackie-adenovirus serve come punto di ingresso per coxsackievirus B e adenovirus 2 e 5.

La risposta immunitaria innata è essenziale per la difesa precoce dell'ospite durante l'infezione. Virus e certe proteine dell'ospite possono scatenare questa risposta attraverso meccanismi che coinvolgono recettori toll-like e recettori di riconoscimento di pattern in pazienti con danno tissutale. Lo sviluppo di miocardite richiede MyD88, una proteina chiave nella segnalazione del recettore toll-like delle cellule dendritiche.

L'infezione da coxsackievirus B regola positivamente il recettore toll-like 4 sui macrofagi, stimola la maturazione delle cellule presentanti l'antigene, porta al rilascio di citochine proinfiammatorie e diminuisce la funzione delle cellule T regolatorie. La produzione di livelli aumentati di citochine delle cellule T helper di tipo 1 (Th1) e tipo 2 (Th2) che si verifica 6-12 ore in una risposta immunitaria innata è associata allo sviluppo di cardiomiopatia.

I linfociti T CD4+ sono mediatori chiave del danno cardiaco nella miocardite autoimmune sperimentale. Sia le cellule T CD4+ che CD8+ sono importanti nei modelli di miocardite da coxsackievirus B. Le cellule T circolanti che hanno bassa avidità per autoantigeni sono normalmente innocue ma possono causare malattia cardiaca immuno-mediata se stimolate con grandi quantità di autoantigeni.

Autoanticorpi verso vari antigeni cardiaci sono comuni in miocardite linfocitica sospetta o confermata e cardiomiopatia dilatativa. La proteina M streptococcica e il coxsackievirus B condividono epitopi con la miosina cardiaca, e anticorpi cross-reattivi possono risultare da questo mimetismo antigenico. Dopo la clearance virale, la miosina cardiaca può fornire una fonte continua di antigene nella miocardite cronica, stimolando infiammazione persistente attraverso meccanismi autoimmuni.

Approcci Diagnostici e Test

I biomarcatori di danno cardiaco sono elevati in una minoranza di pazienti con miocardite acuta ma possono aiutare a confermare la diagnosi. La troponina I ha alta specificità (89%) ma limitata sensibilità (34%) nel diagnosticare miocardite. Dati clinici e sperimentali suggeriscono che livelli aumentati di troponina I cardiaca sono più comuni di livelli aumentati di creatin chinasi MB nella miocardite acuta.

Alcuni biomarcatori sierologici e di imaging sono stati associati a esiti clinici sfavorevoli. Ad esempio, livelli sierici relativamente elevati di ligando Fas e interleuchina-10 possono predire un aumentato rischio di morte, sebbene questi test non siano ampiamente disponibili per l'uso clinico.

Nella miocardite acuta, l'elettrocardiogramma può mostrare tachicardia sinusiale con alterazioni aspecifiche del tratto ST e dell'onda T. Occasionalmente, le modifiche assomigliano a quelle di un infarto miocardico acuto e possono includere sopraslivellamento del tratto ST, sottoslivellamento del tratto ST e onde Q patologiche. La pericardite non è rara in associazione con la miocardite.

L'ecocardiografia tipicamente mostra una compromissione della funzione cardiaca, spesso con dilatazione del ventricolo sinistro. Alterazioni della cinetica parietale regionale o difetti di perfusione non corrispondenti alle distribuzioni coronariche possono anche essere osservati in disturbi non infettivi come la sarcoidosi cardiaca e la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro.

Prognosi ed Esiti Clinici

La vera incidenza della miocardite nella comunità rimane sconosciuta perché la biopsia endomiocardica è utilizzata raramente a causa dei rischi percepiti e della mancanza di uno standard istologico sensibile ampiamente accettato. Tuttavia, i genomi virali sono più comuni nel tessuto cardiaco di pazienti con cardiomiopatia dilatativa cronica rispetto a quelli con cardiomiopatia valvolare o ischemica, supportando il concetto che la miocardite virale porti a un carico di malattia sostanziale nella comunità.

La miocardite è una causa importante di morte improvvisa e di cardiomiopatia infantile. Uno studio recente a lungo termine sulla miocardite pediatrica ha dimostrato che il carico maggiore potrebbe non essere evidente per 6-12 anni dopo la diagnosi, quando i bambini muoiono o richiedono trapianto cardiaco per cardiomiopatia dilatativa cronica.

La prognosi varia significativamente in base al tipo di miocardite:

• La miocardite linfocitica fulminante ha un esordio distinto con prodromo virale entro 2 settimane prima dei sintomi e compromissione emodinamica, ma generalmente una buona prognosi
• La miocardite linfocitica acuta spesso manca di un esordio distinto e di compromissione emodinamica, ma più frequentemente risulta in morte o necessità di trapianto cardiaco
• La miocardite a cellule giganti comporta una prognosi sfavorevole con alta probabilità di morte o necessità di trapianto cardiaco
• La maggior parte dei pazienti con lieve cardiomiopatia dilatativa acuta da sospetta miocardite ha una malattia relativamente lieve che si risolve con poche sequele a breve termine

Alcuni indizi clinici aiutano a identificare i pazienti a più alto rischio di esiti sfavorevoli, inclusi rash, febbre, eosinofilia periferica o relazione temporale con farmaci iniziati di recente.

Strategie di Trattamento e Gestione

Il trattamento della miocardite varia in base alla causa e alla gravità. Le cure di supporto generali costituiscono la base della gestione, inclusi:

• Gestione dei sintomi dello scompenso cardiaco con farmaci standard
• Monitoraggio e trattamento delle aritmie
• Nei casi gravi, agenti inotropi endovenosi o supporto circolatorio meccanico

Per tipi specifici di miocardite, gli approcci mirati includono:

• Miocardite da ipersensibilità: Identificazione e sospensione del farmaco responsabile, con possibile uso di corticosteroidi
• Miocardite a cellule giganti: Terapia immunosoppressiva, sebbene la prognosi rimanga sfavorevole con alta probabilità di necessità di trapianto cardiaco
• Sarcoidosi cardiaca: Corticosteroidi per casi confermati da biopsia
• Miocardite di Lyme: Appropriata terapia antibiotica

Studi clinici in corso stanno investigando la terapia antivirale per la cardiomiopatia associata a virus e l'immunosoppressione per le forme infiammatorie. Il ruolo prominente dei linfociti T nei modelli sperimentali supporta la razionale per la terapia anti-cellule T nella cardiomiopatia umana grave con marcate caratteristiche autoimmuni.

Per i bambini con miocardite, può essere considerato l'uso possibile di corticosteroidi o immunoglobuline endovenose (IVIG), sebbene le evidenze rimangano limitate.

Limitazioni delle Conoscenze Attuali

Diverse importanti limitazioni influenzano la nostra comprensione e gestione della miocardite. In primo luogo, i criteri patologici di Dallas hanno una variabilità significativa nell'interpretazione tra i patologi e un valore prognostico limitato. La bassa sensibilità dovuta all'errore di campionamento significa che alcuni casi possono essere completamente persi.

I dati prognostici sul trapianto cardiaco e sulla sopravvivenza sono limitati a relativamente pochi pazienti poiché sia la miocardite linfocitica fulminante che acuta sono condizioni rare. La maggior parte delle informazioni sulla patogenesi molecolare proviene da modelli murini e sistemi cellulari isolati piuttosto che da studi su tessuto umano, limitando l'applicazione diretta alla cura del paziente.

La vera incidenza della miocardite nella comunità rimane sconosciuta perché la biopsia endomiocardica viene eseguita raramente. I dati sieroepidemiologici sono difficili da interpretare a causa dell'effetto eterotopico degli enterovirus, che possono causare una risposta anticorpale anamnestica ad altri ceppi di coxsackievirus B.

Inoltre, rimane poco chiaro perché la grande maggioranza delle infezioni con virus "cardiotropi"—inclusi enterovirus, adenovirus e parvovirus B19—non causino cardiomiopatia, suggerendo importanti determinanti genetici e ambientali della virulenza che non sono ancora completamente compresi.

Raccomandazioni per il Paziente e Prossimi Passi

Se sospetti di avere una miocardite o sei stato diagnosticato con questa condizione, ecco alcuni passi importanti da considerare:

1. Cerca immediata attenzione medica se avverti dolore toracico, significativa mancanza di respiro, palpitazioni o svenimento—specialmente se questi sintomi seguono una malattia virale
2. Fornisci una storia farmacologica completa ai tuoi operatori sanitari, poiché alcuni farmaci possono causare miocardite da ipersensibilità
3. Condividi qualsiasi storia di punture di zecca, viaggi in aree endemiche per Lyme o potenziale esposizione ad altre cause infettive
4. Segui regolarmente con specialisti cardiovascolari, poiché la miocardite può avere conseguenze a lungo termine anche dopo il recupero iniziale
5. Segnala prontamente qualsiasi nuovo sintomo, inclusi affaticamento, ridotta tolleranza all'esercizio o anomalie del ritmo cardiaco
6. Discuti con il tuo medico se il rinvio a uno specialista per test avanzati come risonanza magnetica cardiaca o biopsia endomiocardica potrebbe essere appropriato per la tua situazione

Per i pazienti diagnosticati con miocardite, l'aderenza ai trattamenti prescritti e alle restrizioni di attività è cruciale. La maggior parte dei pazienti con casi lievi guarisce completamente, ma alcuni possono sviluppare scompenso cardiaco cronico che richiede gestione continua. La partecipazione a studi clinici può essere un'opzione per quelli con forme gravi o resistenti al trattamento della malattia.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Myocarditis
Autore: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine
Data: 9 aprile 2009
Volume e Numero: 360;15
Pagine: 1526-1538

Questo articolo a misura di paziente si basa su ricerche revisionate tra pari da una revisione medica completa pubblicata in una delle principali riviste mediche mondiali. Il lavoro originale è stato redatto da un esperto della Divisione di Malattie Cardiovascolari della Mayo Clinic, Rochester, MN.