Comprensione della Terapia Neoadiuvante per il Tumore della Mammella: Una Guida Completa per la Paziente

Indice

• Sintesi e Raccomandazioni
• Introduzione alla Terapia Neoadiuvante
• Obiettivi del Trattamento
• Comprensione della Terminologia Medica
• Criteri di Selezione delle Pazienti
• Processo di Valutazione Preliminare
• Opzioni di Trattamento Neoadiuvante
• Valutazione e Gestione Post-Trattamento
• Gestione dell'Ascella (Area Ascellare)
• Considerazioni Speciali
• Implicazioni Cliniche per le Pazienti
• Limitazioni dello Studio
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione alla Terapia Neadiuvante

La terapia neoadiuvante si riferisce al trattamento sistemico del tumore della mammella somministrato prima della terapia chirurgica definitiva. Tipicamente, questo trattamento coinvolge la chemioterapia, sebbene vi sia un crescente interesse nell'utilizzo della terapia endocrina neoadiuvante per determinati gruppi di pazienti. Questo approccio si è evoluto dall'essere utilizzato principalmente per tumori localmente avanzati all'essere considerato per molte pazienti con tumori della mammella operabili.

Lo scopo fondamentale di questa sequenza terapeutica è affrontare il tumore sistematicamente prima dell'intervento chirurgico locale. Questa sequenza consente ai medici di valutare come il tumore risponde al trattamento, fornendo informazioni preziose per pianificare le terapie successive. L'approccio terapeutico qui discusso segue il sistema di stadiazione anatomica dell'ottava edizione del Manuale di Stadiazione dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Obiettivi del Trattamento

Mentre tutta la terapia sistemica per il tumore della mammella invasivo non metastatico mira a ridurre il rischio di recidiva a distanza, somministrarla prima dell'intervento chirurgico serve a diversi scopi specifici. Gli obiettivi primari includono la riduzione dello stadio del tumore (rendendolo più piccolo) e fornire informazioni cruciali sulla risposta al trattamento che guidano le decisioni future.

La riduzione dello stadio dei tumori può consentire un intervento chirurgico mammario e ascellare meno esteso. Ciò può significare evitare la mastectomia a favore della chirurgia conservativa della mammella, migliorando i risultati estetici e riducendo le complicanze postoperatorie come il linfedema. La ricerca mostra che la chemioterapia neoadiuvante aumenta i tassi di terapia conservativa della mammella dal 49% al 65% rispetto agli approcci adiuvanti.

La terapia neoadiuvante consente inoltre ai medici di valutare l'efficacia del trattamento sistemico. La presenza e l'estensione del tumore invasivo residuo dopo il trattamento predice fortemente il rischio di recidiva, in particolare per il tumore della mammella triplo negativo (TNBC) e il tumore della mammella positivo per il recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2). Inoltre, questo approccio fornisce ai ricercatori opportunità di ottenere campioni tumorali e campioni di sangue che possono aiutare a identificare biomarcatori di risposta o resistenza al trattamento.

Nonostante le prime speranze che la terapia neoadiuvante potesse migliorare la sopravvivenza globale iniziando il trattamento sistemico prima, studi randomizzati mostrano tassi di mortalità equivalenti indipendentemente dal fatto che una terapia simile venga somministrata prima o dopo l'intervento chirurgico. Un'ampia analisi di 4.756 donne in 10 studi condotti tra il 1983 e il 2002 ha rilevato tassi identici di recidiva a distanza a 15 anni (38% in entrambi i gruppi) e tassi di mortalità per tumore della mammella (34% in entrambi i gruppi).

Comprensione della Terminologia Medica

Questa discussione utilizza sia la stadiazione clinica che patologica nelle decisioni di gestione. La terminologia chiave include:

• Stadiazione patologica dopo terapia neoadiuvante utilizza la designazione "y" (ycTN per lo stadio clinico, ypTN o ypTNM per lo stadio patologico)
• Risposta patologica completa (pCR) richiede l'assenza di malattia invasiva residua sia nella mammella che nei linfonodi ascellari campionati (ypT0/is ypN0)
• Il carcinoma in situ residuo non influisce sul rischio di recidiva a distanza nelle pazienti senza cancro invasivo residuo

Criteri di Selezione delle Pazienti

Le discussioni tra chirurghi e oncologi medici sono cruciali per determinare quali pazienti potrebbero beneficiare della terapia neoadiuvante. I potenziali candidati includono:

• Pazienti con tumore della mammella localmente avanzato (malattia di stadio III, lesioni T3 o T4) - Questi tumori spesso non sono suscettibili di resezione iniziale, e il loro alto rischio di recidiva a distanza giustifica il trattamento sistemico
• Pazienti selezionate con tumore della mammella in stadio precoce (stadio I o II) - Appropriato quando la chirurgia conservativa della mammella non è possibile a causa di un alto rapporto tumore-mammella o risultati estetici subottimali dovuti alla localizzazione del tumore
• Pazienti con tumori triplo negativi o HER2-positivi - Anche tumori più piccoli (T1c) possono beneficiarne, specialmente se l'identificazione della malattia residua potrebbe guidare trattamenti aggiuntivi
• Pazienti con malattia clinicamente linfonodale positiva limitata (cN1) - La terapia neoadiuvante può ridurre lo stadio dei linfonodi ascellari, potenzialmente evitando un'ampia dissezione linfonodale
• Pazienti con controindicazioni temporanee alla chirurgia - Come donne diagnosticate durante la gravidanza o quelle che richiedono anticoagulazione a breve termine

Il ruolo della terapia neoadiuvante nei tumori positivi per i recettori ormonali e HER2-negativi è meno chiaro. Sebbene la chemioterapia raramente produca una risposta patologica completa in questi casi (tipicamente meno del 10-15%), spesso induce una riduzione sufficiente del tumore per consentire la conservazione della mammella invece della mastectomia.

Processo di Valutazione Preliminare

Prima di iniziare la terapia neoadiuvante, i medici conducono valutazioni complete per confermare la patologia e documentare l'estensione della malattia:

Valutazione del tumore richiede conferma istopatologica e valutazione dello stato recettoriale (recettore degli estrogeni, recettore del progesterone e HER2). Una clip radiopaca dovrebbe essere posizionata nel tumore durante la biopsia diagnostica per marcare il sito per la futura guida chirurgica e la valutazione patologica.

Studi di imaging documentano l'estensione della malattia prima del trattamento. L'ecografia tipicamente basta per la documentazione delle dimensioni del tumore, ma la risonanza magnetica mammaria può aiutare a valutare la malattia multifocale/multicentrica, specialmente in pazienti con tessuto mammario denso. TAC, scintigrafia ossea o PET/TAC di routine sono tipicamente omesse per la malattia di stadio clinico I/II ma ordinate per la malattia di stadio III o tumori della mammella infiammatori.

Valutazione linfonodale coinvolge esami fisici ascellari in tutte le pazienti di nuova diagnosi. Per linfonodi palpabili, l'aspirazione con ago sottile (FNA) o la biopsia con ago spesso (CNB) guidata da ecografia conferma il coinvolgimento patologico. Per linfonodi non palpabili, l'ecografia ascellare è di routine. I linfonodi sospetti all'ecografia subiscono FNA o CNB, con tassi di falsi negativi del 20-25% per FNA e leggermente inferiori per CNB.

Per linfonodi coinvolti confermati da biopsia, i medici preferiscono posizionare una clip radiopaca o un marker per consentire l'identificazione dopo la terapia neoadiuvante. La rimozione dei linfonodi marcati durante la biopsia del linfonodo sentinella post-trattamento riduce i tassi di falsi negativi dal 10,1% all'1,4% secondo studi prospettici.

Opzioni di Trattamento Neoadiuvante

La chemioterapia rimane l'approccio neoadiuvante standard per la maggior parte delle pazienti, incluse quelle con malattia positiva per i recettori ormonali localmente avanzata. Tuttavia, la terapia endocrina può essere appropriata per determinate pazienti positive per i recettori ormonali.

La selezione del trattamento dipende dal sottotipo di cancro:

• Tumori HER2-negativi ricevono regimi di chemioterapia neoadiuvante personalizzati alle circostanze individuali
• Tumori HER2-positivi ricevono agenti mirati HER2 concomitanti con tutta o parte della loro chemioterapia

La scelta tra chemioterapia e terapia endocrina neoadiuvante per pazienti positive per i recettori ormonali dipende da molteplici fattori inclusi età della paziente, comorbidità, stadio clinico, grado del tumore, intensità dell'espressione del recettore ormonale e indici di proliferazione come Ki-67 o risultati di test di espressione genica.

Valutazione e Gestione Post-Trattamento

La chirurgia definitiva dovrebbe procedere non appena le pazienti si riprendono dalle tossicità del trattamento, tipicamente entro 3-6 settimane dopo il completamento della terapia neoadiuvante. La valutazione post-trattamento include esame fisico e studi di imaging utilizzando la modalità che ha meglio dimostrato l'estensione iniziale della malattia.

La correlazione tra misurazioni del tumore mediante esame fisico, imaging (mammografia, ecografia o risonanza magnetica) e analisi patologica finale è modesta a causa di modelli variabili di risposta del tumore. Questi vanno dalla riduzione simmetrica attorno a un nucleo centrale all'apparente risoluzione completa nonostante persistenti focolai microscopici di cancro.

L'imaging mammario ripetuto potrebbe non essere necessario per pazienti con chiare controindicazioni alla terapia conservativa della mammella o quelle che scelgono la mastectomia indipendentemente dall'idoneità. Le scansioni PET non sono sufficientemente sensibili per la valutazione di routine della malattia residua dopo terapia neoadiuvante.

Gestione dell'Ascella (Area Ascellare)

La gestione ascellare post-terapia neoadiuvante dipende dallo stato linfonodale pre-trattamento, risultati della biopsia e stato clinico linfonodale post-trattamento:

Ascella clinicamente negativa prima del trattamento: Pazienti senza evidenza di coinvolgimento linfonodale prima o durante la terapia neoadiuvante dovrebbero sottoporsi a biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) post-trattamento. Una meta-analisi di 16 studi (1.456 donne) ha mostrato un tasso di identificazione del linfonodo sentinella del 96% e un tasso di falsi negativi del 6% in questa popolazione.

La SLNB tipicamente avviene contemporaneamente alla chirurgia mammaria. Le pazienti dovrebbero sapere che la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) potrebbe essere eseguita durante la stessa operazione se l'analisi intraoperatoria mostra malattia persistente nei linfonodi campionati.

• Se la SLNB post-trattamento è negativa (ypN0), non è necessario ulteriore trattamento ascellare
• Se la SLNB post-trattamento è positiva (ypN+), la dissezione dei linfonodi ascellari è tipicamente raccomandata

Considerazioni Speciali

Pazienti con SLNB prima del trattamento: Sebbene generalmente sconsigliata, se la biopsia del linfonodo sentinella è stata eseguita prima della terapia neoadiuvante, i risultati influenzano la gestione post-trattamento. La resezione di SLN positivi prima della terapia significa che la risposta ascellare non può essere completamente valutata poiché il linfonodo è stato rimosso.

Scarsa risposta o progressione: Pazienti che mostrano scarsa risposta o progressione della malattia durante la terapia neoadiuvante richiedono piani di gestione individualizzati, potenzialmente includendo il cambio di regimi chemioterapici o procedendo direttamente alla chirurgia.

Considerazioni sulla pandemia di COVID-19: I protocolli di trattamento possono essere adattati durante condizioni pandemiche per bilanciare le necessità del trattamento del cancro con la mitigazione del rischio di infezione.

Implicazioni Cliniche per le Pazienti

La terapia neoadiuvante offre diversi potenziali benefici per le pazienti con tumore della mammella:

1. Aumento dei tassi di conservazione mammaria: La ricerca dimostra che la chemioterapia neoadiuvante incrementa la terapia conservativa della mammella dal 49% al 65% rispetto agli approcci adiuvanti
2. Riduzione delle complicanze della chirurgia ascellare: La conversione di pazienti clinicamente linfonodo-positivi in status patologicamente linfonodo-negativi può consentire la biopsia del linfonodo sentinella invece della dissezione ascellare completa, riducendo il rischio di linfedema
3. Guida al trattamento personalizzato: La risposta alla terapia neoadiuvante fornisce informazioni prognostiche preziose che aiutano a modulare i trattamenti successivi
4. Trattamento sistemico più precoce: Gestione anticipata delle potenziali micrometastasi

Tuttavia, i pazienti devono comprendere che la terapia neoadiuvante è associata a un lieve aumento del rischio di recidiva locale (tasso di recidiva locale a 15 anni del 21,4% contro il 15,9% con la terapia adiuvante), attribuito principalmente all'aumentato utilizzo della chirurgia conservativa della mammella.

Limitazioni dello studio

Diverse limitazioni devono essere considerate nell'interpretazione dei dati sulla terapia neoadiuvante:

• La maggior parte degli studi citati ha utilizzato edizioni precedenti dei sistemi di stadiazione per definire le popolazioni di pazienti
• La meta-analisi dei dati individuali dei pazienti includeva trial iniziati tra il 1983 e il 2002, prima di molti progressi terapeutici attuali
• I tassi di falsi negativi per i metodi di valutazione dei linfonodi ascellari variano dal 20-25% per l'agoaspirato (FNA) e sono leggermente inferiori per la biopsia con ago spesso (CNB)
• La correlazione tra misurazioni radiologiche e reperti anatomopatologici è modesta a causa dei variabili pattern di risposta tumorale
• Ulteriori trial randomizzati che confrontino l'impatto sulla sopravvivenza globale della terapia neoadiuvante versus adiuvante potrebbero non essere fattibili

Informazioni sulla fonte

Titolo originale dell'articolo: Principi generali della gestione neoadiuvante del carcinoma mammario
Autori: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Editor della sezione: Harold J Burstein, MD, PhD
Editor associati: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Revisione della letteratura aggiornata a: Febbraio 2021
Argomento ultimo aggiornamento: 10 febbraio 2021

Questo articolo per pazienti è basato su ricerche revisionate tra pari di UpToDate, una risorsa di supporto alle decisioni cliniche basata sull'evidenza. Il contenuto non intende sostituire il parere medico, la diagnosi o il trattamento. Consultare sempre il proprio medico per qualsiasi domanda o condizione medica.