La malattia del fegato grasso non alcolica (NAFLD, dall'inglese Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) colpisce circa il 25% degli adulti europei ed è associata a obesità e diabete di tipo 2. I dati principali mostrano che, sebbene la steatosi semplice (accumulo di grasso) sia comune, il 10-25% dei pazienti progredisce verso una pericolosa infiammazione epatica (NASH, steatoepatite non alcolica), e il 20% di questi sviluppa fibrosi o cirrosi potenzialmente letali. La diagnosi si basa su esami del sangue, tecniche di imaging come l'ecografia (accurata all'85% per il grasso da moderato a severo) e strumenti avanzati come il FibroScan, sebbene la biopsia epatica rimanga il gold standard nonostante i rischi. Fondamentalmente, una perdita di peso del 7% attraverso modifiche dello stile di vita migliora significativamente la salute del fegato.

Comprendere la Malattia del Fegato Grasso Non Alcolica: Diagnosi, Rischi e Trattamento

Indice

• Cos'è la NAFLD e Perché è Importante
• Quanto è Comune la NAFLD?
• Gli Stadi della NAFLD: Dal Grasso all'Insufficienza Epatica
• Diagnosi della NAFLD: Sintomi ed Esami del Sangue
• Esami di Imaging per la Rilevazione del Grasso Epatico
• Identificare l'Infiammazione Pericolosa (NASH)
• Rilevare la Cicatrizzazione Epatica (Fibrosi e Cirrosi)
• Quando è Necessaria la Biopsia Epatica
• Trattamento: Modifiche dello Stile di Vita come Prima Difesa
• Cosa Significa per i Pazienti
• Limitazioni delle Conoscenze Attuali
• Azioni Raccomandate per i Pazienti
• Informazioni sulla Fonte

Cos'è la NAFLD e Perché è Importante

La malattia del fegato grasso non alcolica (NAFLD) è la condizione epatica cronica più comune nei paesi occidentali. Inizia quando il grasso si accumula nelle cellule del fegato, interessando oltre il 5% del peso dell'organo. A differenza della malattia epatica correlata all'alcol, la NAFLD si verifica senza un consumo significativo di alcol. Questa condizione è strettamente legata alle epidemie globali di obesità e diabete di tipo 2, e si prevede diventi la principale causa di trapianto di fegato a livello mondiale.

La malattia progredisce attraverso stadi distinti: accumulo iniziale di grasso (steatosi), poi infiammazione (steatoepatite non alcolica o NASH), seguita da cicatrizzazione (fibrosi), e infine danno permanente (cirrosi) o cancro al fegato. Fondamentalmente, la NAFLD aumenta indipendentemente i rischi per le malattie cardiovascolari—la principale causa di morte in questo gruppo di pazienti—rendendo vitale la diagnosi precoce e il trattamento.

Quanto è Comune la NAFLD?

La NAFLD colpisce approssimativamente il 25% degli adulti europei. La sua prevalenza aumenta drammaticamente nei gruppi ad alto rischio:

• 63% delle persone con obesità
• 50% con diabete di tipo 2
• 50% con ipertensione o colesterolo alto

Anche i fattori genetici svolgono un ruolo. Circa il 20% delle persone porta una variante genica (PNPLA3 I148M) che raddoppia l'accumulo di grasso epatico alterando gli enzimi che processano i grassi. Avere multipli fattori di rischio metabolici—specialmente obesità, diabete e ipertensione—aumenta significativamente la probabilità di una progressione severa della NAFLD.

Gli Stadi della NAFLD: Dal Grasso all'Insufficienza Epatica

La NAFLD si sviluppa in stadi prevedibili con caratteristiche distinte:

1. Steatosi: Accumulo di grasso innocuo (>5% delle cellule epatiche interessate).
2. NASH: Infiammazione e danno cellulare (si sviluppa nel 10-25% dei casi di steatosi).
3. Fibrosi: Formazione di tessuto cicatriziale (si verifica nel 20% dei pazienti con NASH).
4. Cirrosi: Cicatrizzazione severa che porta all'insufficienza epatica (interessa una piccola percentuale).

Ogni stadio aumenta i rischi: la NASH fa gonfiare e morire le cellule epatiche, mentre la fibrosi crea tessuto cicatriziale rigido che può bloccare il flusso sanguigno. Nella cirrosi, il fegato si restringe e diventa irregolare, aumentando drammaticamente i rischi di cancro al fegato e morte.

Diagnosi della NAFLD: Sintomi ed Esami del Sangue

La NAFLD è spesso "silente" senza sintomi. La diagnosi richiede di confermare il grasso epatico escludendo altre cause come consumo elevato di alcol o epatite. Gli approcci chiave includono:

• Esami del sangue: L'80% dei pazienti ha livelli normali di enzimi epatici perché le soglie standard dell'ALT (alanina transaminasi) sono troppo alte. I limiti superiori rivisti dovrebbero essere 30 UI/L per gli uomini e 19 UI/L per le donne.
• Screening per la sindrome metabolica: I medici controllano obesità, diabete, ipertensione e colesterolo anomalo.
• Sistemi di punteggio:
  • Indice del Fegato Grasso (utilizza BMI, circonferenza vita e trigliceridi nel sangue)
  • Punteggio del Grasso Epatico nella NAFLD (utilizza marcatori della sindrome metabolica e livelli di insulina)—punteggi >0,640 indicano steatosi con sensibilità dell'84%

Tutti i pazienti necessitano di uno screening epatico completo per escludere altre condizioni, inclusi test per epatite, disturbi autoimmuni e sovraccarico di ferro.

Esami di Imaging per la Rilevazione del Grasso Epatico

L'imaging conferma l'accumulo di grasso in modo non invasivo. Le opzioni variano in accuratezza e accessibilità:

• Ecografia: Test di prima linea con sensibilità dell'85% per grasso da moderato a severo (>30% di grasso epatico). Limitazioni: Non rileva la steatosi lieve e dipende dall'operatore. Versioni avanzate come il CAP (Parametro di Attenuazione Controllata) migliorano la rilevazione.
• Tomografia computerizzata (TC): Rileva grasso da moderato a severo ma espone i pazienti a radiazioni. Meno affidabile per casi lievi.
• Tecniche di risonanza magnetica (RM): Le più accurate. La spettroscopia RM (MRS) e la RM-PDFF (frazione di grasso della densità protonica) rilevano anche bassi livelli di grasso ma sono costose e richiedono tempo.

Nessun metodo singolo è perfetto. L'ecografia rimane preferita per lo screening iniziale grazie a sicurezza e costo, mentre la RM è riservata a casi complessi.

Identificare l'Infiammazione Pericolosa (NASH)

Rilevare la NASH—danno epatico infiammatorio—è critico perché guida la progressione della malattia. Sfortunatamente:

• Non esiste ancora un esame del sangue o metodo di imaging affidabile per la diagnosi routinaria della NASH.
• Il rischio aumenta con la sindrome metabolica: I pazienti con obesità + diabete hanno la più alta probabilità.
• La biopsia epatica rimane il gold standard, controllando cellule rigonfie e infiammazione.

Tecniche emergenti come la RM multiparametrica mostrano promesse. Il punteggio LIF (Infiammazione e Fibrosi Epatica) combina multiple misurazioni per valutare la NASH ma richiede ulteriore validazione in studi ampi.

Rilevare la Cicatrizzazione Epatica (Fibrosi e Cirrosi)

Stadiare la fibrosi è essenziale perché la cicatrizzazione avanzata (stadi F3-F4) aumenta grandemente i rischi di insufficienza epatica e morte. Le opzioni non invasive includono:

• Punteggi basati sul sangue:
  • Punteggio di Fibrosi NAFLD: >0,676 indica fibrosi avanzata
  • Punteggio FIB-4: >2,67 suggerisce cicatrizzazione severa
  • Test ELF (Fibrosi Epatica Migliorata): ≥10,51 segnala malattia avanzata
• Strumenti di imaging:
  • FibroScan (elastografia transitoria): >7,6 kPa indica fibrosi; >13 kPa suggerisce cirrosi
  • ARFI (impulso di forza di radiazione acustica): 1,63 m/s = fibrosi; 1,94 m/s = cirrosi

L'obesità riduce l'accuratezza del FibroScan—i tassi di fallimento salgono dall'1% in BMI<25 al 42% in BMI>40. Tutti i test hanno difficoltà con risultati in "zona grigia", richiedendo ripetizione ogni 2-3 anni.

Quando è Necessaria la Biopsia Epatica

Nonostante le limitazioni, le biopsie rimangono essenziali in situazioni specifiche:

• Incertezza diagnostica (es., test anormali ma causa non chiara)
• Alto rischio di fibrosi dove i test non invasivi sono inconcludenti
• Monitoraggio dell'efficacia del trattamento farmacologico in trial clinici

Le biopsie campionano solo ~1/50.000 del fegato, rischiando falsi negativi. Sono anche invasive, costose e non adatte per monitoraggio ripetuto.

Trattamento: Modifiche dello Stile di Vita come Prima Difesa

La perdita di peso è la pietra angolare del trattamento della NAFLD:

• Riduzione del peso del 7% migliora costantemente l'istologia epatica—riducendo grasso, infiammazione e cellule rigonfie.
• I benefici vanno oltre il fegato: Miglior controllo della glicemia, pressione sanguigna più bassa e colesterolo migliorato.

Nessun farmaco è ancora approvato dalla FDA specificamente per la NAFLD, sebbene farmaci per il diabete come gli agonisti GLP-1 possano aiutare. I trial clinici si concentrano su farmaci per risolvere la NASH, ma lo stile di vita rimane la terapia di prima linea provata.

Cosa Significa per i Pazienti

Se hai obesità, diabete o sindrome metabolica, dovresti essere sottoposto a screening per NAFLD—anche con esami del sangue epatici normali. La rilevazione precoce previene la progressione:

• La stadiazione della fibrosi è critica: La cicatrizzazione avanzata richiede cure specialistiche e screening per il cancro.
• I rischi cardiovascolari sono alti: La NAFLD aumenta indipendentemente il pericolo di malattie cardiache e ictus.
• La perdita di peso funziona: Riduzioni modeste (5-10% del peso corporeo) migliorano significativamente gli esiti.

Limitazioni delle Conoscenze Attuali

Rimangono lacune chiave nella cura della NAFLD:

• Non esiste un test non invasivo validato per la NASH, forzando la dipendenza dalle biopsie.
• I sistemi di punteggio (FIB-4, Punteggio di Fibrosi NAFLD) danno risultati non chiari per il 25-30% dei pazienti.
• L'accuratezza dell'imaging cala nell'obesità: Il FibroScan fallisce nel 42% dei pazienti con BMI>40.
• I rischi genetici sono sottoutilizzati: Il test PNPLA3 non è ancora routine.

Azioni Raccomandate per i Pazienti

In base a questa ricerca, i pazienti dovrebbero:

1. Richiedere screening se hai obesità, diabete o sindrome metabolica—anche senza sintomi.
2. Prioritizzare la perdita di peso: Mirare a una riduzione del 7-10% del peso corporeo attraverso dieta ed esercizio.
3. Insistere sulla stadiazione della fibrosi: Chiedere test FIB-4, ELF o FibroScan per valutare il rischio di cicatrizzazione.
4. Completare il workup metabolico: Gestire aggressivamente glicemia, pressione sanguigna e colesterolo.
5. Discutere la biopsia se i test sono inconcludenti o mostrano malattia avanzata.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Diagnosi e trattamento della malattia del fegato grasso non alcolica
Autori: Erica Jennison, Janisha Patel, Eleonora Scorletti, Christopher D Byrne
Rivista: Postgraduate Medical Journal (2019;95:314-322)
DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-136316
Questo articolo divulgativo si basa su ricerca peer-reviewed.