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Questa revisione esaustiva spiega che i noduli tiroidei sono estremamente comuni, riscontrati fino al 70% delle persone mediante ecografia, con solo il 7-15% di natura cancerosa. L'articolo dettaglia un approccio sistematico alla valutazione che coinvolge l'esame clinico, gli esami ematici del TSH, l'imaging ecografico e l'agoaspirato con ago sottile (FNA) quando necessario. Le raccomandazioni chiave includono che lo screening routinario per il cancro non è vantaggioso per la maggior parte delle persone, i test molecolari possono aiutare a chiarire risultati bioptici incerti, e le decisioni terapeutiche dovrebbero essere personalizzate in base ai fattori di rischio di cancro e alle preferenze del paziente.
Comprendere i Noduli Tiroidei: Diagnosi e Trattamento per i Pazienti
Indice
- Introduzione: Cosa Sono i Noduli Tiroidei?
- Quanto Sono Comuni i Noduli Tiroidei?
- Fattori di Rischio del Cancro alla Tiroide
- Approccio Valutativo Completo
- Anamnesi ed Esame Obiettivo
- Esami di Laboratorio
- Esami di Imaging
- Agoaspirato con Ago Sottile (FNA)
- Avanzamenti nei Test Molecolari
- Opzioni di Trattamento e Gestione
- Monitoraggio e Follow-up a Lungo Termine
- Limitazioni e Considerazioni dello Studio
- Raccomandazioni per i Pazienti
- Informazioni sulla Fonte
Introduzione: Cosa Sono i Noduli Tiroidei?
I noduli tiroidei rappresentano una condizione medica molto comune in cui si formano crescite anomale all'interno della ghiandola tiroidea, situata alla base del collo. Questi noduli possono essere solidi o pieni di liquido, e variano notevolmente nel modo in cui si presentano—alcune persone possono sentirli, mentre altri li scoprono accidentalmente durante esami di imaging per condizioni non correlate.
L'importanza primaria dell'identificazione dei noduli tiroidei risiede nella necessità di valutare la funzione tiroidea, valutare se causano sintomi fisici premendo sulle strutture circostanti, e soprattutto, escludere la possibilità di cancro alla tiroide. Sebbene la stragrande maggioranza dei noduli tiroidei sia benigna (non cancerosa), circa il 7-15% risulta maligno, rendendo essenziale una corretta valutazione.
Quanto Sono Comuni i Noduli Tiroidei?
I noduli tiroidei sono eccezionalmente comuni nella popolazione generale. Circa il 5% delle persone ha noduli palpabili durante un esame fisico (noduli palpabili). Tuttavia, utilizzando la tecnologia ecografica, molto più sensibile del tatto fisico, i medici trovano noduli tiroidei fino al 70% delle persone.
La prevalenza dei noduli tiroidei aumenta con l'età, con i pazienti più anziani più propensi ad averli. Interessante notare che quando i noduli vengono scoperti incidentalmente durante tomografia a emissione di positroni (PET) eseguite per altri motivi, hanno una probabilità del 35% di essere maligni, significativamente più alta rispetto ai noduli trovati con altri metodi.
La maggior parte dei noduli tiroidei si sviluppa dalle cellule follicolari tiroidee. I noduli follicolari benigni, sia solitari che come parte di un gozzo multinodulare (tiroide ingrossata con multipli noduli), rappresentano il tipo più comune. I diversi tipi di cancro alla tiroide includono il carcinoma papillare della tiroide (circa l'85% dei casi), il carcinoma follicolare della tiroide incluso la variante a cellule di Hürthle (circa il 12%), il carcinoma midollare della tiroide (2%), e il carcinoma anaplastico della tiroide (meno dell'1%).
Fattori di Rischio del Cancro alla Tiroide
Certi fattori aumentano significativamente il rischio che un nodulo tiroideo possa essere canceroso. Questi fattori di rischio includono:
- Esposizione a radiazioni: Irradiazione testa-collo nell'infanzia, radiazione corporea totale per trapianto di midollo osseo, fallout radioattivo, o altre esposizioni a radiazioni (come trattamento per acne o nei, o esposizione occupazionale)
- Storia familiare: Cancro alla tiroide in un parente di primo grado o sindromi genetiche ereditarie associate al cancro alla tiroide (sindrome di Cowden, complesso di Carney, neoplasia endocrina multipla tipo 2, sindrome di Werner, poliposi familiare)
- Caratteristiche del nodulo: Noduli in accrescimento o crescita rapida del nodulo
- Fattori demografici: Sesso maschile, età inferiore a 20 o superiore a 70 anni
- Reperti all'esame obiettivo: Linfadenopatia cervicale (linfonodi del collo gonfi), raucedine, noduli irregolari/duri, noduli fissi ai tessuti circostanti
- Risultati dei test: TSH nel range normale alto o elevato, caratteristiche ecografiche sospette, PET positiva, o livelli sierici di calcitonina sopra 50-100 pg/mL
Nonostante questi fattori di rischio, è importante riconoscere che il cancro alla tiroide generalmente ha un'eccellente prognosi. Il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni è del 96,1%, e per i pazienti che sopravvivono un anno dopo la diagnosi, il tasso di sopravvivenza a 5 anni migliora al 98,2%. Questo prospetto favorevole è largamente guidato dal carcinoma papillare della tiroide, che è la forma più comune e più trattabile.
Approccio Valutativo Completo
La valutazione dei noduli tiroidei coinvolge quattro componenti chiave che lavorano insieme per fornire un quadro completo:
- Anamnesi clinica ed esame obiettivo
- Misurazione del TSH sierico
- Ecografia tiroidea eseguita da uno specialista con competenza in ecografia tiroidea
- Agoaspirato con ago sottile (FNA) quando indicato in base a dimensioni e caratteristiche del nodulo
Se il livello sierico di TSH è soppresso (basso), i medici possono raccomandare una scintigrafia tiroidea con tecnezio-99 (99Tc) per distinguere tra diversi tipi di noduli. Questa scintigrafia può identificare noduli "caldi" (raramente cancerosi), gozzo tossico multinodulare, o meno comunemente, tiroidite o malattia di Graves' coesistenti con noduli tiroidei.
È importante notare che lo screening routinario per il cancro alla tiroide non è raccomandato per la popolazione generale. L'United States Preventive Services Task Force raccomanda specificamente contro lo screening per il cancro alla tiroide in adulti asintomatici, eccetto per individui ad alto rischio come quelli con storia di esposizione a radiazioni nell'infanzia o adolescenza o con sindromi genetiche ereditarie associate al cancro alla tiroide.
Anamnesi ed Esame Obiettivo
Quando hai un nodulo tiroideo, il tuo medico condurrà un'anamnesi approfondita e un esame obiettivo. L'esame del collo incluso la palpazione della tiroide e dei linfonodi cervicali dovrebbe essere parte dell'esame fisico di routine per pazienti con noduli tiroidei.
Tipicamente, il cancro alla tiroide si presenta come un nodulo indolore. I pazienti potrebbero non essere nemmeno consapevoli del suo pattern di crescita. Una crescita rapida recente di un nodulo tiroideo può indicare un cancro aggressivo e può essere associata a dolore. Questo scenario deve essere differenziato dalla tiroidite nodulare subacuta, comunemente associata a caratteristiche sistemiche come febbre.
Un improvviso ingrandimento, specialmente se accompagnato da insorgenza improvvisa di dolore, suggerisce emorragia in un nodulo, raramente associata a malignità. La raucedine suggerisce possibile infiltrazione del nervo laringeo ricorrente da parte del cancro alla tiroide. I sintomi di effetto massa potrebbero includere disfagia (difficoltà a deglutire); fastidio al collo in certe posizioni, come la posizione supina di notte; e raramente, dispnea (mancanza di respiro) o sibilo.
Durante l'esame obiettivo, i medici caratterizzano i noduli tiroidei per dimensioni, posizione e consistenza. Evidenza di durezza del nodulo, fissità, disfonia e linfadenopatia cervicale suggeriscono malignità. Tuttavia, più comunemente, il cancro alla tiroide non manifesta caratteristiche cliniche apertamente maligne.
Esami di Laboratorio
Il TSH sierico dovrebbe essere misurato in tutti i pazienti con un nodulo tiroideo. La maggior parte degli individui avrà un livello normale di TSH. Un livello basso o soppresso di TSH può suggerire un nodulo iperfunzionante o un gozzo tossico, e i livelli di tiroxina libera (fT4) e/o triiodotironina libera (fT3) dovrebbero essere misurati in questi casi.
Non comunemente, la malattia di Graves' può verificarsi nel contesto di un gozzo multinodulare. Un TSH persistentemente soppresso con livelli normali di fT4 e fT3 definisce l'ipertiroidismo subclinico—una condizione associata a un aumentato rischio di fibrillazione atriale e perdita ossea, particolarmente in donne postmenopausali, e di sviluppare tireotossicosi conclamata.
La tiroidite di Hashimoto, che può presentarsi con una fase ipertiroidea transitoria, è la causa usuale di TSH elevato o ipotiroidismo. È stato riportato che l'elevazione del TSH o TSH nel range normale alto è associata a un aumentato rischio di malignità all'interno di un nodulo tiroideo.
La misurazione dell'anticorpo del recettore del TSH o dell'anticorpo tireoperossidasi non è indicata a meno che non si sospetti una malattia tiroidea autoimmune. La misurazione routinaria della calcitonina sierica non è raccomandata, eccetto per familiari con sindrome da neoplasia endocrina multipla tipo 2 e pazienti con imaging sospetto e citologia non consistente con carcinoma papillare della tiroide.
Esami di Imaging
Tutti i pazienti con noduli tiroidei palpabili o noduli rilevati da altre modalità di imaging dovrebbero avere un'ecografia tiroidea eseguita da uno specialista con competenza in ecografia tiroidea. Un'ecografia tiroidea permette la documentazione delle dimensioni della tiroide, posizione e caratteristiche dei singoli noduli e comunemente rileva ulteriori noduli non apparenti all'esame fisico.
Caratteristiche nodulari sospette per malignità includono essere solidi o prevalentemente solidi, più alti che larghi, ipoecogeni (più scuri del tessuto circostante), margini irregolari, microcalcificazioni, alone assente, e aumentata vascolarizzazione. I noduli sono molto probabilmente benigni se sono puramente cistici, hanno echi colloidali tipici di artefatto ad anello o coda di cometa, o sono spugniformi (componenti multicistiche occupano più del 50% del volume del nodulo).
Basandosi su queste caratteristiche, l'American Thyroid Association (ATA) classifica i noduli in categorie di rischio per aiutare nella selezione dei noduli per FNA. Alcuni fornitori di radiologia australiani hanno iniziato ad adottare il Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) dell'American College of Radiology per la refertazione standardizzata.
In contrasto con l'ecografia del collo che permette una valutazione strutturale, una scintigrafia tiroidea con radionuclide (tecnezio-99, 99Tc) fornisce una valutazione funzionale di un nodulo. Dovrebbe essere eseguita solo quando il TSH è soppresso per diagnosticare un nodulo iperfunzionante ("caldo") o un gozzo tossico multinodulare. Questo tipo di scintigrafia non dovrebbe essere eseguito se il livello di TSH è normale o elevato.
Quando è presente un gozzo multinodulare con sintomi compressivi, una tomografia computerizzata (TC) tiroidea senza contrasto è utile per valutare il grado di estensione retrosternale, deviazione tracheale e calibro del lume tracheale. L'uso di contrasto endovenoso è controverso in quanto fornisce una migliore risoluzione strutturale ma ritarderà il timing della terapia con iodio radioattivo dopo tiroidectomia di circa 2 mesi.
Agoaspirato con Ago Sottile (FNA)
L'FNA fornisce una valutazione citologica dei noduli tiroidei, e il suo scopo principale è ridurre il rischio di chirurgia non necessaria e facilitare operazioni singole piuttosto che multiple per carcinoma papillare e midollare della tiroide. Le linee guida ATA 2015 raccomandano l'uso di FNA per noduli di 1,5 cm o più grandi, o per noduli di 1,0 cm o più grandi se hanno caratteristiche ecografiche di rischio alto o intermedio.
Non vi è evidenza che l'indagine di routine di noduli sospetti di dimensioni inferiori a 1,0 cm migliori gli esiti. I linfonodi sospetti dovrebbero essere sottoposti ad agoaspirato (FNA) per citologia e i lavaggi dell'ago dovrebbero essere prelevati per la misurazione della tireoglobulina. Un linfonodo normale non contiene tireoglobulina, e una concentrazione misurabile è sospetta per carcinoma tiroideo metastatico.
In caso di caratteristiche ecografiche a rischio molto basso, come aspetto spugniforme o puramente cistico, l'agoaspirato (FNA) può essere limitato a noduli di dimensioni pari o superiori a 2,0 cm; in alternativa, i noduli a rischio molto basso potrebbero essere monitorati per variazioni cliniche o ecografiche. Il monitoraggio può essere appropriato anche per pazienti con aspettativa di vita limitata o rischio chirurgico inaccettabilmente elevato.
Se è presente un gozzo multinodulare, ogni nodulo dovrebbe essere valutato per agoaspirato (FNA) sulla base dei criteri sopra indicati. Nella maggior parte dei casi, nessun nodulo richiede FNA o solo pochi dei molti noduli possono richiederlo. Quando non è indicato l'FNA, può essere considerata un'ecografia tiroidea di controllo dopo 12-24 mesi.
La citopatologia tiroidea dovrebbe essere refertata secondo il Sistema di Classificazione Bethesda. La citologia benigna si riscontra in circa il 70% di tutti gli FNA, la citologia indeterminata (lesione follicolare/atipia di significato indeterminato [FLUS/AUS] e neoplasia follicolare/sospetta per neoplasia follicolare [FN/SFN]) nel 10-15%, e strisci non diagnostici o insoddisfacenti in circa il 15%.
La percentuale di risultati non diagnostici o insoddisfacenti può essere ridotta mediante appropriata selezione dei noduli che richiedono FNA, esecuzione dell'FNA sotto guida ecografica, effettuazione di due-cinque passaggi dell'ago, targeting delle componenti solide di un nodulo cistico, controllo immediato del materiale per garantire un campionamento adeguato e valutazione da parte di un citopatologo tiroideo esperto.
Avanzamenti nei Test Molecolari
L'analisi molecolare del materiale da FNA—non ancora ampiamente disponibile in Australia—è probabile che migliori la selezione dei noduli per la chirurgia mediante valutazione dell'assenza o presenza di mutazioni associate al carcinoma tiroideo. Questi test avanzati analizzano marcatori genetici che possono aiutare a distinguere tra noduli benigni e maligni quando i risultati citologici sono incerti.
L'Afirma Gene Expression Classifier analizza l'espressione di mRNA di 167 geni, fornendo un alto valore predittivo negativo del 94-95% in noduli con citologia indeterminata, rendendolo un utile test di esclusione per malignità che può evitare la necessità di un intervento chirurgico immediato. Un altro test, ThyGenX, utilizza il sequenziamento di nuova generazione per identificare alterazioni in otto geni associati al cancro della tiroide, insieme a marcatori di fusione da traslocazione RNA con un valore predittivo negativo del 94% e un valore predittivo positivo del 74%.
ThyroSeq v2 utilizza il sequenziamento di nuova generazione per analizzare un più ampio spettro di mutazioni geniche e proteine di fusione RNA rispetto a ThyGenX e può offrire migliori valori predittivi negativi e positivi, sebbene siano necessari ulteriori studi. Sebbene promettenti, non è noto se le caratteristiche di performance di questi strumenti molecolari sviluppati in centri terziari specialistici saranno le stesse se utilizzati durante la pratica clinica routinaria, pertanto è necessaria un'ulteriore validazione.
Opzioni di Trattamento e Gestione
Un nodulo caldo solitario o un gozzo multinodulare tossico con TSH persistentemente soppresso dovrebbero di solito essere trattati con iodio radioattivo (131I). Se è necessario un precedente ciclo di terapia antitiroidea, lo 131I dovrebbe essere somministrato mentre il TSH è ancora soppresso, poiché ciò protegge il tessuto tiroideo non autonomo dalla captazione di 131I e riduce il rischio di ipotiroidismo. La chirurgia può essere preferita per lesioni tossiche di grandi dimensioni, per quei soggetti con caratteristiche di imaging sospette e per pazienti giovani.
Una tiroidectomia totale è di solito indicata per citologia da FNA diagnostica o sospetta per malignità. Può anche essere considerata per citologia da FNA indeterminata (FLUS/AUS e FN/SFN) in presenza di fattori clinici ad alto rischio, o se i marcatori molecolari sono predittivi per malignità.
La tiroidectomia totale è stata la gestione usuale in Australia per quasi tutti i carcinomi tiroidei. Le ultime linee guida ATA consentono di considerare l'emitiroidectomia per carcinomi tiroidei a basso rischio fino a 4,0 cm. Tuttavia, data l'assenza di evidenze definitive a supporto di questa raccomandazione, le linee guida affermano che "il trattamento dovrebbe essere individualizzato."
Ad esempio, su 1465 pazienti giapponesi con carcinoma papillare della tiroide più piccolo di 1,0 cm seguiti prospetticamente per 10 anni, meno del 10% ha progredito e non vi sono stati decessi per carcinoma papillare della tiroide. Il carcinoma follicolare della tiroide minimamente invasivo più piccolo di 4,0 cm può anche essere gestito con emitiroidectomia—questa è una pratica ampiamente accettata.
La dissezione linfonodale orientata al compartimento è necessaria per i linfonodi coinvolti, di solito nel carcinoma papillare della tiroide e nel carcinoma midollare della tiroide ma occasionalmente per il carcinoma follicolare della tiroide e il carcinoma a cellule di Hürthle. La dissezione linfonodale profilattica rimane controversa. L'asportazione chirurgica del cancro rimane la migliore opzione quando possibile, e può comportare l'escissione parziale di strutture contigue quando invase e in assenza di metastasi a distanza.
Monitoraggio a Lungo Termine e Follow-up
Una lobectomia diagnostica può essere giustificata quando vi è incertezza diagnostica o preferenza del paziente. Un approccio conservativo è ragionevole se vi è scarso rischio chirurgico o breve aspettativa di vita. Se un nodulo con FNA indeterminato deve essere monitorato, un'ecografia tiroidea di controllo dovrebbe essere eseguita entro 6-12 mesi, e un FNA ripetuto è raccomandato se vi è un aumento del 50% del volume del nodulo o un aumento del 20% in almeno due dimensioni del nodulo di almeno 2 mm.
Quando il paziente è più giovane e il nodulo è più grande o in crescita, può essere pratico considerare la chirurgia per un nodulo apparentemente benigno piuttosto che continuare con stretta osservazione e re-biopsia, specialmente se la rimozione futura sembra altamente probabile.
Un'altra area di controversia riguarda se offrire la chirurgia per noduli più grandi di 4,0 cm che restituiscono un FNA benigno. Un'analisi di coorte retrospettiva di 7348 noduli, di cui 927 (13%) erano cancerosi, ha mostrato che mentre il 10,5% dei noduli di 1,0-1,9 cm era canceroso, il 15% dei noduli più grandi di 2,0 cm era canceroso. Uno studio prospettico su 382 noduli più grandi di 4,0 cm ha riportato un tasso di cancro della tiroide del 22% e un tasso di citologia falsamente negativa del 10,4%.
Vi è ancora incertezza riguardo alla frequenza appropriata di follow-up di noduli con riscontri da FNA benigni quando il rischio di malignità è 0-3%. Tuttavia, è ragionevole ripetere l'ecografia tiroidea dopo 12-24 mesi. Se il nodulo è cresciuto secondo le dimensioni sopra indicate, l'FNA dovrebbe essere ripetuto. Se la citologia è nuovamente benigna, potrebbe non essere necessario eseguire ulteriori ecografie a meno che non vi siano caratteristiche ecografiche sospette o vi sia un cambiamento clinico alla palpazione del nodulo.
La terapia soppressiva con tiroxina per rallentare la crescita del nodulo non è raccomandata in quanto non si è dimostrata efficace ed è associata a effetti avversi.
Limitazioni e Considerazioni dello Studio
Questa revisione riconosce diverse importanti limitazioni nella nostra attuale comprensione dei noduli tiroidei. Nonostante il fatto che i noduli tiroidei siano molto comuni, vi è una scarsità di dati da studi clinici randomizzati controllati per guidare la decisione clinica, in parte a causa della solitamente buona prognosi del cancro della tiroide.
Invece, le raccomandazioni nelle linee guida societarie come quelle dell'American Thyroid Association (ATA) sono largamente basate su studi osservazionali e opinioni di esperti. La sfida principale nella gestione dei noduli tiroidei è identificare quelli maligni, evitando al contempo un uso inappropriato eccessivo di ecografia tiroidea, FNA e chirurgia.
Raggiungere questo equilibrio dovrebbe essere considerato nel contesto delle recenti evidenze dagli Stati Uniti, Regno Unito e Australia, che suggeriscono che l'aumentata incidenza del cancro della tiroide negli ultimi tre decenni non è dovuta puramente a sovradiagnosi ma anche a un reale aumento della sua incidenza. Le ragioni di questa maggiore incidenza possono includere una maggiore esposizione a fattori potenzialmente modificabili, inclusi obesità e influenze ambientali diverse dall'effetto noto delle radiazioni ionizzanti, come esposizioni chimiche.
Raccomandazioni per i Pazienti
Sulla base di questa revisione completa, i pazienti con noduli tiroidei dovrebbero:
- Assicurare una corretta valutazione con tutte e quattro le componenti: anamnesi/esame clinico, test del TSH, ecografia specialistica e FNA quando indicato
- Comprendere che la maggior parte dei noduli è benigna, con solo il 7-15% canceroso
- Riconoscere che il cancro della tiroide ha generalmente un'eccellente prognosi con un trattamento appropriato
- Discutere i fattori di rischio personali con il proprio operatore sanitario
- Considerare test molecolari se hanno risultati di biopsia indeterminati
- Partecipare attivamente alle decisioni di trattamento, che dovrebbero essere individualizzate in base alla loro specifica situazione
- Aderire ai programmi di follow-up raccomandati per il monitoraggio
- Evitare screening non necessari per il cancro della tiroide a meno che non abbiano specifici fattori di alto rischio
I pazienti dovrebbero mantenere una comunicazione aperta con il proprio team sanitario e cercare assistenza da specialisti esperti in disturbi tiroidei quando necessario.
Informazioni sulla Fonte
Titolo Originale dell'Articolo: Noduli tiroidei: diagnosi e gestione
Autori: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann
Pubblicazione: Medical Journal of Australia
Nota: Questo articolo patient-friendly è basato su ricerca peer-reviewed pubblicata sul Medical Journal of Australia e rappresenta una traduzione completa del contenuto scientifico originale per scopi educativi.