Comprensione delle lesioni ossee inattese: guida del paziente al sistema di classificazione Bone-RADS

Indice

• Introduzione: perché queste linee guida sono importanti
• Cosa coprono queste linee guida
• Come vengono classificate le lesioni ossee
• Le quattro categorie di trattamento (Bone-RADS)
• Valutazione delle lesioni ossee rilevate alla TC
• Valutazione delle lesioni ossee rilevate alla risonanza magnetica
• Fattori clinici importanti
• Cosa queste linee guida non possono determinare
• Raccomandazioni per il paziente e prossimi passi
• Informazioni sulla fonte

Introduzione: perché queste linee guida sono importanti

Le lesioni ossee solitarie inattese vengono frequentemente scoperte durante esami di tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM) eseguiti per ragioni mediche non correlate. Nonostante siano reperti comuni, finora sono mancate linee guida chiare e coerenti per la gestione di questi reperti incidentali. La Society of Skeletal Radiology ha riconosciuto questa lacuna e ha riunito un team di 12 specialisti in imaging osseo e un chirurgo oncologico ortopedico per sviluppare algoritmi di gestione basati sull'evidenza.

Questi esperti hanno revisionato la letteratura medica corrente e combinato la loro esperienza clinica per creare il Bone Reporting and Data System (Bone-RADS). Questo sistema fornisce ai radiologi, in particolare a quelli non specialisti in patologia ossea, percorsi chiari per determinare quando una lesione ossea può essere ignorata in sicurezza, richiede imaging aggiuntivo, necessita di monitoraggio nel tempo o merita biopsia immediata e invio allo specialista. Le linee guida hanno subito un'ampia revisione e modifica basata sul feedback della comunità radiologica più ampia prima della pubblicazione.

L'obiettivo principale di queste linee guida è fornire raccomandazioni coerenti e basate sull'evidenza per la gestione dei reperti ossei incidentali, minimizzando al contempo l'ansia ingiustificata del paziente, gli esami aggiuntivi e le procedure. Il sistema è orientato a identificare correttamente le lesioni veramente benigne che non richiedono ulteriori azioni, garantendo che i pazienti non siano sottoposti a follow-up inutili per reperti innocui.

Cosa coprono queste linee guida

Queste linee guida affrontano specificamente le lesioni ossee solitarie scoperte inaspettatamente agli esami TC e RM negli adulti. Il comitato si è concentrato sulle lesioni singole perché i pazienti con lesioni multiple spesso hanno cancro metastatico o condizioni sistemiche che tipicamente richiedono biopsia e invio all'oncologo indipendentemente dalle caratteristiche di imaging. Le linee guida non si applicano ai bambini, poiché i pazienti pediatrici presentano tipi diversi di lesioni ossee e aspetti unici del midollo osseo che richiedono considerazione separata.

Gli algoritmi sono progettati specificamente per lesioni non correlate al motivo per cui è stato eseguito l'imaging. Ad esempio, se una RM della spalla è stata eseguita per valutare dolore alla cuffia dei rotatori e rivela una lesione ossea, quella lesione sarebbe considerata incidentale se non causa i sintomi alla spalla. Le linee guida aiutano a determinare se quella lesione richiede attenzione o può essere ignorata in sicurezza.

È importante comprendere che queste linee guida forniscono una struttura per la valutazione ma non possono sostituire il giudizio clinico esperto o tenere conto delle circostanze individuali del paziente. Standardizzano l'approccio a questi reperti comuni ma non affrontano decisioni di trattamento avanzato come chirurgia, radioterapia, chemioterapia o terapia ablativa, che rimangono al di fuori del loro ambito.

Come vengono classificate le lesioni ossee

Le lesioni ossee vengono classificate diversamente a seconda che siano rilevate agli esami TC o RM. Agli esami TC, le lesioni sono categorizzate in base alla loro densità rispetto all'osso normale, mentre la classificazione RM si concentra sulle caratteristiche del segnale visibili sulle diverse sequenze di imaging.

Per gli esami TC, le lesioni sono classificate come lucenti (più scure dell'osso normale), sclerotiche (più dense dell'osso normale) o a densità mista (combinazione di aree chiare e scure). Le lesioni lucenti sono definite come aventi attenuazione inferiore all'osso trabecolare normale in più del 90% del loro volume, tipicamente misurando tra 0 e 200 unità Hounsfield (UH), che è la misura standard della densità agli esami TC. Le lesioni grasse contenenti grasso macroscopico misurano tra -120 e -30 UH.

Le lesioni sclerotiche hanno densità maggiore rispetto all'osso circostante, mentre le lesioni a densità mista contengono quantità approssimativamente uguali di componenti sclerotiche e lucenti. Lesioni sclerotiche comuni includono isole ossee (enostosi) e metastasi osteoblastiche, mentre le lesioni a densità mista spesso includono lesioni fibro-ossee benigne, tumori cartilaginei, necrosi ossea (osteonecrosi) e cisti articolari degenerative.

Per la rilevazione RM, le lesioni sono prima classificate in base al loro aspetto sulle immagini pesate in T1 come iperintense (più brillanti del muscolo) o isointense/ipointense (stessa brillantezza o più scure del muscolo). Le lesioni T1 iperintense potrebbero contenere grasso, come emangiomi ossei o midollo rosso, mentre la maggior parte dei tumori e metastasi rientra nella categoria isointensa/ipointensa. Queste lesioni sono ulteriormente caratterizzate dal loro aspetto sulle immagini pesate in T2 come ipointense (scure), intensità intermedia o iperintense (molto brillanti, simili al fluido).

Le quattro categorie di trattamento (Bone-RADS)

Il sistema Bone-RADS fornisce quattro chiare raccomandazioni di trattamento che guidano cosa dovrebbe accadere dopo quando viene scoperta una lesione ossea incidentale:

Bone-RADS 1: Non intervenire - La lesione è chiaramente benigna e non richiede ulteriori accertamenti, monitoraggio o trattamento. Esempi includono isole ossee (enostosi), fibromi non ossificanti e tipici depositi di midollo rosso. Queste lesioni hanno caratteristiche distintive che permettono ai radiologi di identificarle con alta confidenza.

Bone-RADS 2: Eseguire modalità di imaging diversa - L'imaging corrente non caratterizza completamente la lesione, quindi è necessario imaging aggiuntivo con tecnica diversa. Questo potrebbe comportare eseguire una RM se la lesione è stata trovata alla TC, o una TC se trovata alla RM, o potenzialmente esami specializzati come PET o scintigrafia ossea per ulteriore valutazione.

Bone-RADS 3: Eseguire imaging di follow-up - La lesione è indeterminata ma non mostra caratteristiche preoccupanti. La raccomandazione è ripetere lo stesso imaging dopo specifici intervalli temporali per verificare cambiamenti. Il programma standard di follow-up prevede imaging a 6 mesi, poi altri 6 mesi dopo (12 mesi dalla scoperta), e poi 12 mesi dopo (24 mesi dalla scoperta) per un totale di 2 anni di monitoraggio.

Bone-RADS 4: Biopsia e/o invio oncologico - La lesione mostra caratteristiche preoccupanti che suggeriscono possibile malignità o necessità di trattamento. Questa raccomandazione attiva azione immediata ulteriore, tipicamente iniziando con l'invio a un oncologo ortopedico che determinerà se biopsia, trattamento chirurgico o altro management è appropriato.

Valutazione delle lesioni ossee rilevate alla TC

Il processo di valutazione differisce per le lesioni lucenti rispetto a quelle sclerotiche/a densità mista trovate agli esami TC. Per tutte le lesioni, il primo passo è valutare la presenza di caratteristiche preoccupanti che giustificherebbero immediatamente la classificazione Bone-RADS 4.

Le caratteristiche preoccupanti includono dolore specificamente attribuibile alla lesione, coinvolgimento corticale (inclusa distruzione ossea, tunneling, scalloping, espansione o ispessimento), estensione nei tessuti molli oltre l'osso, frattura patologica (rottura attraverso osso anormale) o reazione periostale aggressiva (modelli di formazione di nuovo osso che suggeriscono crescita rapida). Qualsiasi di queste caratteristiche classifica automaticamente la lesione come Bone-RADS 4, richiedendo biopsia e/o invio oncologico.

Per le lesioni lucenti senza caratteristiche preoccupanti, il passo successivo è determinare se il paziente ha una neoplasia maligna nota che comunemente si diffonde alle ossa (come cancro del rene, prostata, mammella, polmone o tiroide). Se sì, la lesione è classificata come Bone-RADS 2 (imaging diverso necessario) o Bone-RADS 3 (imaging di follow-up) per assicurarsi che non sia una nuova metastasi.

Se non esiste storia di cancro, il radiologo verifica la presenza di grasso all'interno della lesione (inferiore a -30 UH), che indica condizioni benigne come lipoma intraosseo, emangioma o midollo rosso (Bone-RADS 1). Il radiologo cerca anche caratteristiche distintive di cinque entità benigne specifiche: displasia fibrosa, fibroma non ossificante, encondroma, cisti subcondrale ed emangioma. Se la lesione corrisponde perfettamente a uno di questi pattern, è classificata come Bone-RADS 1.

Lesioni che non rientrano in queste categorie benigne ma mancano di caratteristiche preoccupanti possono rappresentare varie condizioni inclusi cisti ossee aneurismatiche, cisti ossee unicamerali, tumori a cellule giganti, condroblastomi, condrosarcomi a cellule chiare, mieloma o metastasi. Queste tipicamente ricevono classificazione Bone-RADS 4, sebbene alcuni casi indeterminati possano essere designati Bone-RADS 2 o 3 basandosi su specifiche caratteristiche di imaging.

Il processo di valutazione per le lesioni sclerotiche/a densità mista segue un percorso simile, iniziando con la valutazione di caratteristiche preoccupanti che giustificherebbero invio immediato (Bone-RADS 4). Senza caratteristiche preoccupanti, la valutazione considera la storia di cancro e specifiche caratteristiche di imaging che potrebbero indicare condizioni benigne come isole ossee, fibromi non ossificanti in guarigione, infarti ossei o malattia di Paget.

Valutazione delle lesioni ossee rilevate alla risonanza magnetica

La valutazione RM inizia valutando l'aspetto della lesione sulle immagini pesate in T1. Se non è disponibile sequenza T1, le linee guida raccomandano che il paziente ritorni per imaging aggiuntivo includendo sequenze pesate in T1, poiché questa informazione è essenziale per la corretta classificazione.

Le lesioni T1 iperintense (più brillanti del muscolo) sono valutate per contenuto di grasso usando imaging chemical shift, che può rilevare grasso microscopico. Lesioni contenenti grasso sono tipicamente benigne (Bone-RADS 1), inclusi lipomi intraossei, emangiomi e depositi di midollo rosso. Lesioni senza grasso ma con caratteristiche benigne distintive potrebbero anche essere classificate come Bone-RADS 1.

Le lesioni T1 isointense o ipointense (stessa brillantezza o più scure del muscolo) richiedono valutazione sulle immagini pesate in T2. Lesioni T2 ipointense (scure) potrebbero rappresentare isole ossee, metastasi osteoblastiche o altre lesioni dense, mentre lesioni T2 iperintense (molto brillanti, simili a fluido) potrebbero includere encondromi, cisti ossee semplici o altre lesioni contenenti fluido.

L'imaging post-contrasto (dopo iniezione di mezzo di contrasto endovenoso) aiuta a distinguere lesioni cistiche da tumori solidi. Componenti solidi che si impregnano sollevano preoccupazione per malignità, mentre spazi ripieni di fluido che non si impregnano sono più caratteristici di cisti benigne. Come per la valutazione TC, caratteristiche preoccupanti come dolore attribuibile alla lesione, distruzione corticale, estensione nei tessuti molli o aspetto aggressivo classificano automaticamente la lesione come Bone-RADS 4 indipendentemente da altre caratteristiche.

Fattori clinici importanti

Diversi fattori clinici influenzano significativamente come le lesioni ossee dovrebbero essere gestite. Il più importante è se il paziente ha una storia nota di cancro che comunemente si diffonde alle ossa, in particolare cancro del rene, prostata, mammella, polmone o tiroide. In questi pazienti, anche lesioni dall'aspetto benigno potrebbero richiedere valutazione più aggressiva per escludere metastasi.

Il dolore specificamente attribuibile alla lesione è un altro fattore cruciale. Tuttavia, determinare se il dolore proviene dalla lesione o da altre diagnosi può essere complesso. Ad esempio, se una lesione ossea incidentale viene riscontrata in una risonanza magnetica della spalla eseguita per dolore alla cuffia dei rotatori, potrebbe essere necessaria una consulenza ortopedica per stabilire se la lesione causa dolore o se la cuffia dei rotatori è la vera fonte del dolore.

Le linee guida sottolineano che si applicano esclusivamente a lesioni solitarie scoperte incidentalmente. I pazienti con lesioni multiple richiedono generalmente approcci terapeutici differenti, poiché lesioni ossee multiple spesso indicano malattia metastatica o condizioni sistemiche che necessitano di valutazione completa, indipendentemente dall'aspetto benigno delle singole lesioni.

Questi fattori clinici combinati con le caratteristiche di imaging aiutano a determinare l'appropriata categoria Bone-RADS e le successive raccomandazioni terapeutiche. Il sistema è progettato per bilanciare valutazione approfondita ed evitamento di procedure non necessarie, specialmente per lesioni chiaramente benigne.

Cosa Queste Linee Guida Non Possono Determinare

Sebbene queste linee guida forniscano un quadro valido per il trattamento delle lesioni ossee incidentali, presentano limitazioni importanti. Non possono fornire diagnosi specifiche per ogni lesione—offrono invece percorsi terapeutici basati su caratteristiche di imaging e contesto clinico. Alcune lesioni con caratteristiche atipiche o sovrapposte potrebbero non adattarsi perfettamente agli algoritmi.

Le linee guida non affrontano decisioni terapeutiche avanzate come approcci chirurgici specifici, protocolli di radioterapia, schemi di chemioterapia o tecniche di ablazione. Queste decisioni terapeutiche rimangono di competenza degli oncologi ortopedici e altri specialisti basandosi su valutazione completa del paziente.

Esiste inoltre un'innegabile soggettività nella valutazione di alcune caratteristiche di imaging, specialmente per lesioni a densità mista o con caratteristiche borderline. Radiologi diversi potrebbero interpretare la stessa lesione in modo leggermente differente, sebbene gli algoritmi siano progettati per minimizzare questa variabilità fornendo chiari percorsi decisionali.

Le linee guida presuppongono tecnica e qualità di imaging appropriate. Imaging subottimale (dovuto a movimento del paziente, fattori tecnici o protocolli incompleti) potrebbe limitare una classificazione accurata e rendere necessaria ripetizione degli esami o acquisizione di proiezioni aggiuntive per una corretta valutazione.

Infine, queste linee guida non possono considerare ogni scenario clinico o preferenza del paziente. Forniscono raccomandazioni basate su evidenze ma dovrebbero essere applicate con giudizio nel contesto delle circostanze individuali del paziente e in consultazione con i medici curanti.

Raccomandazioni per il Paziente e Prossimi Passi

Se il referto radiologico menziona una lesione ossea incidentale e fornisce una classificazione Bone-RADS, ecco cosa significano tipicamente le diverse categorie per lei:

Bone-RADS 1: La lesione appare decisamente benigna e non richiede ulteriori accertamenti. Può riprendere le normali attività senza preoccupazioni o necessità di imaging aggiuntivo correlato a questo reperto.

Bone-RADS 2: Il medico raccomanderà probabilmente imaging aggiuntivo con modalità differente (come risonanza magnetica se la lesione è stata riscontrata con TC, o TC se riscontrata con risonanza magnetica) per caratterizzare meglio la lesione. Questa è una misura precauzionale per assicurare che nulla di preoccupante venga trascurato.

Bone-RADS 3: Il medico raccomanderà imaging di follow-up a intervalli specifici (tipicamente 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi dalla scoperta) per monitorare eventuali cambiamenti. La maggior parte delle lesioni Bone-RADS 3 rimane stabile o si risolve, ma il monitoraggio assicura il rilevamento precoce di cambiamenti che potrebbero richiedere trattamento differente.

Bone-RADS 4: Il medico la indirizzerà a un oncologo ortopedico o altro specialista per ulteriore valutazione, che potrebbe includere biopsia per determinare la natura della lesione. Questa classificazione non significa che abbia sicuramente un tumore—molte lesioni Bone-RADS 4 risultano benigne—ma indica che è necessaria valutazione approfondita.

Indipendentemente dalla classificazione, discuta i reperti con il medico, che può spiegare cosa significano nella sua situazione specifica e affrontare qualsiasi preoccupazione possa avere. Porti copie degli esami di imaging e dei referti alle consulenze con gli specialisti per assicurare che abbiano tutte le informazioni necessarie per la sua cura.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Articolo Originale: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

Autori: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Pubblicazione: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Nota: Questo articolo divulgativo si basa su ricerca peer-review pubblicata in una rivista medica maggiore. Mira a tradurre informazioni mediche complesse in linguaggio accessibile preservando tutti i contenuti scientifici essenziali della pubblicazione originale.