Questo caso riguarda un atleta maschio di 54 anni che ha manifestato dispnea progressiva e dolore toracico durante l'esercizio fisico nell'arco di 17 mesi. Nonostante iniziali esami cardiaci nella norma, indagini avanzate hanno rivelato ispessimento delle pareti cardiache e hanno portato alla diagnosi di amiloidosi AL, una patologia rara in cui proteine anomale si accumulano negli organi. La capacità di esercizio del paziente si è ridotta severamente al 59% dei livelli previsti, e esami ematici specializzati hanno mostrato catene leggere kappa estremamente elevate con un rapporto di 1178.68, confermando questa condizione grave ma trattabile.
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Quando le Prestazioni Atletiche Declinano: Un Caso di Scompenso Cardiaco che Rivela un'Amiloidosi Occulta
Indice
- Presentazione del Caso: I Sintomi Misteriosi dell'Atleta
- Esami Diagnostici Iniziali
- Sintomi Progressivi e Reperti in Evoluzione
- Valutazione nel Programma di Performance Cardiaca
- Diagnosi Differenziale: Valutazione delle Possibilità
- Impressione Clinica ed Esami
- Diagnosi Patologica
- Caratteristiche Cardiache Aggiuntive dell'Amiloidosi
- Implicazioni per i Pazienti
- Limitazioni di Questo Caso
- Raccomandazioni per il Paziente
- Informazioni sulla Fonte
Presentazione del Caso: I Sintomi Misteriosi dell'Atleta
Un atleta maschio di 54 anni è stato valutato in una clinica di performance cardiovascolare per dispnea da sforzo progressiva (mancanza di respiro durante l'attività) e dolore toracico sviluppatisi nell'arco di 17 mesi. In precedenza godeva di ottima salute e praticava esercizio fisico intenso, inclusi ciclismo, hockey, canottaggio e triathlon.
Il paziente ha notato per la prima volta una pressione toracica intermittente non irradiata e l'incapacità di "fare un respiro completo" durante esercizio aerobico ad alta intensità 17 mesi prima della valutazione. La sua unica precedente storia cardiaca era un episodio di dolore toracico sordo al lato sinistro dopo un viaggio aereo 5 anni prima, valutato con livelli normali di troponina (un marcatore enzimatico cardiaco) e bradicardia sinusale (frequenza cardiaca lenta) all'elettrocardiogramma.
Esami Diagnostici Iniziali
Cinque anni prima dell'insorgenza dei sintomi attuali, il paziente si è sottoposto ad angiografia coronarica tomografica computerizzata (angio-TC) per la valutazione del dolore toracico. Questa imaging avanzata ha mostrato:
- Punteggio CAD-RADS di 0 (indicante assenza di placca aterosclerotica)
- Punteggio di calcio coronarico di 0 (nessuna calcificazione)
- Nessun restringimento luminale o placca non calcifica
- Dimensioni delle camere cardiache e spessore parietale normali
- Funzione sistolica a riposo conservata (capacità di pompa normale)
Questi risultati hanno escluso efficacemente la malattia coronarica come causa dei suoi sintomi attuali.
Sintomi Progressivi e Reperti in Evoluzione
Un mese dopo l'insorgenza dei sintomi (16 mesi prima della presentazione attuale), il suo medico di medicina generale ha rilevato un nuovo soffio mesosistolico di grado 2/6. L'elettrocardiografia ha mostrato alterazioni preoccupanti, tra cui:
- Nuovo asse destro
- Ridotta progressione dell'onda R
- Nuove inversioni dell'onda T inferolaterali
La radiografia toracica e gli esami di laboratorio normali hanno portato all'inizio della terapia con aspirina. L'ecocardiografia da sforzo 10 giorni dopo ha rivelato depressioni del tratto ST da sforzo (2 mm) nelle derivazioni inferolaterali nonostante l'assenza di anomalie della cinetica parietale.
Quattordici mesi prima della presentazione, la valutazione cardiologica ha riscontrato sintomi persistenti e inversioni dell'onda T più marcate, oltre a una nuova onda Q nella derivazione aVL. L'ecocardiografia mostrava ora:
- Ventricolo sinistro iperdinamico con ispessimento parietale simmetrico (17 mm)
- Obliterazione sistolica intracavitaria del ventricolo sinistro
- Dilatazione biatriale e della vena cava inferiore
- Ispessimento della parete del ventricolo destro
- Ispessimento della valvola mitrale
La risonanza magnetica cardiaca eseguita 14 mesi prima della presentazione ha rivelato:
- Ispessimento concentrico della parete del ventricolo sinistro fino a 18 mm
- Assenza di assottigliamento dello spessore parietale dalla base all'apice
- Enhancement tardivo del gadolinio focale che interessa il 3% del miocardio ventricolare sinistro
- Lieve allungamento del lembo mitralico anteriore
Il test genetico per 56 geni associati alla cardiomiopatia ipertrofica è risultato negativo, e i figli adulti del paziente non presentavano anomalie cardiache agli ecocardiogrammi di screening.
Valutazione nel Programma di Performance Cardiaca
All'invio alla clinica di performance cardiovascolare, il paziente ha riferito un declino insidioso della tolleranza all'esercizio, difficoltà di recupero dopo l'esercizio, fastidio addominale superiore dopo i pasti e una storia di 2 settimane di raucedine. Ha negato sincope, vertigini, palpitazioni o altri sintomi preoccupanti.
L'esame obiettivo ha rivelato:
- Frequenza cardiaca: 81 battiti al minuto
- Pressione arteriosa: 116/70 mm Hg
- Pressione venosa giugulare: 13 cm di acqua
- Segno di Kussmaul (aumento paradossale della pressione venosa giugulare durante l'inspirazione)
- Piccoli angiomi (<4 mm) sulla cute del tronco
L'elettrocardiografia ha mostrato un peggioramento delle alterazioni rispetto a 5 anni prima:
- Asse destro
- Inversioni dell'onda T
- Riduzione delle ampiezze del QRS
Il test cardiopolmonare da sforzo ha rivelato un compromissione severa:
- Consumo massimo di ossigeno: 19,7 ml/kg/min (solo il 59% del valore predetto)
- Lavoro massimo normale: 213 watt (100% del predetto)
- Soglia ventilatoria all'83% del consumo massimo di ossigeno
- Compromissione dell'aumento dell'impulso di ossigeno (indicante ridotto aumento della gittata sistolica)
Gli esami di laboratorio hanno mostrato biomarcatori cardiaci elevati:
- Troponina T ad alta sensibilità: 91 ng/litro (normale <9 ng/litro)
- Peptide natriuretico cerebrale N-terminale pro-B: 2099 pg/ml (normale <900 pg/ml)
Diagnosi Differenziale: Valutazione delle Possibilità
L'équipe medica ha considerato diverse cause potenziali per il declino della funzione cardiaca di questo atleta:
Cardiomiopatia Ipertrofica è stata inizialmente considerata a causa degli ispessimenti parietali ventricolari (17-18 mm), delle anomalie della valvola mitrale e dell'enhancement tardivo del gadolinio alla risonanza magnetica. Tuttavia, la rapida progressione in 17 mesi era insolita per la cardiomiopatia ipertrofica genetica, e il test genetico è risultato negativo.
Cardiomiopatia Restrittiva è divenuta un'ipotesi più forte sulla base di diversi reperti:
- Segno di Kussmaul che indica compromissione del riempimento ventricolare destro
- Riduzione del voltaggio del QRS nonostante l'ispessimento parietale (suggerente processo infiltrativo)
- Ingrandimento biatriale con dimensioni delle camere ventricolari normali
- Test cardiopolmonare che mostra ridotto aumento della gittata sistolica
Tra le cause restrittive, l'équipe ha valutato:
- Malattie non infiltrative (sclerosi sistemica, cardiomiopatia diabetica) - improbabili data l'anamnesi
- Malattie da accumulo (Fabry, Gaucher) - nessun elemento di supporto eccetto gli angiomi cutanei
- Tossicità da idrossiclorochina - possibile ma nessuna storia d'uso
- Sarcoidosi - possibile data la raucedine (possibilmente da coinvolgimento del nervo laringeo)
- Amiloidosi - fortemente sospettata per la storia di malattia legamentosa (lesioni della cuffia dei rotatori) e fisiologia restrittiva progressiva
Impressione Clinica ed Esami
L'équipe clinica è stata colpita dalla discordanza tra la precedente elevata forma aerobica del paziente e il suo consumo massimo di ossigeno severamente ridotto (59% del predetto). Il rapido declino e il segno di Kussmaul indicavano cardiomiopatie restrittive, in particolare l'amiloidosi.
Gli esami diagnostici per l'amiloidosi hanno rivelato:
- IgG sierica: 715 mg/dl (normale 700-1600)
- IgA sierica: 29 mg/dl (normale 66-436) - bassa
- IgM sierica: 13 mg/dl (normale 43-279) - bassa
- Proteina monoclonale delle catene leggere kappa all'immunofissazione
- Catene leggere libere lambda: 3,1 mg/litro (normale 5,7-26,3) - basse
- Catene leggere libere kappa: 3653,9 mg/litro (normale 3,3-19,4) - severamente elevate
- Rapporto kappa:lambda: 1178,68 (normale 0,30-1,70) - estremamente elevato
Questi reperti erano altamente suggestivi di amiloidosi AL (amiloidosi da catene leggere), portando all'invio per biopsia del midollo osseo.
Diagnosi Patologica
La biopsia del midollo osseo ha rivelato midollo ipercellulare con plasmacellule atipiche che costituiscono circa il 40% della cellularità. La colorazione immunoistochimica ha confermato che si trattava di plasmacellule monoclonali produttrici di catene leggere kappa.
La colorazione con rosso Congo ha mostrato birifrangenza verde-mela sotto luce polarizzata, confermando la presenza di depositi di amiloide. La proteomica basata sulla spettrometria di massa ha identificato il materiale amiloide come derivato da catene leggere immunoglobuliniche, specificamente amiloidosi AL.
Caratteristiche Cardiache Aggiuntive dell'Amiloidosi
L'ecocardiografia ripetuta dopo la diagnosi ha mostrato caratteristiche classiche dell'amiloidosi cardiaca evolute dagli studi precedenti:
- Ipertrofia ventricolare sinistra concentrica
- Aspetto granulare scintillante del miocardio
- Ingrandimento biatriale
- Ispessimento delle valvole cardiache
- Disfunzione diastolica con pattern di riempimento restrittivo
- Versamento pericardico (in alcuni casi)
Questi reperti spiegavano l'intolleranza all'esercizio del paziente, poiché l'infiltrazione amiloidea irrigidisce il muscolo cardiaco, compromettendone la capacità di rilassarsi e riempirsi adeguatamente durante l'esercizio.
Implicazioni per i Pazienti
Questo caso illustra diversi punti importanti per i pazienti:
L'amiloidosi AL è una condizione grave ma trattabile in cui plasmacellule anomale nel midollo osseo producono proteine che formano depositi di amiloide negli organi, incluso il cuore. Il coinvolgimento cardiaco si presenta tipicamente come cardiomiopatia restrittiva con:
- Intolleranza all'esercizio progressiva e mancanza di respiro
- Basso voltaggio all'ECG nonostante pareti cardiache spesse
- Biomarcatori cardiaci elevati (troponina, NT-proBNP)
- Reperti caratteristici all'ecocardiogramma e alla risonanza magnetica cardiaca
La diagnosi precoce è cruciale perché i trattamenti disponibili possono rallentare o arrestare la progressione della malattia. Il rapporto kappa:lambda estremamente elevato (1178,68 vs. normale 0,30-1,70) in questo caso è tipico dell'amiloidosi AL e aiuta a distinguerla da altre condizioni.
Questo caso è particolarmente degno di nota perché il paziente era un atleta ad alte prestazioni i cui sintomi si sono sviluppati insidiosamente nell'arco di 17 mesi. La sua storia atletica ha inizialmente complicato la diagnosi, poiché alcune alterazioni cardiache possono assomigliare al cuore d'atleta.
Limitazioni di Questo Caso
Sebbene questo caso fornisca spunti preziosi, diverse limitazioni dovrebbero essere notate:
Questo è un singolo caso clinico, e i reperti potrebbero non applicarsi a tutti i pazienti con sintomi simili. L'elevato livello di performance atletica del paziente lo rende insolito, e la presentazione della malattia può differire in individui meno attivi.
La diagnosi si è basata su esami specializzati non disponibili in tutti i centri, inclusi imaging cardiaco avanzato, dosaggio delle catene leggere libere e biopsia del midollo osseo con spettrometria di massa. Il ritardo di 17 mesi nella diagnosi evidenzia le sfide nel riconoscere l'amiloidosi, specialmente in individui atletici.
Raccomandazioni per il Paziente
Sulla base di questo caso, i pazienti dovrebbero:
- Cercare una valutazione per intolleranza persistente all'esercizio - specialmente se si nota un declino progressivo della capacità di svolgere attività prima facili
- Segnalare tutti i sintomi - inclusi problemi apparentemente non correlati come raucedine, alterazioni cutanee o problemi legamentosi, poiché potrebbero fornire indizi importanti
- Richiedere test dei biomarcatori cardiaci - troponina e NT-proBNP sono semplici esami del sangue che possono rivelare stress cardiaco
- Valutare l'invio a specialisti - presso centri con esperienza in casi cardiaci complessi se le valutazioni iniziali non sono conclusive
- Seguire i reperti anomali - anche se i test iniziali sono normali, sintomi persistenti richiedono rivalutazione
Per i pazienti con diagnosi di amiloidosi cardiaca, i trattamenti attuali includono chemioterapia mirata alle plasmacellule anomale, trapianto di cellule staminali per pazienti idonei e farmaci sviluppati di recente che agiscono direttamente sui depositi amiloidi.
Informazioni sulla Fonte
Titolo Originale dell'Articolo: Case 3-2025: Un Uomo di 54 Anni con Dispnea da Sforzo e Dolore Toracico
Autori: Clyde W. Yancy, M.D., J. Sawalla Guseh II, M.D., Brian G. Ghoshhajra, M.D., Rodney H. Falk, M.D., Andrew J. Yee, M.D., and Bailey M. Hutchison, M.D.
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 23 gennaio 2025; 392:383-94
DOI: 10.1056/NEJMcpc2300900
Questo articolo per pazienti è basato su ricerche revisionate dai pari dei Case Records del Massachusetts General Hospital.