Approcci Combinati Endovascolari e Chirurgici Aperti per i Disturbi Vascolari Cerebrali

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• Evoluzione del Trattamento degli Aneurismi Cerebrali
• Esiti Pazienti di Alto Grado con Terapia Combinata
• Applicazioni per Malformazioni Arterovenose e Malattie Occlusive
• Opzioni di Trattamento per la Stenosi Carotidea
• Risultati dello Studio CREST su Stenting vs Chirurgia
• Pianificazione Terapeutica Personalizzata per Migliori Risultati
• Trascrizione Completa

Evoluzione del Trattamento degli Aneurismi Cerebrali

Il Dottor Peng Chen, MD, identifica gli aneurismi cerebrali come una condizione cerebrovascolare critica in cui un aneurisma rotto comporta un alto tasso di mortalità. Per decenni, il clipping microchirurgico aperto era l'unica opzione terapeutica. Tuttavia, come spiega il Dottor Peng Chen, MD, negli ultimi vent'anni si è affermata l'embolizzazione endovascolare a spirale, una tecnica minimamente invasiva eseguita tramite catetere. Importanti studi clinici europei e statunitensi hanno fornito dati che suggeriscono come per alcuni pazienti il trattamento endovascolare offra un migliore decorso di recupero nei primi anni successivi alla rottura rispetto alla sola chirurgia aperta.

Esiti Pazienti di Alto Grado con Terapia Combinata

I benefici più significativi emergono per i pazienti di alto grado, quelli che presentano uno stato neurologico molto compromesso dopo la rottura di un aneurisma. Il Dottor Peng Chen, MD, descrive nel dettaglio la ricerca prospettica condotta presso la sua istituzione, che ha seguito un gruppo di pazienti con aneurisma. I loro dati, recentemente presentati al congresso annuale del Congress of Neurological Surgeons, dimostrano che una strategia terapeutica che combina approcci endovascolari e chirurgici aperti—pur privilegiando i metodi endovascolari—produce esiti superiori per questi pazienti critici rispetto a un protocollo tradizionalmente dominato dalla chirurgia aperta.

Applicazioni per Malformazioni Arterovenose e Malattie Occlusive

Oltre agli aneurismi, il Dottor Peng Chen, MD, evidenzia altre due principali categorie di malattie suscettibili di un approccio combinato. Le malformazioni arterovenose (MAV) comportano una connessione anomala ad alto flusso tra arterie e vene, creando un cortocircuito. La malattia occlusiva carotidea, o stenosi, è una delle principali cause di ictus ischemici. Sia per le MAV complesse che per la stenosi carotidea sintomatica, una strategia multimodale che impieghi strategicamente tecniche endovascolari e aperte può spesso ottenere un risultato più completo e sicuro rispetto a ciascun metodo da solo.

Opzioni di Trattamento per la Stenosi Carotidea

Il panorama terapeutico per la stenosi carotidea esemplifica l'evoluzione della cura cerebrovascolare. Il Dottor Peng Chen, MD, osserva che solidi dati di Classe Uno provenienti da studi degli anni '80 e '90 hanno stabilito fermamente il beneficio della chirurgia aperta di endoarterectomia carotidea per la prevenzione dell'ictus. Questa procedura comporta la rimozione chirurgica della placca dall'arteria carotide. Parallelamente, lo stenting carotideo endovascolare, che utilizza un palloncino e uno stent per aprire l'arteria ristretta dall'interno, è diventato sempre più popolare nell'ultimo decennio, offrendo un'alternativa meno invasiva.

Risultati dello Studio CREST su Stenting vs Chirurgia

La questione cruciale se lo stenting fosse efficace quanto la chirurgia è stata risolta dallo studio landmark CREST. Come spiegato dal Dottor Peng Chen, MD, questo studio clinico randomizzato ha confrontato direttamente la chirurgia aperta con l'angioplastica con palloncino endovascolare e lo stenting. I risultati hanno dimostrato nessuna differenza statistica significativa negli esiti complessivi tra i due gruppi di trattamento. Questo risultato pivotale significa che i medici hanno ora due opzioni validate per trattare la stenosi carotidea, ciascuna con il proprio profilo di rischi procedurali e potenziali complicanze.

Pianificazione Terapeutica Personalizzata per Migliori Risultati

Il beneficio ultimo di avere multiple modalità terapeutiche è la capacità di personalizzare le cure. Il Dottor Peng Chen, MD, sottolinea che, concentrandosi su ogni paziente individualmente e analizzando la loro anatomia specifica, età e comorbidità, i neurochirurghi possono selezionare la modalità terapeutica ottimale—aperta, endovascolare o una combinazione. Questa attenta pianificazione centrata sul paziente consente ai medici di minimizzare il rischio procedurale complessivo per trattare malattie come la stenosi carotidea, fornendo infine il miglior risultato possibile e massimizzando il beneficio per il paziente.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Quali sono alcuni esempi di problemi vascolari nel cervello che si prestano maggiormente alla combinazione di approccio endovascolare e chirurgia aperta?

Dottor Peng Chen, MD: La chirurgia cerebrovascolare include gli aneurismi cerebrali, che sono una delle malattie non ben conosciute da tutti. Quando si verifica la rottura di un aneurisma cerebrale, tende ad avere un'alta mortalità.

La seconda condizione è chiamata malformazione arterovenosa, in cui l'arteria e la vena hanno una connessione errata con uno shunt a cortocircuito. C'è anche la cosiddetta malattia occlusiva, che è la stenosi carotidea, nota come causa di ictus ischemici.

In tutte queste malattie, si vedrebbe il beneficio di una combinazione di trattamenti endovascolari e di chirurgia cerebrale aperta. Ad esempio, nel trattamento degli aneurismi cerebrali, tradizionalmente, la chirurgia aperta era l'unica opzione. Negli ultimi vent'anni circa, si è sviluppata la cosiddetta embolizzazione a spirale, in cui usiamo un catetere per trattare questi pazienti.

Vediamo nello studio europeo e anche in uno studio di questo paese dati che suggeriscono che alcuni pazienti con rottura di aneurisma cerebrale traggono beneficio dal trattamento endovascolare un po' meglio rispetto alla chirurgia aperta nei loro primi anni di recupero. Anche nella nostra istituzione, seguiamo prospetticamente un gruppo di pazienti con aneurisma cerebrale negli ultimi anni.

Vediamo che la combinazione di chirurgia endovascolare e aperta per valutare pazienti di alto grado, il che significa pazienti con uno stato neurologico molto compromesso quando arrivano con la rottura dell'aneurisma, quando vengono trattati con chirurgia endovascolare e aperta combinata, e anche privilegiando maggiormente il trattamento endovascolare, il loro esito è migliore rispetto a quando eseguito con una chirurgia cerebrale aperta tradizionalmente dominante. Abbiamo mostrato quei dati di recente; sono stati appena presentati al congresso annuale del Congress of Neurological Surgeons.

Allo stesso tempo, se si considera la malattia carotidea, negli anni '80 e '90, studi clinici hanno mostrato il forte beneficio della chirurgia aperta di endoarterectomia carotidea per prevenire l'ictus. Questo è un beneficio molto chiaro; sono dati di Classe Uno.

Tuttavia, negli ultimi 10+ anni, la procedura endovascolare con angioplastica con palloncino e stenting per la malattia carotidea è gradualmente diventata più popolare in questo paese e in Europa. Per un periodo di tempo, non sapevamo se la tecnica endovascolare fosse buona quanto la chirurgia.

Uno studio recente, il cosiddetto CREST, ha randomizzato due gruppi di pazienti a chirurgia aperta versus angioplastica con palloncino endovascolare e stenting. Ha dimostrato che non c'è differenza significativa da un punto di vista statistico.

Il vero significato di ciò è che ora abbiamo più opzioni per pazienti con lo stesso tipo di malattia che trattiamo con chirurgia aperta o endovascolare. Hanno tutti diversi potenziali rischi e complicanze correlati alla procedura.

Se ci concentriamo su ogni paziente individualmente e li analizziamo per scegliere la migliore modalità terapeutica, possiamo ridurre molto meglio il rischio complessivo per trattare questa malattia carotidea. In questo modo, siamo in grado di abbassare i potenziali rischi procedurali.

Ciò alla fine avvantaggia il paziente!