Riparazione Transcatetere della Valvola Mitrale: Procedura MitraClip e Opzioni di Anuloplastica

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• Che cos'è la Procedura MitraClip?
• Come Funziona il Sistema MitraClip
• Vantaggi Rispetto alla Chirurgia a Cielo Aperto
• Il Ruolo dell'Anuloplastica Percutanea
• Confronto tra le Tecniche MitraClip e Anuloplastica
• Prospettive Future nella Riparazione della Valvola Mitrale
• Trascrizione Completa

Che cos'è la Procedura MitraClip?

La riparazione transcatetere della valvola mitrale offre un'alternativa minimamente invasiva alla chirurgia a cielo aperto per l'insufficienza mitralica. Il Dott. Francesco Maisano, MD, descrive il MitraClip come un dispositivo progettato per eseguire una riparazione transcatetere bordo a bordo (TEER, dall'inglese Transcatheter Edge-to-Edge Repair). Questa tecnica riproduce il metodo chirurgico di Alfieri, che prevede l'avvicinamento dei due lembi della valvola mitrale.

La procedura è versatile. Tratta efficacemente sia il prolasso mitralico degenerativo che l'insufficienza mitralica funzionale. Unendo i lembi con una clip, la procedura forza la coaptazione nel sito della perdita, eliminando l'insufficienza.

Come Funziona il Sistema MitraClip

Il dispositivo MitraClip è essenzialmente una pinza introdotta nell'organismo per via percutanea. Il Dott. Francesco Maisano, MD, spiega che la procedura viene eseguita in anestesia generale con guida fluoroscopica ed ecocardiografia transesofagea. Il team interventistico attraversa il setto atriale per accedere all'atrio sinistro e posiziona il dispositivo davanti alla valvola mitrale.

Le due braccia del MitraClip vengono aperte all'interno della valvola. Il dispositivo quindi pinza insieme i lembi target, unendoli. Un vantaggio chiave è la possibilità di eseguire l'intero processo su un cuore battente, consentendo una valutazione in tempo reale dell'effetto emodinamico della riparazione prima del posizionamento definitivo.

Vantaggi Rispetto alla Chirurgia a Cielo Aperto

La riparazione transcatetere della valvola mitrale con MitraClip offre vantaggi significativi rispetto alla chirurgia tradizionale. Il Dott. Francesco Maisano, MD, sottolinea la natura "in tempo reale" della procedura. I chirurghi operano su un cuore non battente durante la chirurgia a cielo aperto e devono prevedere l'esito della riparazione. Al contrario, la procedura MitraClip fornisce un feedback visivo ed emodinamico immediato.

Questa guida in tempo reale consente all'operatore di adattare l'intervento all'anatomia specifica del paziente. Se il posizionamento iniziale della clip non produce un risultato ottimale, il dispositivo può essere rilasciato e riposizionato. Questo approccio dinamico, guidato dalla fisiologia, può portare a riparazioni più precise ed efficaci per patologie mitraliche complesse.

Il Ruolo dell'Anuloplastica Percutanea

L'anuloplastica percutanea affronta una componente diversa della malattia della valvola mitrale. Il Dott. Francesco Maisano, MD, nota che un anello mitralico dilatato è un reperto comune nell'insufficienza. Questa dilatazione crea uno squilibrio tra le dimensioni dell'anello e il tessuto dei lembi, impedendo una corretta coaptazione e causando perdite.

I dispositivi per anuloplastica mirano a ridurre le dimensioni dell'anello, ristabilendo un normale equilibrio anatomico. Questa riduzione diminuisce anche lo stress sull'apparato valvolare. Il Dott. Maisano ritiene che l'anuloplastica abbia grande promessa, specialmente per i pazienti nelle fasi iniziali dell'insufficienza mitralica funzionale prima che si verifichi un rimodellamento ventricolare severo.

Confronto tra le Tecniche MitraClip e Anuloplastica

La scelta tra MitraClip e anuloplastica dipende da fattori del paziente e considerazioni procedurali. Il Dott. Anton Titov, MD, e il Dott. Francesco Maisano, MD, discutono le differenze critiche. MitraClip è una soluzione versatile e ampiamente disponibile che spesso può essere eseguita immediatamente senza una pianificazione pre-procedurale estesa.

L'anuloplastica percutanea è attualmente più complessa. Spesso richiede una pianificazione con TC cardiaca pre-procedurale ed è associata a un rischio più elevato di eventi avversi, come lesioni delle arterie coronarie, con i dispositivi di prima generazione. Tuttavia, l'anuloplastica non lascia impianti nell'orifizio valvolare, preservando opzioni di trattamento future come la sostituzione valvolare, che è un vantaggio a lungo termine significativo.

Prospettive Future nella Riparazione della Valvola Mitrale

Il campo dell'intervento transcatetere sulla valvola mitrale sta evolvendo rapidamente. Il Dott. Francesco Maisano, MD, anticipa che i dispositivi per anuloplastica di seconda generazione saranno più facili da usare e più sicuri. Questo avanzamento potrebbe stabilire l'anuloplastica come soluzione leader per la malattia in fase iniziale.

Le future applicazioni potrebbero espandersi per includere il trattamento dell'insufficienza funzionale sia nelle valvole mitraliche che tricuspidali, specialmente in pazienti con dilatazione atriale. La combinazione di tecniche, come anuloplastica seguita da clip o sostituzione valvolare, rappresenta un approccio olistico e personalizzato per il trattamento di malattie valvolari cardiache complesse senza chirurgia a cielo aperto.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: Il prolasso della valvola mitrale è spesso trattato con chirurgia a cielo aperto. Ma recentemente, sono emersi anche metodi di riparazione transcatetere percutanea minimamente invasiva della valvola mitrale. È una terapia molto promettente per l'insufficienza mitralica. Il tuo team, insieme al Professor Ottavio Alfieri, ha sviluppato un particolare metodo percutaneo di riparazione della valvola mitrale. Si chiama MitraClip. Che cos'è il MitraClip e come usarlo nel trattamento minimamente invasivo del prolasso della valvola mitrale?

Dott. Francesco Maisano, MD: Innanzitutto, un MitraClip è progettato per riprodurre la cosiddetta tecnica di Alfieri. Oggi, dovremmo parlare di riparazione transcatetere bordo a bordo, o TEER. Questo è il nome che compare oggi nelle linee guida di trattamento perché la riparazione transcatetere bordo a bordo può essere eseguita durante la stessa operazione con tecnologie diverse.

MitraClip è un metodo, che è stato principalmente utilizzato oggi. Pascal è un dispositivo simile per la riparazione transcatetere della valvola mitrale, che adotta lo stesso approccio. Consiste nell'approssimazione dei due lembi della valvola mitrale. Un lembo della valvola mitrale si muove troppo o troppo poco, quindi sia che si tratti di un prolasso o di un ancoraggio.

Puoi unire i due lembi, collegarli con un dispositivo, che è una clip, una fibbia, o qualsiasi cosa. Poi cerchi di mettere insieme i due lembi valvolari. In questo modo, ottieni la coaptazione dei lembi della valvola mitrale. Forzi la coaptazione nel sito dell'insufficienza mitralica. Questo è il concetto della tecnica di Alfieri per la riparazione della valvola mitrale.

La tecnica di Alfieri ha un enorme vantaggio rispetto a qualsiasi altra tecnica di riparazione della valvola mitrale. Il metodo di riparazione valvolare bordo a bordo di Alfieri è così versatile. Può essere usato nel prolasso mitralico. Può essere usato nell'insufficienza mitralica funzionale. Non importa cosa succeda sotto la valvola mitrale. I lembi valvolari sono uniti insieme, e questo crea la soluzione.

MitraClip è stato sviluppato nei primi anni 2000. È stato sviluppato durante la fine degli anni '90. Hanno iniziato l'evoluzione dello sviluppo di questa tecnologia. È, fondamentalmente, una pinza. È una pinza che pinza insieme i due lembi valvolari.

La pinza è introdotta nell'organismo sotto guida fluoroscopica ed ecocardiografica. Il paziente sarà in anestesia generale con ecocardiografia transesofagea. Produrrà le immagini che useremo per l'impianto del MitraClip. Attraversiamo il setto. Entriamo nell'atrio sinistro. Andiamo davanti alla valvola mitrale, apriamo la pinza MitraClip.

Il MitraClip è fondamentalmente fatto di due braccia, che sono aperte con questo dispositivo. Va all'interno della valvola mitrale, pinza i lembi. Il MitraClip è chiuso, i lembi sono approssimati, e sono uniti insieme. Tutto questo è fatto in condizioni fisiologiche. E questa è la sua bellezza.

Rispetto alla chirurgia a cielo aperto, dove operiamo su un cuore non battente, possiamo fare cose fantastiche, ma dobbiamo essere molto intelligenti. Dobbiamo prevedere come questa anatomia reagirà alle condizioni di cuore battente. Quindi non possiamo vedere l'effetto del nostro intervento fino a quando non chiudiamo il cuore e svezziamo il paziente dalla macchina di bypass cardiopolmonare.

In MitraClip, è tutto fatto su un cuore battente, in tempo reale. Quello che fai è quello che ottieni. Vedi immediatamente l'effetto della tua azione. E puoi adattare il MitraClip alla condizione e all'anatomia del paziente. Se non ti piace l'effetto, puoi rilasciare la pinza MitraClip e ricominciare in un'altra posizione. Sei guidato durante queste decisioni dagli effetti emodinamici del tuo impianto MitraClip.

In una certa misura, è una semplificazione della chirurgia. In una certa misura, è anche più della chirurgia. È un intervento molto guidato dall'emodinamica. Questo richiede anche molta esperienza per prendere le decisioni giuste durante la riparazione transcatetere della valvola mitrale con MitraClip.

Dott. Anton Titov, MD: Inoltre, c'è l'opportunità di fare MitraClip. Ma c'è un'altra tecnica chiamata anuloplastica percutanea. Quali sono i vantaggi e gli svantaggi di MitraClip e anuloplastica percutanea? Come confronti queste tecniche e le applichi al paziente giusto con insufficienza mitralica?

Dott. Francesco Maisano, MD: Anuloplastica. Ho sviluppato uno degli strumenti per ridurre le dimensioni dell'anello della valvola mitrale. Innanzitutto, l'anuloplastica è una tecnica chirurgica che viene eseguita in ogni riparazione della valvola mitrale in chirurgia a cielo aperto o minimamente invasiva. Quindi è molto comunemente eseguita.

La ragione è che l'anello, che è fondamentalmente collegato alla base del cuore, si trova dilatato in quasi ogni paziente con insufficienza mitralica. Per questo motivo, c'è bisogno di ridurre le dimensioni dell'anello mitralico perché c'è uno squilibrio tra le dimensioni dell'anello valvolare e le dimensioni dei lembi valvolari.

L'anello è così dilatato che i lembi non possono più toccarsi al centro. Questo ha due conseguenze. Una conseguenza è l'insufficienza mitralica. Non si toccano. La seconda conseguenza è che c'è molto stress su questa differenza.

Anche se li unisci, diciamo con il MitraClip, puoi creare molta tensione lì. Alla fine, potresti rompere o danneggiare i lembi valvolari. Questo succede anche in chirurgia. Se fai una procedura senza anuloplastica, la tensione rimane lì. E puoi avere una lacerazione della tua ricostruzione della valvola mitrale.

Per questo motivo, usando l'anuloplastica, avvicini i lembi, ristabilisci un buon equilibrio tra le dimensioni dell'anello e le dimensioni dei lembi della valvola mitrale. E poi riduci lo stress sul sistema. Quindi, l'anuloplastica, in principio, potrebbe essere eseguita nella maggior parte dei pazienti con insufficienza mitralica funzionale.

Specificamente, può essere eseguita nelle fasi iniziali prima che il ventricolo diventi molto dilatato. Perché nella fase iniziale dell'insufficienza mitralica, i lembi della valvola mitrale non sono ancora troppo tirati giù nel ventricolo sinistro. Credo ancora che in futuro, l'anuloplastica potrebbe diventare la soluzione leader per quei pazienti che si sottopongono a procedure nelle prime fasi della loro malattia.

L'altro vantaggio dell'anuloplastica è che lascia un'impronta molto piccola. In MitraClip, o qualsiasi dispositivo a clip rimane nel centro della valvola cardiaca. Questo creerà un'anatomia che potrebbe prevenire altre opzioni di trattamento come la sostituzione della valvola mitrale. Abbiamo già soluzioni per quello, ma in principio, rende le cose più difficili.

L'annuloplastica rappresenta soltanto una riduzione e normalizzazione dell'anello. Quindi, in sostanza, dopo di essa è possibile eseguire qualsiasi intervento. Si può posizionare una clip. Si può effettuare una sostituzione valvolare. Abbiamo già eseguito numerosi casi. Questi sono i vantaggi.

Il principale svantaggio dell'annuloplastica transcatetere attualmente è la complessità della procedura. L'imaging non è sufficientemente ideale per queste procedure. I dispositivi per annuloplastica transcatetere sono ancora di prima generazione. La seconda generazione non è ancora disponibile.

Non appena avremo la seconda generazione, probabilmente diventeranno più facili da utilizzare per l'operatore e quindi anche più sicuri. Al momento, a causa della difficoltà di imaging e della complessità della manipolazione dell'annuloplastica transcatetere, si verificano ancora troppi eventi avversi.

Abbiamo troppi casi di lesione coronarica. Abbiamo troppi casi di impianto insufficiente del dispositivo di annuloplastica. Abbiamo anche alcuni casi di esiti subottimali. Quindi l'annuloplastica transcatetere non è ancora la soluzione per ogni paziente.

E poi l'altra limitazione dell'annuloplastica oggi è questa. Se un paziente giunge in ospedale in emergenza, e se devo intervenire immediatamente, posso eseguire una procedura con MitraClip subito. Non ho bisogno di pianificazione pre-procedurale. L'annuloplastica transcatetere richiede, al momento, una pianificazione con TC cardiaca prima dell'intervento.

Quindi la disponibilità dell'annuloplastica è un'altra limitazione. Questo vale sia per l'annuloplastica che per la sostituzione della valvola mitrale. Ma ancora, in futuro, non mi sorprenderei se l'annuloplastica venisse sempre più utilizzata nelle forme atriogene.

Innanzitutto, ci sono molti pazienti con ventricolo sinistro normale e atri grandi. E questo può essere utilizzato sia per la valvola mitrale che per la valvola tricuspide. L'annuloplastica può essere utilizzata anche nell'insufficienza mitralica funzionale o nell'insufficienza tricuspidale in pazienti nelle fasi iniziali di prolasso della valvola mitrale, dove non c'è molto ancoraggio dei lembi valvolari.