Diagnosi e Trattamento Multidisciplinare del Carcinoma Retto Localmente Avanzato

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• Valutazione dell’Emorragia Retto e Diagnosi Iniziale
• Valutazione presso il Centro Oncologico Multidisciplinare
• Stadiazione del Carcinoma Retto Localmente Avanzato
• Terapia Neoadiuvante con Chemioradioterapia
• Opzioni Chirurgiche con Conservazione dello Sfintere
• Recupero Postoperatorio e Aspettative
• Trascrizione Completa

Valutazione dell’Emorragia Retto e Diagnosi Iniziale

L’emorragia retto è un sintomo comune che richiede una valutazione medica immediata. La Dott.ssa Nelya Melnitchouk, MD, descrive un caso tipico in cui un uomo di 50 anni presenta questo sintomo. Il primo passo è sempre una visita dal medico di medicina generale. Viene eseguito un esame retto digitale, che però potrebbe non rilevare tutti i tumori, specialmente lesioni più piccole o più alte.

L’indagine diagnostica più critica è la colonscopia. Questa procedura consente la visualizzazione diretta dell’intero colon e retto. Nel caso clinico discusso dalla Dott.ssa Melnitchouk, la colonscopia ha identificato un carcinoma retto distale di circa quattro centimetri. Questo reperto attiva immediatamente l’invio a un team specializzato in oncologia per ulteriore trattamento.

Valutazione presso il Centro Oncologico Multidisciplinare

L’approccio multidisciplinare è il cardine della cura moderna del carcinoma retto. La Dott.ssa Nelya Melnitchouk, MD, sottolinea che, dopo l’invio, i pazienti vengono valutati da un team di specialisti. Questo team include un chirurgo oncologo, un oncologo medico e un radioterapista. Ogni specialista fornisce una prospettiva unica sulla strategia terapeutica ottimale.

Il Dott. Anton Titov, MD, e la Dott.ssa Melnitchouk discutono l’importanza di un tumor board. Si tratta di una riunione in cui tutti gli specialisti revisionano insieme il caso del paziente. Il tumor board garantisce che tutti siano allineati sul piano di trattamento. Questo processo collaborativo è vitale per ottenere i migliori risultati possibili nei casi complessi di carcinoma retto localmente avanzato.

Stadiazione del Carcinoma Retto Localmente Avanzato

La stadiazione accurata determina il percorso terapeutico per il carcinoma retto. Dopo che una TC torace, addome e pelvi esclude metastasi a distanza, una risonanza magnetica (RM) retto è essenziale. La Dott.ssa Nelya Melnitchouk, MD, spiega che la RM fornisce immagini dettagliate della parete retto e dei tessuti circostanti. Può identificare linfonodi ingrossati e determinare la profondità dell’invasione tumorale.

Nel caso presentato, la RM ha confermato un tumore T3 con linfonodi coinvolti. Questo classifica il cancro come localmente avanzato. Questa stadiazione è cruciale perché determina la necessità di un trattamento prima dell’intervento chirurgico. L’obiettivo è ridurre le dimensioni del tumore e trattare eventuali malattie microscopiche nei linfonodi per migliorare gli esiti chirurgici e la sopravvivenza a lungo termine.

Terapia Neoadiuvante con Chemioradioterapia

La terapia neoadiuvante è lo standard di cura per il carcinoma retto localmente avanzato. Ciò significa che chemioterapia e radioterapia vengono somministrate prima dell’intervento chirurgico. La Dott.ssa Nelya Melnitchouk, MD, nota che questo approccio offre diversi vantaggi. Può downstadiare il tumore, rendendolo più facile da rimuovere completamente. Tratta anche i bacini linfonodali e può aumentare la possibilità di conservazione dello sfintere.

I pazienti generalmente seguono un ciclo di chemioradioterapia combinata. Segue un periodo di attesa di circa sei settimane dopo il completamento di questa terapia. Questo intervallo consente la massima risposta e riduzione tumorale. Questo passo è critico per pianificare la successiva resezione chirurgica e ottimizzare i risultati funzionali del paziente.

Opzioni Chirurgiche con Conservazione dello Sfintere

L’obiettivo chirurgico per il carcinoma retto è la rimozione completa preservando, quando possibile, la funzione. La Dott.ssa Melnitchouk, chirurgo colorettale, valuta la distanza del tumore dal margine anale. Questa misurazione determina se i muscoli sfinteriali anali possono essere risparmiati. In questo caso, il tumore era distale ma sopra gli sfinteri, rendendo possibile una procedura con conservazione dello sfintere.

L’intervento eseguito è stata una resezione anteriore bassa. Questa procedura rimuove la porzione cancerosa del retto preservando lo sfintere anale. Per proteggere la nuova connessione (anastomosi) in profondità nella pelvi, viene creata un’ileostomia temporanea. Questo devia le feci dall’area in guarigione. L’ileostomia viene generalmente revertita in un secondo intervento, più piccolo, alcuni mesi dopo.

Recupero Postoperatorio e Aspettative

La vita dopo l’intervento chirurgico per carcinoma retto comporta un periodo significativo di adattamento. La Dott.ssa Nelya Melnitchouk, MD, evidenzia una condizione comune nota come Sindrome da Resezione Anteriore Bassa (LARS, Low Anterior Resection Syndrome). Questa sindrome coinvolge un’alterata funzione intestinale, inclusa maggiore frequenza e urgenza. I pazienti possono sperimentare il "clustering", dove devono usare il bagno multiple volte in un breve periodo.

Gestire le aspettative del paziente è una parte critica del counseling pre-operatorio. La Dott.ssa Melnitchouk e il Dott. Titov concordano che i pazienti devono essere preparati per questi cambiamenti. Sebbene la maggior parte dei pazienti si adatti nel tempo, comprendere la LARS in anticipo aiuta ad affrontarla. Questa discussione onesta sulla qualità della vita dopo il trattamento è un componente essenziale della cura completa del carcinoma retto.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: C’è una situazione clinica che puoi discutere? Potresti descrivere un caso clinico che illustri come stabilire la corretta diagnosi nel carcinoma del colon o retto? Forse dalla prospettiva del medico e anche da quella del paziente. Come scegliere il miglior trattamento per il carcinoma colorettale? Hai molta esperienza nel trattamento del carcinoma colorettale. Forse potremmo pensare a una situazione composita rilevante per la diagnosi e il trattamento del carcinoma colorettale.

Dott.ssa Nelya Melnitchouk, MD: Sì, certo. Immaginiamo di avere un uomo di 50 anni che ha sviluppato un’emorragia retto. Il primo passo sarebbe andare dal proprio medico di base. È quello che ha fatto questo paziente. È andato dal medico di base. Il suo medico di medicina generale ha eseguito un esame retto digitale, ma non ha sentito nulla.

Il successivo importante passo diagnostico è stato inviare questo paziente a colonscopia. La colonscopia è stata eseguita. La colonscopia ha trovato un carcinoma retto che era distale nel retto. Il cancro era di circa quattro centimetri di dimensione. Poi questo paziente è venuto a vedere un chirurgo, un oncologo medico e un radioterapista.

È quello che di solito accade quando il paziente con carcinoma retto viene valutato. C’è una valutazione multidisciplinare. Esattamente. Quando questi pazienti vengono inviati a uno dei centri oncologici, l’oncologo medico, il radioterapista e il chirurgo vedono questo paziente. Discutiamo anche i pazienti al nostro tumor board multidisciplinare successivamente. Tutti sono sulla stessa linea su come trattare il paziente.

Questo è quello che accade quando questo paziente viene da me. Io, come chirurgo, cerco di valutare il suo cancro. Cerco di determinare lo stadio del carcinoma retto in questo paziente. Cerco di vedere quanto è distale questo tumore retto. In altre parole, quanto è distale il carcinoma retto. Questo guiderà il mio metodo chirurgico di trattamento che posso offrire a quel paziente.

Supponiamo che il paziente non abbia malattia metastatica. Ha fatto una TC torace, addome e pelvi. Non aveva malattia metastatica, ma sono stati in grado di vedere alcuni linfonodi ingrossati alla TC. Dato che è un carcinoma retto, offriremo a questo paziente una risonanza magnetica (RM) retto. La RM retto è stata eseguita. Ha mostrato linfonodi ingrossati. Era un tumore retto T3.

Chiamiamo questo carcinoma retto localmente avanzato. Avverrà una discussione delle opzioni di trattamento con l’oncologo medico e il radioterapista. A questo paziente verrà offerta una chemioterapia e radioterapia neoadiuvante. Ci sono diverse sfumature per chemioterapia e radioterapia. Non le discuterò adesso.

Ma è importante per me come chirurgo anche vedere quanto lontano è situato questo tumore retto dal margine anale. Significa che coinvolge i muscoli sfinteriali anali? Potrei essere in grado di dare a questo paziente la resezione chirurgica con conservazione dello sfintere del carcinoma retto. In alternativa, questo paziente ha bisogno di una resezione addomino-perineale e colostomia permanente.

Anche se il carcinoma retto era distale, era ancora appena sopra i muscoli sfinteriali. Il paziente ha ricevuto chemioterapia e radioterapia. Abbiamo atteso altre sei settimane dopo il completamento di radioterapia e chemioterapia. I chirurghi sono stati in grado di eseguire una resezione anteriore bassa del tumore retto. Questa è una procedura con conservazione dello sfintere anale.

Questo paziente ha avuto un’ileostomia temporanea. Perché devi proteggere la connessione tra le estremità dell’intestino che sono suturate insieme in profondità nella pelvi. Poi puoi revertire quell’ileostomia più tardi. C’è una cosa importante da sapere per i pazienti con carcinoma retto. È particolarmente rilevante per i pazienti con carcinoma retto distale.

I chirurghi possono rimuovere la maggior parte del retto o tutto il retto. Dopo l’intervento, la funzione intestinale postoperatoria non è come era prima. Questi pazienti hanno movimenti intestinali più frequenti. Hanno quello che viene chiamato "clustering". I pazienti vanno in bagno una volta. Poi dieci minuti dopo devono andare di nuovo. E dieci minuti dopo hanno bisogno di andare ancora.

La maggior parte dei pazienti finisce per adattarsi a questa riduzione della funzione sfinteriale anale. E stanno bene. Ma è qualcosa da tenere a mente dopo l’operazione chirurgica per carcinoma retto. Questo è quello che era noto come sindrome LARS, Sindrome da Resezione Anteriore Bassa. Esattamente.

Quando vedi un paziente con carcinoma retto, è molto importante discutere tutti gli esiti postoperatori che potrebbero potenzialmente accadere. È importante discutere la sindrome LARS. Perché è qualcosa per cui il paziente dovrebbe essere preparato dopo il completamento del trattamento del carcinoma retto. La discussione delle aspettative del paziente dopo il trattamento è un passo molto importante.

Il chirurgo colorettale e altri medici che partecipano alla creazione del piano di trattamento devono discutere tutti questi problemi con il paziente. Esattamente! Ci sono molte cose nel trattamento del carcinoma retto da discutere. C’è bisogno della chemioterapia e radioterapia neoadiuvante. A volte i linfonodi sono borderline per il cancro. Ecco perché avere una discussione basata sul tumor board della situazione del paziente è importante.

Ti incontri con l’oncologo medico, i radioterapisti, multiple altri chirurghi. È molto importante nella gestione dei pazienti con carcinoma colorettale. Ma forse possiamo tornare all’evento iniziale di diagnosi del carcinoma retto. A volte una persona nota l’emorragia retto o qualche tipo di disagio. Allora è molto importante seguire questi sintomi.

È cruciale non fingere che potrebbe essere solo "emorroidi". Questo purtroppo spesso accade. È importante assicurarsi davvero che non sia qualcosa di più serio, come hai discusso in questo caso ipotetico di diagnosi di carcinoma retto.

Dott. Anton Titov, MD: Esattamente corretto, è proprio così! A volte l’emorragia retto viene liquidata come sanguinamento da emorroidi, o qualcosa di più benigno. È molto importante eseguire una colonscopia per escludere il carcinoma colorettale.

Dottor Melnitchouk, la ringrazio molto per questa conversazione. È molto importante per i pazienti e le loro famiglie in tutto il mondo comprendere realmente il processo decisionale nel carcinoma del colon e nel carcinoma del retto. È complesso individuare il trattamento ottimale per il tumore colorettale. È fondamentale essere meticolosi e assicurarsi che si ottengano i migliori risultati dal trattamento del carcinoma del colon. La ringrazio moltissimo!

Dott.ssa Nelya Melnitchouk, Medico Chirurgo: Grazie a lei per aver parlato con me!