Selezione Ottimale del Trattamento per l'Insufficienza Mitralica nei Pazienti Anziani

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• Età e Processo Decisionale Chirurgico
• Vantaggi della Riparazione Mitralica Transcatetere
• Il Processo Decisionale Condiviso
• Piano Chirurgico di Backup dopo Riparazione Fallita
• Fattori Predittivi del Successo del Trattamento
• Tecnologie dei Dispositivi in Evoluzione
• Trascrizione Completa

Età e Processo Decisionale Chirurgico

Il Dottor Francesco Maisano, MD, chiarisce che la sola età anagrafica non dovrebbe determinare la scelta del trattamento per l'insufficienza mitralica. Spiega che l'età biologica e lo stato di salute generale sono fattori molto più critici del numero sul passaporto. Per i pazienti più giovani, in particolare quelli sotto i 60 anni con malattia degenerativa della valvola mitrale, il Dottor Maisano raccomanda vivamente la riparazione chirurgica.

Le tecniche chirurgiche moderne consentono incisioni quasi invisibili e una riparazione valvolare completa. I chirurghi possono intervenire simultaneamente sui lembi mitralici e sull'anello, trattando anche eventuali problematiche concomitanti della valvola tricuspide o la fibrillazione atriale se presenti. Il Dottor Anton Titov, MD, esplora queste considerazioni sfumate con il Dottor Francesco Maisano, MD, chirurgo cardiaco.

Vantaggi della Riparazione Mitralica Transcatetere

La riparazione transcatetere della valvola mitrale offre significativi benefici per i candidati appropriati, secondo il Dottor Francesco Maisano, MD. La procedura mini-invasiva consente ai pazienti di tornare a casa in giorni anziché in settimane. Questo recupero rapido è particolarmente prezioso per i pazienti anziani che potrebbero avere difficoltà con degenze ospedaliere prolungate.

Il Dottor Francesco Maisano, MD, nota che i risultati degli approcci transcatetere sono stati eccellenti per la maggior parte dei pazienti. La procedura è particolarmente vantaggiosa per i pazienti oltre i 70 anni, anche quelli senza comorbidità significative. Il ridotto trauma fisico dell'approccio endovascolare lo rende adatto agli individui anziani che potrebbero non tollerare bene la chirurgia a cuore aperto.

Il Processo Decisionale Condiviso

Il Dottor Francesco Maisano, MD, enfatizza la decisione collaborativa per i pazienti nella fascia d'età intermedia di 60-70 anni. Discute approfonditamente con i pazienti sia le opzioni chirurgiche che transcatetere, delineando i vantaggi e gli svantaggi di ciascun approccio. Questa conversazione trasparente garantisce che i pazienti comprendano tutti i percorsi terapeutici disponibili.

La preferenza del paziente gioca un ruolo cruciale nella selezione finale del trattamento, specialmente quando gli individui si oppongono fortemente alla chirurgia a cuore aperto. Il Dottor Maisano guida i pazienti attraverso questa decisione complessa rispettando i loro valori personali e le preoccupazioni riguardo all'intervento chirurgico. Il Dottor Anton Titov, MD, facilita questa discussione sugli approcci di assistenza centrata sul paziente.

Piano Chirurgico di Backup dopo Riparazione Fallita

Il Dottor Francesco Maisano, MD, mantiene una comunicazione chiara sui piani di contingenza quando si opta per la riparazione transcatetere. Informa esplicitamente i pazienti che se la riparazione mitralica bordo-a-bordo fallisce, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico entro settimane. Questo approccio onesto gestisce le aspettative dei pazienti e li prepara a tutti i possibili esiti.

Contrariamente alle concezioni errate comuni, il Dottor Maisano conferma che la riparazione chirurgica rimane possibile dopo procedure transcatetere fallite, a meno che non si sia verificata una disruption valvolare. L'intervento chirurgico immediato dopo una riparazione transcatetere non riuscita tipicamente consente una correzione mitralica di successo. La tempistica è critica—aspettare sei mesi permette una guarigione che potrebbe complicare un successivo intervento chirurgico.

Fattori Predittivi del Successo del Trattamento

Il Dottor Francesco Maisano, MD, discute i criteri in evoluzione per prevedere il successo della riparazione mitralica transcatetere. I criteri EVEREST originali del 2005 rimangono rilevanti, focalizzandosi su caratteristiche valvolari specifiche che favoriscono esiti positivi. I candidati ideali tipicamente presentano lesioni strette, singole, centrali, con gap minimo tra i lembi.

Alcune caratteristiche anatomiche presentano rischi più elevati per gli approcci transcatetere. La malattia della valvola mitrale bileaflet con multipli jet di rigurgito spesso produce risultati subottimali con i dispositivi attuali. Cleft valvolari profonde e anello calcifico con lembi sottili rappresentano anche scenari impegnativi che possono richiedere strategie terapeutiche alternative.

Tecnologie dei Dispositivi in Evoluzione

Il Dottor Francesco Maisano, MD, evidenzia i rapidi progressi nelle tecnologie di riparazione mitralica transcatetere. Il panorama dei dispositivi si è ampliato significativamente rispetto ai primi tempi dei dispositivi MitraClip di taglia unica. Oggi gli operatori possono scegliere tra quattro diverse dimensioni di clip, includendo opzioni più grandi e lunghe per anatomie variate.

Il dispositivo PASCAL rappresenta un'ulteriore innovazione tecnologica, caratterizzato da un meccanismo a clip con un componente riempitivo aggiuntivo. Il Dottor Maisano anticipa un continuo sviluppo dei dispositivi, includendo nuove tecnologie emergenti dai mercati asiatici. Questi avanzamenti rimodellano continuamente i criteri di selezione dei pazienti e gli esiti del trattamento per l'insufficienza mitralica.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Il trattamento transcatetere dell'insufficienza mitralica è ovviamente efficace. È un metodo di trattamento mini-invasivo per il prolasso della valvola mitrale. Il trattamento percutaneo transcatetere delle valvole cardiache è particolarmente importante per i pazienti che potrebbero non tollerare la chirurgia a cuore aperto. Per esempio, nei pazienti molto anziani, come seleziona i pazienti per il trattamento transcatetere dell'insufficienza mitralica, riguardo alla loro età e al loro stato funzionale?

Dottor Francesco Maisano, MD: L'età non è l'unica misura. L'età è, prima di tutto, relativa. C'è un'età biologica e un'età anagrafica. Quindi l'età non è la ragione principale per prendere decisioni. Ma sicuramente, ci sono molte considerazioni quando si parla di età.

In un paziente più giovane, cosa molto comune nell'insufficienza mitralica degenerativa e nella malattia mitralica di Barlow, pazienti sotto i 60 anni di età, non proporrei così facilmente una procedura endovascolare per riparare una valvola mitrale. So che in questi casi, posso offrire un approccio chirurgico. La cicatrice è quasi invisibile perché oggi facciamo realmente incisioni periareolari o sottomammarie. Alla fine non si vede nulla.

Eseguiamo una procedura che include la riparazione del lembo mitralico e la riparazione dell'anello mitralico contemporaneamente. Se c'è bisogno di trattare la valvola tricuspide, può essere fatto simultaneamente. Quindi è una soluzione completa, eventualmente, anche trattando la fibrillazione atriale.

Quando si superano i 60 o 65 anni di età, diciamo oltre i 70 anni, comincio a pensare. Anche se il paziente non ha comorbidità, comincio ad avere alcuni dubbi. Non è facile prendere una decisione.

La bellezza della riparazione transcatetere endovascolare della valvola mitrale è che il paziente può tornare a casa entro giorni dopo la procedura. E i risultati non sono stati affatto cattivi. Abbiamo ottimi risultati nella maggior parte dei nostri pazienti. Quindi nei molto anziani, non ho dubbi. Offro la riparazione endovascolare della valvola mitrale.

In età molto giovane, offro metodi chirurgici di riparazione della valvola mitrale. Per situazioni intermedie, prendo decisioni con i pazienti. Dirò loro i vantaggi e gli svantaggi delle due procedure. Cerco di guidarli attraverso questo processo decisionale, e alla fine, prendiamo una decisione condivisa.

Ciò che è fondamentale nella mia pratica: se optiamo per la riparazione endovascolare della valvola mitrale in un paziente di 65 anni che realmente non vuole sottoporsi a chirurgia a cuore aperto, discuterò molto con questo paziente per convincerlo che la chirurgia è migliore. Ma forse il paziente non vuole avere una riparazione chirurgica della valvola mitrale, o ci sono alcuni dubbi perché un paziente ha alcune comorbidità.

Sono molto chiaro con il paziente che facciamo riparazione endovascolare della valvola mitrale, solitamente riparazione mitralica bordo-a-bordo. Se non funziona, allora entro settimane, il paziente deve essere operato. Così possiamo ancora riparare la valvola mitrale, e mi occupo anche di quello.

So che posso riparare la valvola mitrale perché c'è questa idea che dopo MitraClip, non si possa riparare chirurgicamente la valvola mitrale. Questo non è vero a meno che non ci sia stata una disruption della valvola mitrale o a meno che non si aspetti sei mesi dopo la procedura transcatetere quando si ha un processo di guarigione.

Se la si apre immediatamente, si vede nella maggior parte delle occasioni che la procedura transcatetere non è andata bene. Se si vedono questi pazienti con riparazione transcatetere della valvola mitrale fallita, devono essere operati immediatamente.

Dottor Anton Titov, MD: Quindi, quali sono i fattori che possono predire il successo o il fallimento del trattamento dell'insufficienza mitralica con metodi transcatetere?

Dottor Francesco Maisano, MD: Anche questo è un bersaglio mobile perché abbiamo iniziato nel 2005 con i criteri Everest. Sono ancora oggi abbastanza validi. I criteri Everest includono lesione stretta, lesione singola, lesione centrale, con non molto gap tra i lembi. Questa è la condizione ideale.

Ci sono diverse sottocategorie e dettagli. Quando si sviluppa la propria pratica, si trovano realmente dettagli fini che possono predire il successo o il fallimento della procedura. Oggi abbiamo algoritmi aggiornati per la selezione dei pazienti per il metodo di riparazione della valvola mitrale.

Ma immaginate che solo pochi mesi fa, il nostro portfolio di dispositivi viene migliorato. Quindi stiamo ancora imparando. Quando abbiamo sviluppato i criteri Everest, c'era solo una taglia di clip per la riparazione della valvola mitrale. Ora abbiamo quattro taglie di MitraClip, e abbiamo MitraClip più grandi e più lunghi.

Abbiamo anche Pascal, che è un altro dispositivo per la riparazione transcatetere della valvola mitrale. È una clip più un riempitivo in mezzo. Quindi ci sono dispositivi diversi. Presto arriverà un altro dispositivo dall'Asia.

È difficile oggi dare un giudizio finale sul metodo di riparazione delle valvole cardiache. Penso che dipenda molto dall'esperienza dell'operatore. Posso più o meno identificare quei pazienti che sono ad alto rischio per me.

Penso che ci siano alcuni pazienti dove ho realmente discusso la chirurgia a cuore aperto. Un paziente può avere una malattia della valvola mitrale bileaflet con multipli jet di insufficienza mitralica. Questa è una condizione dove non si ottengono sempre buoni risultati con MitraClip.

Quando si hanno cleft profondi nella valvola, possiamo trattarli endovascularmente. Ma comunque, a volte ci sono problemi in questi pazienti. Quando si vede anello calcifico e lembi molto sottili, può essere un altro fattore di rischio in un paziente.

Quindi ci sono alcuni pazienti dove mi tiro indietro, o almeno avverto il paziente che potrebbe esserci un esito meno che ottimale. A parte questo, devo dire che quasi ogni paziente può essere trattato con queste tecnologie transcatetere. Se non c'è calcio, nella maggior parte delle occasioni, possiamo migliorare l'insufficienza mitralica con metodi di riparazione transcatetere.