Meccanismi della Terapia Diuretica nell'Ipertensione e nella Nefropatia

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• Meccanismi dei Diuretici nell'Ipertensione
• Modificazioni Fisiologiche nel Tempo
• Valutazione dello Stato Volumico
• Approccio alla Malattia Renale Cronica
• Differenze negli Obiettivi Terapeutici
• Trascrizione Completa

Meccanismi dei Diuretici nell'Ipertensione

Il Dottor David Ellison, MD, chiarisce un punto didattico fondamentale per i professionisti medici. Spiega che i diuretici nell'ipertensione essenziale non sono utilizzati principalmente per ridurre il volume del liquido extracellulare. Il Dottor David Ellison, MD, afferma che si tratta di un equivoco comune tra i clinici. La risposta fisiologica iniziale comporta effettivamente l'escrezione di sodio e acqua.

Questo processo determina una riduzione temporanea del volume dei liquidi. Tuttavia, l'effetto antipertensivo principale a lungo termine deriva da un meccanismo differente.

Modificazioni Fisiologiche nel Tempo

Il Dottor David Ellison, MD, descrive l'affascinante evoluzione temporale dell'azione dei diuretici. Osserva che la pressione arteriosa è uguale alla gittata cardiaca moltiplicata per le resistenze vascolari sistemiche. Inizialmente, l'uso di diuretici provoca un lieve calo della gittata cardiaca e un aumento delle resistenze vascolari sistemiche.

Il Dottor David Ellison, MD, spiega che l'effetto netto rimane comunque una riduzione della pressione arteriosa. In circa due settimane, il volume dei liquidi corporei tende a normalizzarsi. Contemporaneamente, le resistenze vascolari sistemiche si riducono significativamente. Dopo un mese, lo stato dei liquidi del paziente è tipicamente normale, ma le sue arteriole sono dilatate.

Valutazione dello Stato Volumico

L'intervista con il Dottor Anton Titov, MD, mette in luce parametri chiave di monitoraggio. Il Dottor David Ellison, MD, sottolinea che la valutazione del volume non è critica nel trattamento dell'ipertensione essenziale. Ciò perché i tiazidici agiscono come efficaci vasodilatatori in questo contesto.

Il monitoraggio dei livelli di potassio rimane cruciale a causa dei noti effetti collaterali dei diuretici. La spiegazione del Dottor Ellison chiarisce perché il monitoraggio del peso e dello stato dei liquidi sia meno enfatizzato nei pazienti ipertesi in terapia con questi farmaci rispetto a quelli con scompenso cardiaco.

Approccio alla Malattia Renale Cronica

Il Dottor David Ellison, MD, traccia una distinzione cruciale per i pazienti con compromissione renale. Afferma che l'approccio è "molto diverso" per i pazienti con malattia renale cronica grave, come lo stadio quattro. In questi casi, il sovraccarico di volume del liquido extracellulare è una preoccupazione primaria.

Il Dottor Ellison raccomanda un attento esame obiettivo per valutare i segni di sovraccarico di liquidi. Ciò include la valutazione di edema, distensione delle vene giugulari e rantoli polmonari. L'obiettivo terapeutico cambia radicalmente in questa popolazione di pazienti.

Differenze negli Obiettivi Terapeutici

Il Dottor David Ellison, MD, riassume gli obiettivi terapeutici divergenti in base alla diagnosi del paziente. Nell'ipertensione essenziale, i diuretici riducono la pressione arteriosa principalmente attraverso la vasodilatazione sistemica. Il meccanismo di questa vasodilatazione rimane parzialmente compreso ed è probabilmente multifattoriale.

Al contrario, per i pazienti con malattia renale cronica e ipertensione, i diuretici agiscono riducendo il volume del liquido extracellulare. Il Dottor Anton Titov, MD, facilita questa chiarificazione dei distinti percorsi terapeutici. Entrambi i meccanismi riducono efficacemente la pressione arteriosa, ma attraverso approcci fisiologici fondamentalmente diversi.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: I pazienti con ipertensione che utilizzano cronicamente diuretici—esistono criteri oltre al livello della pressione arteriosa? E forse anche il livello del potassio è importante? Ci sono altri esami che possono fare?

Dottor David Ellison, MD: Questa è un'ottima domanda. Quello che tendo a insegnare agli studenti di medicina e ai specializzandi è che la maggior parte delle volte, quando usiamo i diuretici nell'ipertensione—nell'ipertensione essenziale—non li usiamo per ridurre il volume del liquido extracellulare. E quindi, non è necessario chiedersi se il paziente abbia segni di congestione, perché non è per questo che usiamo i farmaci.

Quindi, si somministra un diuretico tiazidico a un paziente con ipertensione, e si misurano il suo peso, il suo stato dei liquidi e le sue resistenze vascolari sistemiche. C'è un fenomeno molto interessante che ancora non è completamente compreso. Ma ciò che accade è che inizialmente, il paziente espellerà più sodio e acqua; elimina più sodio e acqua con le urine. E questo ridurrà il suo volume di liquido extracellulare.

E in realtà, potrebbe esserci un aumento delle sue resistenze vascolari sistemiche. Ricordiamo che la pressione arteriosa è uguale alla gittata cardiaca per le resistenze vascolari sistemiche. E quindi inizialmente, ciò che accade è che la gittata cardiaca diminuisce leggermente e le resistenze vascolari sistemiche aumentano leggermente, ma l'effetto netto è una riduzione della pressione arteriosa.

Ma nel corso di giorni—due settimane—ciò cambia davvero. E il volume ematico e il volume del liquido extracellulare tipicamente ritornano verso la normalità. Non si normalizzano mai completamente, ma aumentano.

Durante il periodo in cui il volume ematico, il volume del liquido extracellulare e il peso aumentano, le resistenze vascolari sistemiche diminuiscono. Quindi dopo circa un mese di terapia con un diuretico tiazidico, tipicamente il tuo stato dei liquidi corporei è piuttosto normale. Ma invece, le tue arteriole sono dilatate; hai una riduzione delle resistenze vascolari sistemiche.

Dottor Anton Titov, MD: Come il diuretico causi il declino delle resistenze vascolari sistemiche è ancora dibattuto.

Dottor David Ellison, MD: Penso che sia ancora molto confuso. È probabilmente multifattoriale. Ma questo è il motivo per cui quando usiamo i diuretici tiazidici per trattare l'ipertensione essenziale, non pensiamo molto al volume, perché li stiamo usando in realtà come vasodilatatori, e sono molto efficaci come dilatatori. Quindi è per questo che non pensiamo veramente al volume nell'ipertensione.

Ora, come ho detto prima, questa è una situazione molto diversa dal paziente con malattia renale cronica, specialmente malattia renale cronica grave. E non c'è dubbio che cerchiamo segni di sovraccarico di volume del liquido extracellulare.

Quindi, se ho un paziente in ambulatorio che ha una malattia renale cronica, stadio quattro, e la sua pressione arteriosa è 190 su 100, cercherò certamente di fare un attento esame obiettivo e vedere se hanno segni di sovraccarico di liquidi. E molte volte, quelli avranno bisogno di una effettiva riduzione del loro volume di liquido extracellulare.

E quindi, l'uso del diuretico in quella situazione sarà per uno scopo diverso. Alla fine, abbassa comunque la pressione arteriosa, ma lì la abbassa riducendo il volume del liquido extracellulare. Mentre nell'ipertensione essenziale, abbassa la pressione arteriosa causando vasodilatazione sistemica.