Terapia Diuretica nell'Ipertensione e nello Scompenso Cardiaco: Classi, Utilizzi e Resistenza

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• Diuretici Tiazidici per l'Ipertensione
• Diuretici dell'Ansa per lo Scompenso Cardiaco
• Diuretici Risparmiatori di Potassio e Antagonisti del Recettore dei Mineralcorticoidi
• Inibitori del SGLT2 e Diuretici del Tubulo Prossimale
• Gestione della Resistenza ai Diuretici
• Obiettivi Clinici del Trattamento Diuretico
• Trascrizione Completa

Diuretici Tiazidici per l'Ipertensione

I diuretici di tipo tiazidico sono la classe più comunemente utilizzata per il trattamento dell'ipertensione. Il Dottor David Ellison, MD, spiega che questi farmaci agiscono nel tubulo contorto distale bloccando un co-trasportatore di sodio e cloruro. Il loro ampio utilizzo è fortemente supportato da evidenze cliniche, in particolare dal famoso studio ALLHAT. Questo importante studio ha confrontato diverse classi di farmaci antipertensivi e ha dimostrato che i diuretici tiazidici sono molto efficaci nel ridurre la pressione arteriosa.

Il Dottor David Ellison, MD, sottolinea che i tiazidici si sono dimostrati efficaci quanto altre classi di farmaci. Inoltre, offrono benefici aggiuntivi, inclusa una superiore capacità di prevenire lo sviluppo di scompenso cardiaco. Di conseguenza, i diuretici tiazidici rimangono una pietra angolare della gestione dell'ipertensione, raccomandati come terapia di prima o seconda linea.

Diuretici dell'Ansa per lo Scompenso Cardiaco

I diuretici dell'ansa sono la terapia di prima linea per lo scompenso cardiaco, scelti per le loro potenti capacità di rimozione dei liquidi. Il Dottor David Ellison, MD, osserva che questi farmaci, inclusi furosemide, bumetanide e torasemide, agiscono nella porzione spessa ascendente dell'ansa di Henle. Questo segmento del rene assorbe circa il 25% del carico di sale filtrato dall'organismo, rendendo i farmaci che lo colpiscono i diuretici più efficaci disponibili.

Spesso vengono definiti "diuretici ad alto soffitto" per la loro potenza. Il Dottor Ellison chiarisce i diversi obiettivi terapeutici: nello scompenso cardiaco, l'obiettivo principale è rimuovere sale e liquidi dall'organismo per alleviare la congestione. Ciò è diverso dall'ipertensione, dove l'obiettivo è semplicemente ridurre la pressione arteriosa. Pertanto, i diuretici dell'ansa vengono titolati in base allo stato clinico del paziente per ottenere una decongestione efficace.

Diuretici Risparmiatori di Potassio e Antagonisti del Recettore dei Mineralcorticoidi

I farmaci che agiscono nel nefrone distale sensibile all'aldosterone, o nel dotto collettore, formano un'altra classe critica. Il Dottor David Ellison, MD, descrive due tipi: gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (ARM) come lo spironolattone e i bloccanti dei canali del sodio come l'amiloride. Sebbene entrambi possano causare un lieve effetto diuretico, gli ARM occupano un posto speciale nella terapia dello scompenso cardiaco.

Il Dottor David Ellison, MD, evidenzia che gli ARM hanno dimostrato di prolungare la vita nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta. Questo beneficio sulla mortalità è una ragione primaria per il loro utilizzo, rendendoli un componente chiave della terapia medica guidata dalle linee guida. Vengono utilizzati non solo per la diuresi, ma fondamentalmente per aiutare i pazienti a vivere più a lungo e in modo più sano.

Inibitori del SGLT2 e Diuretici del Tubulo Prossimale

Sebbene i diuretici che agiscono nel tubulo prossimale siano raramente utilizzati, è emersa una nuova classe di grande importanza. Il Dottor David Ellison, MD, indica gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2). Questi farmaci sono stati sviluppati per il diabete ma inibiscono il trasporto del sodio nel tubulo prossimale, conferendo loro capacità diuretiche.

Il Dottor Ellison definisce questa una "classe affascinante di farmaci" per la loro capacità di migliorare la mortalità in una varietà di malattie. Il loro meccanismo d'azione unico e i benefici dimostrati hanno generato entusiasmo, portando al loro aumento dell'utilizzo sia nello scompenso cardiaco che nella cura del diabete, sebbene non siano stati originariamente sviluppati come diuretici.

Gestione della Resistenza ai Diuretici

La resistenza ai diuretici è una sfida maggiore nello scompenso cardiaco avanzato, predice un'alta mortalità e frequenti ri-ospedalizzazioni. Il Dottor David Ellison, MD, spiega che i pazienti spesso diventano resistenti ai diuretici dell'ansa, sviluppando edemi che non rispondono ad alte dosi. Per combattere ciò, una strategia comune ed efficace è aggiungere un diuretico di tipo tiazidico.

Questa terapia di combinazione, studiata in laboratorio e traslata in clinica, è straordinariamente efficace nell'aumentare la rimozione di sale e liquidi. Il Dottor David Ellison, MD, fornisce un esempio reale, notando che ha aggiunto metolazone (un diuretico tiazidico) per un paziente in sovraccarico di volume proprio il giorno prima dell'intervista. Questo approccio è una parte standard della gestione di casi difficili e resistenti ai diuretici.

Obiettivi Clinici del Trattamento Diuretico

L'obiettivo finale della terapia diuretica nello scompenso cardiaco è ottenere una decongestione profonda e migliorare gli esiti dei pazienti. Il Dottor David Ellison, MD, descrive i pazienti con resistenza ai diuretici come un sottogruppo molto difficile da trattare. Affrontano un alto rischio di ripetute ospedalizzazioni a causa del sovraccarico di liquidi, che porta a difficoltà respiratorie e estremo disagio.

Il Dottor David Ellison, MD, afferma che un'attuale priorità nel trattamento dello scompenso cardiaco è trovare modi migliori per decongestionare a fondo questi pazienti. L'obiettivo è interrompere il ciclo di ospedalizzazioni ricorrenti e fornire un sollievo duraturo, migliorando significativamente la loro qualità di vita e la prognosi. Ciò rende la gestione efficace dei diuretici un componente critico della cura completa dello scompenso cardiaco.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Lei è un esperto di fama mondiale sull'uso dei diuretici nell'ipertensione e nello scompenso cardiaco. Potrebbe fornire una panoramica generale delle diverse classi di diuretici utilizzate nello scompenso cardiaco e nell'ipertensione? Forse potrebbe evidenziare alcune differenze principali tra le diverse classi di diuretici.

Dottor David Ellison, MD: Sono felice di farlo. Abbiamo diuretici che agiscono in tutti i segmenti del tubulo renale. Questi farmaci esistono da molti, molti anni, quindi nessuna delle classi è veramente nuova. Sappiamo praticamente come usarli.

Abbiamo farmaci che bloccano il trasporto nel tubulo prossimale, nell'ansa di Henle, nel tubulo contorto distale e nel nefrone distale o nel dotto collettore. I farmaci diuretici che agiscono nel tubulo prossimale sono raramente utilizzati.

Dico questo, sebbene ci sia un altro farmaco diventato molto popolare di recente e con qualità straordinarie. Non è stato sviluppato come diuretico ma ha capacità diuretiche. Sono i farmaci inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio, inibitori del SGLT2.

Oltre a inibire il trasporto del glucosio nel tubulo prossimale, inibiscono il trasporto del sodio nel tubulo prossimale. Non passerò la maggior parte del mio tempo a parlare di questi farmaci, ma è una classe affascinante che migliora la mortalità per tutta una serie di malattie. Siamo molto entusiasti di utilizzarli.

Per l'ipertensione, la classe di diuretici più comunemente utilizzata è quella dei diuretici di tipo tiazidico che agiscono nel tubulo contorto distale e bloccano un co-trasportatore di sodio e cloruro. I diuretici tiazidici sono usati molto comunemente.

Penso che ciò si basi sui risultati del famoso studio clinico ALLHAT di alcuni decenni fa. Ha confrontato il trattamento con diverse classi di farmaci e ha mostrato che il trattamento con diuretici tiazidici era molto efficace. Era efficace quanto altre classi nell'abbassare la pressione arteriosa e aveva alcuni benefici aggiuntivi, incluso prevenire lo sviluppo di scompenso cardiaco in modo molto più efficace rispetto ad altre classi di farmaci.

Quindi questi sono ancora raccomandati come farmaci antipertensivi di prima o seconda linea, e le persone li usano sempre. Sono usati meno comunemente per trattare lo scompenso cardiaco.

Nello scompenso cardiaco, tipicamente iniziamo con farmaci che agiscono nell'ansa di Henle, o nella porzione spessa ascendente dell'ansa di Henle. Chiamiamo questi farmaci diuretici dell'ansa per il loro sito d'azione. Questi farmaci sono furosemide, bumetanide e torasemide.

Tutti questi farmaci esistono da molti anni, quindi abbiamo molta esperienza nel loro utilizzo. Sono anche chiamati diuretici ad alto soffitto perché l'ansa di Henle assorbe circa il 25% del carico di sale. Sono i diuretici più efficaci e potenti che abbiamo.

Quindi sono scelti come terapia di prima linea per lo scompenso cardiaco. Nello scompenso cardiaco, ciò che si vuole ottenere è rimuovere sale e liquidi dall'organismo. Nell'ipertensione, ciò che si vuole ottenere è ridurre la pressione arteriosa, e non sono strettamente connessi.

Nello scompenso cardiaco, il farmaco di prima linea sono i diuretici dell'ansa, e di solito li titoliamo in base alla sindrome clinica del paziente. L'altra classe di diuretici che ho già menzionato sono i farmaci che agiscono nel cosiddetto nefrone distale sensibile all'aldosterone, o nel dotto collettore.

Quei farmaci sono di due tipi. Sono farmaci che antagonizzano le azioni dell'aldosterone—li chiamiamo antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (ARM)—e anche farmaci che bloccano i canali del sodio, per esempio, l'amiloride. In realtà, quelle classi di farmaci hanno effetti simili.

Ma la cosa più importante degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, come lo spironolattone, è che quei farmaci hanno anche dimostrato di prolungare la vita nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta. Li usiamo in parte perché possono causare un po' di effetto diuretico, ma soprattutto perché possono prolungare la vita e far sentire le persone meglio e vivere più a lungo.

Quindi nello scompenso cardiaco, le due classi principali di farmaci con cui iniziamo sono i diuretici dell'ansa per ridurre il volume del liquido extracellulare, e gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi per aiutare le persone a vivere più a lungo e in modo più sano. Ma ciò non significa che non usiamo anche altre classi di diuretici.

Molte volte, dobbiamo ricorrere a un'altra classe di diuretici perché le persone spesso diventano resistenti ai diuretici dell'ansa. Iniziano a sviluppare un edema che non risponde nemmeno ad alte dosi di diuretici dell'ansa.

Una delle altre cose che abbiamo studiato in laboratorio e traslato in clinica è il fatto che in quelle situazioni, aggiungere un diuretico di tipo tiazidico, come usiamo tipicamente nell'ipertensione, è straordinariamente efficace nell'aumentare la rimozione di liquidi e sale dall'organismo e nell'aiutare le persone a ritornare all'equilibrio salino normale.

Lo usiamo ogni giorno della settimana, ogni giorno dell'anno. In effetti, in clinica ieri, abbiamo appena aggiunto metolazone, che è un diuretico tiazidico, per un paziente che continuava a sovraccaricarsi di volume a causa del suo scompenso cardiaco. Questo è un approccio comune.

Inoltre, ora consideriamo di utilizzare diuretici del tubulo prossimale per trattare anche i pazienti resistenti. I pazienti che diventano resistenti ai diuretici, i pazienti con scompenso cardiaco, sono un sottogruppo molto difficile da trattare. Predice anche un tasso di mortalità molto alto e frequenti ri-ospedalizzazioni.

Penso che ci sia molta attenzione in questi giorni nel cercare di trovare modi per decongestionare meglio profondamente questi pazienti. Così non continuano a tornare in ospedale ancora e ancora, pieni di liquidi e incapaci di respirare e molto a disagio. Questo è uno degli obiettivi principali attuali del trattamento dello scompenso cardiaco.