Imaging Cardiaco Avanzato per la Pianificazione del Trattamento delle Valvulopatie

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• Rivoluzione dell'Imaging Multimodalità
• TC Cardiaca come Pratica Standard
• Ecocardiografia come Fondamento
• Ruolo Emergente della Risonanza Magnetica Cardiaca
• Percorsi di Imaging Specifici per Procedura
• Il Futuro della Simulazione e della Predizione
• Trascrizione Completa

Rivoluzione dell'Imaging Multimodalità

Il Dott. Francesco Maisano, MD, sottolinea che l'innovazione nell'imaging diagnostico è progredita parallelamente allo sviluppo di nuovi dispositivi medici per le cardiopatie. Spiega al Dott. Anton Titov, MD, che la cura cardiaca moderna si basa su un approccio integrato di imaging multimodalità. Questa strategia è fondamentale non solo per pianificare trattamenti complessi delle valvole cardiache e delle arterie coronariche, ma anche per guidare le procedure stesse, che si tratti di interventi di cardiochirurgia a cielo aperto o di procedure percutanee transcatetere.

Il percorso diagnostico classico, guidato principalmente da ecocardiografia e angiografia, viene sostituito. I pazienti oggi spesso si sottopongono a due o tre diverse modalità di imaging per stabilire un'indicazione precisa al trattamento e sviluppare la strategia ottimale. Questo approccio completo consente ai medici di selezionare il dispositivo medico corretto per le procedure endovascolari e di pianificare meticolosamente anche le operazioni di cardiochirurgia più complesse.

TC Cardiaca come Pratica Standard

La tomografia computerizzata (TC) cardiaca è diventata uno standard di cura nella pianificazione degli interventi strutturali cardiaci. Il Dott. Francesco Maisano, MD, afferma che nella sua pratica viene eseguita una TC cardiaca su ogni paziente programmato per una procedura. La descrive come un "one-stop shop" che fornisce una ricchezza di informazioni critiche, inclusa l'anatomia dettagliata delle arterie coronariche, i punti di accesso e l'entità della calcificazione.

Oltre al suo scopo primario, la TC cardiaca rivela frequentemente reperti inaspettati, come tumori, che richiedono attenzione medica. Ciò rende l'esame un passo necessario per qualsiasi paziente indicato per un intervento di cardiopatia strutturale. I dati di una TC sono indispensabili per rispondere a domande cliniche chiave, come determinare la gravità della stenosi aortica e decidere tra sostituzione chirurgica della valvola aortica e procedura di impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI).

Ecocardiografia come Fondamento

Nonostante l'ascesa dell'imaging avanzato, l'ecocardiografia Doppler rimane il fondamento della diagnosi e dello screening iniziali delle cardiopatie. Il Dott. Francesco Maisano, MD, ne evidenzia l'importanza duratura grazie alla sua semplicità, ampia disponibilità e capacità al letto del paziente. L'ecocardiografia serve come primo passo diagnostico, fornendo dati funzionali e anatomici essenziali su valvole e camere cardiache.

La tecnologia continua a evolversi, diventando ogni anno più sofisticata con l'integrazione dell'imaging 3D e di algoritmi predittivi. Per certe procedure, l'ecocardiografia fornisce tutti i dati necessari. L'ecocardiografia transesofagea (ETE) è particolarmente vitale per la guida intraprocedurale durante gli interventi sulla valvola mitrale, offrendo imaging in tempo reale cruciale per un esito positivo.

Ruolo Emergente della Risonanza Magnetica Cardiaca

La risonanza magnetica (RM) cardiaca sta emergendo come un potente test diagnostico funzionale in cardiologia. Il Dott. Francesco Maisano, MD, spiega al Dott. Anton Titov, MD, che la RM cardiaca è particolarmente preziosa per identificare il momento giusto per il trattamento e chiarire le indicazioni, specialmente nei pazienti con scompenso cardiaco complesso. La sua capacità di valutare il flusso intracardiaco e la fluidodinamica rappresenta una nuova frontiera nella comprensione della fisiopatologia cardiaca.

Sebbene l'applicazione clinica di questi dati fluidodinamici sia ancora in evoluzione, il Dott. Francesco Maisano, MD, è convinto che diventerà un'informazione fondamentale per pianificare i futuri trattamenti cardiaci. La RM cardiaca sta guadagnando importanza per i pazienti che presentano condizioni complesse come stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente o rigurgito mitralico e tricuspidale funzionale, dove sono richiesti dati funzionali più sofisticati oltre l'anatomia di base.

Percorsi di Imaging Specifici per Procedura

Ogni patologia cardiaca richiede un pacchetto di imaging multimodalità personalizzato progettato per rispondere a specifiche domande cliniche. Il Dott. Francesco Maisano, MD, lo illustra confrontando le procedure sulle valvole mitralica e tricuspidale. Sebbene entrambe siano valvole atrioventricolari, i loro protocolli di imaging differiscono significativamente; una TC per la valvola tricuspidale utilizza un timing di acquisizione diverso per catturare il contrasto nelle camere cardiache destre.

Anche la scelta della guida intraprocedurale varia. Mentre l'ecocardiografia transesofagea è perfetta per il lavoro sulla valvola mitrale, la sua utilità è limitata per la valutazione della valvola tricuspidale, portando i medici a esplorare alternative come l'ecocardiografia intracardiaca. Il percorso diagnostico è più semplice per la stenosi aortica semplice, spesso richiedendo solo ecocardiografia e TC. Al contrario, la pianificazione per interventi di scompenso cardiaco o per cardiopatie valvolari complesse richiede una batteria più estesa di test diagnostici per raccogliere sufficienti dati funzionali.

Il Futuro della Simulazione e della Predizione

Il campo dell'imaging diagnostico cardiaco si sta dirigendo verso la simulazione predittiva, rendendo la fase di pianificazione tanto critica quanto l'operazione stessa. Il Dott. Francesco Maisano, MD, descrive come i medici ora usano simulatori per provare procedure complesse e predire l'effetto di un impianto sulla fisiologia cardiaca prima che il paziente entri in sala operatoria.

Questa tecnologia può prevedere esiti come la fluidodinamica dopo angioplastica coronarica, la distribuzione del calcio post-TAVI, o il rischio di complicanze come il rigurgito paravalvolare o il blocco cardiaco. Il Dott. Maisano dice al Dott. Anton Titov, MD, che l'applicazione di modelli agli elementi finiti e altre tecnologie avanzate sta riducendo l'improvvisazione nella cura cardiaca. La professione si sta sempre più concentrando su una pianificazione meticolosa, standardizzazione e, in ultima analisi, sulla fornitura di una medicina veramente personalizzata selezionando la soluzione terapeutica ideale per ogni singolo paziente.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: Le procedure di trattamento delle valvole cardiache e delle arterie coronariche sono molto complicate. La cardiochirurgia a cielo aperto e le procedure percutanee transcatetere a volte vengono combinate. Il metodo corretto di trattamento deve essere scelto e adattato per ogni paziente con cardiopatia. Quali studi di imaging diagnostico vengono utilizzati oggi per pianificare i trattamenti delle valvole cardiache?

Dott. Francesco Maisano, MD: Innanzitutto, l'imaging diagnostico è importante nell'evoluzione dei nuovi trattamenti delle cardiopatie quanto lo sviluppo di nuove tecnologie e nuovi dispositivi. C'è stato un percorso parallelo nell'innovazione dell'imaging diagnostico e del trattamento. Da un lato, abbiamo innovato nei dispositivi impiantabili. Dall'altro lato, abbiamo innovato e utilizzato l'innovazione nell'imaging diagnostico.

L'imaging diagnostico è fondamentale non solo per la pianificazione del trattamento delle cardiopatie ma anche per la conduzione delle procedure terapeutiche. L'intervento strutturale endovascolare è guidato dall'imaging diagnostico.

Per quanto riguarda la pianificazione, abbiamo imparato che negli interventi strutturali oggi abbiamo un uso massiccio dell'imaging diagnostico preprocedurale. Specificamente, usiamo molte TC. La TC cardiaca sta diventando pratica standard. Nella mia pratica, la TC cardiaca è standard non solo per le procedure endovascolari cardiache ma anche per le procedure chirurgiche cardiache a cielo aperto.

In ogni paziente che tratto, preferisco avere una TC del cuore per molte ragioni. Innanzitutto, è un one-stop shop per tutte le informazioni sull'accesso coronarico, l'anatomia coronarica, le calcificazioni coronariche e tutto il resto. Secondo, la TC cardiaca mostra in un numero significativo di pazienti alcuni reperti inaspettati. Purtroppo, a volte troviamo alcuni tumori o altri problemi che richiedono attenzione medica.

In generale, una TC cardiaca sta diventando un passo necessario per ogni paziente indicato per un intervento di cardiopatia strutturale. Ma ovviamente, il fondamento della nostra decisione è l'ecocardiografia Doppler. Questo test diagnostico rimane oggi. L'ecocardiografia è il primo passo per la diagnosi delle cardiopatie e per lo screening.

L'ecocardiografia è molto semplice da eseguire. È ampiamente disponibile e può essere fatta al letto del paziente. Sta diventando ogni anno sempre più sofisticata. Ci sono tecnologie 3D e tutti i tipi di algoritmi predittivi.

La risonanza magnetica (RM) cardiaca sta anche emergendo come un test diagnostico interessante. È un test diagnostico funzionale. Può anche essere usata per identificare il momento giusto per il trattamento e le indicazioni al trattamento.

In generale, vediamo la transizione dal classico percorso diagnostico delle cardiopatie, guidato principalmente da ecocardiografia e angiografia. Ci muoviamo verso un approccio più integrato di imaging diagnostico multimodalità. Abbiamo pazienti che si sottopongono a due o tre diverse modalità di imaging diagnostico per stabilire l'indicazione al trattamento.

Sviluppiamo la strategia per selezionare il dispositivo medico corretto nel caso di procedure endovascolari cardiache. Anche nel caso di cardiochirurgia a cielo aperto, usiamo l'imaging diagnostico multimodalità per pianificare la procedura e prepararci.

In alcuni casi, abbiamo persino simulatori dell'intervento pianificato. Stiamo simulando l'effetto di un impianto sul cuore. Abbiamo simulatori dove a volte puoi persino allenarti prima dell'intervento per procedure cardiache complesse.

L'imaging diagnostico cardiaco è un campo incredibile. Sta diventando tanto importante quanto l'operazione cardiaca stessa. Perché attraverso l'imaging diagnostico oggi, possiamo davvero predire cosa accadrà con queste procedure di trattamento cardiaco.

Il prossimo passo sarà l'applicazione di modelli agli elementi finiti e altre tecnologie per predire l'effetto di un impianto sulla fisiologia e struttura cardiaca. Immagina oggi puoi predire l'effetto di un'angioplastica coronarica sulla fluidodinamica delle arterie coronariche. O puoi predire cosa accade con un bypass coronarico in una lesione.

Puoi predire come si distribuirà il calcio dopo aver impiantato un TAVI. Puoi predire se ci sarà un blocco atrioventricolare o se ci sarà un rigurgito paravalvolare. Tutto questo può essere simulato con le attuali tecnologie di imaging diagnostico.

Stanno diventando sempre più disponibili. Ciò significa che la nostra professione sta diventando sempre meno improvvisazione e sempre più pianificazione, standardizzazione e selezione della soluzione terapeutica ideale per il paziente individuale. Questa è medicina individualizzata, veramente medicina personalizzata per tutti questi interventi di trattamento cardiaco strutturale.

Dott. Anton Titov, MD: È molto importante! Ovviamente, la tomografia computerizzata del cuore segue anche l'ecocardiografia, transtoracica rispetto a transesofagea. Aiuta a pianificare la procedura di trattamento cardiaco. Ci sono differenze particolari negli esami diagnostici per le persone che si sottopongono a un intervento sulla valvola mitrale o aortica rispetto ai pazienti che si sottopongono forse a chirurgia per insufficienza cardiaca o altre procedure? C'è un percorso particolare di pianificazione procedurale che utilizza per diversi gruppi di pazienti?

Dott. Francesco Maisano, MD: Ogni patologia ha un pacchetto diagnostico di imaging multimodale diverso. Dipende dalle domande a cui è necessario rispondere. Facciamo l'esempio di un paziente che si sottopone a chirurgia della valvola mitrale o tricuspide. Queste valvole appaiono molto simili. Sono entrambe valvole cardiache atrioventricolari.

Ma immaginiamo, prima di tutto, che la tomografia computerizzata per una valvola mitrale venga eseguita con un protocollo diverso rispetto alla tomografia computerizzata per la valvola tricuspide. I tempi di acquisizione dell'immagine sono diversi perché è necessario catturare il mezzo di contrasto nella camera cardiaca destra. Nel lato destro del cuore, se si desidera eseguire una tomografia computerizzata per la valvola tricuspide, abbiamo davvero bisogno di misurare la funzione cardiaca destra con il cateterismo cardiaco destro.

Il cateterismo cardiaco destro è molto raramente eseguito per gli interventi sulla valvola mitrale. Ad esempio, la guida intraprocedurale viene effettuata mediante ecocardiografia transesofagea. È perfetta per il mio lavoro. Non funziona altrettanto bene per la valutazione della valvola tricuspide. La utilizziamo ancora, ma stiamo cercando alternative.

Stiamo valutando, ad esempio, l'ecocardiografia intracardiaca, a causa della qualità dell'immagine che si ottiene dall'ecocardiografia transesofagea in questa applicazione particolare. Dipende anche molto dalla procedura di trattamento cardiaco che pianifichiamo di eseguire.

Ci sono alcune procedure che si basano totalmente sui dati ecocardiografici. Per altre procedure di trattamento della cardiopatia, ci affidiamo maggiormente alla fluoroscopia. In alcune occasioni, utilizziamo persino l'imaging di fusione. Per la fase diagnostica prima degli interventi cardiaci, dipende molto dalle domande che ci poniamo.

Supponiamo che abbiate un paziente con stenosi aortica che si sottoporrà a sostituzione della valvola aortica o TAVI (Impianto Transcatetere di Valvola Aortica). La situazione di questo paziente di solito ha due domande principali. La domanda numero uno è: la stenosi aortica è severa, sì o no? La seconda domanda è: cosa dovrei fare? Dovrei eseguire un intervento chirurgico o un TAVI?

Queste sono due domande a cui si può rispondere con l'ecocardiografia e con una tomografia computerizzata cardiaca. Con risposte rapide a queste due grandi domande, si risolve il 99% dei problemi necessari per decidere come trattare un paziente con stenosi della valvola aortica. Poi si possono controllare le arterie coronarie, di solito con una tomografia computerizzata e molti altri test. Alla fine, non servono così tanti passaggi di imaging diagnostico.

La situazione è molto diversa se si parla di pazienti con insufficienza cardiaca che richiedono un intervento chirurgico strutturale. Si tratta di pazienti con insufficienza tricuspidale, insufficienza mitralica, flusso basso o gradiente basso attraverso la valvola aortica. In questi casi, il percorso diagnostico è un po' più sofisticato.

Sono necessari più esami diagnostici e più dati funzionali. In questo campo, la risonanza magnetica cardiaca non è ancora ben consolidata, ma sta acquisendo sempre più importanza. Penso che stiamo iniziando a imparare cosa fare con la risonanza magnetica cardiaca. Anche la risonanza magnetica cardiaca oggi si concentra sul flusso di fluidi intracardiaci e sulla fluidodinamica, che è un campo emergente.

Vediamo queste informazioni ma non sappiamo cosa fare con quei dati. Vediamo il flusso, come il sangue si muove nella camera, come la patologia influisce su queste dinamiche di flusso, ma non sappiamo ancora come utilizzarle. Sono abbastanza sicuro che questa sarà una delle informazioni fondamentali che vorremo ottenere per pianificare le procedure di trattamento cardiaco.