Trattamento dell'Insufficienza Mitralica: Riparazione Chirurgica vs Opzioni Transcatetere

Vai alla Sezione

• Insufficienza Mitralica Primaria vs Funzionale
• Trattamento Chirurgico per Insufficienza Mitralica Degenerativa
• Riparazione Transcatetere Bordo-a-Bordo
• Linee Guida per il Trattamento dell'Insufficienza Mitralica Funzionale
• Trattamenti Futuri per l'Insufficienza Tricuspidale
• Dibattito Riparazione vs Sostituzione Valvolare
• Trascrizione Completa

Insufficienza Mitralica Primaria vs Funzionale

Il trattamento dell'insufficienza mitralica richiede la comprensione di due categorie distinte di patologia con strategie completamente differenti. Il Dottor Francesco Maisano, MD, sottolinea che l'insufficienza mitralica primaria è causata principalmente da prolasso valvolare mitralico genetico. Questo include uno spettro che va dalla deficienza fibroelastica con rottura di una singola corda tendinea al tessuto marcatamente alterato e ridondante della malattia di Barlow.

L'insufficienza mitralica funzionale, al contrario, si manifesta secondariamente ad altre condizioni cardiache come lo scompenso cardiaco, dove l'apparato valvolare è strutturalmente normale ma disfunzionale. Il Dottor Anton Titov, MD, e il Dottor Maisano discutono come questa differenza eziologica fondamentale determini percorsi terapeutici e processi decisionali completamente separati per cardiologi e chirurghi.

Trattamento Chirurgico per Insufficienza Mitralica Degenerativa

La chirurgia a cuore aperto rimane il trattamento gold standard per l'insufficienza mitralica degenerativa in pazienti giovani senza comorbidità. Il Dottor Francesco Maisano, MD, spiega che la malattia di Barlow tipicamente colpisce pazienti tra i 40-55 anni e richiede multiple manovre chirurgiche oltre alla semplice annuloplastica. Queste riparazioni complesse possono oggi essere eseguite con approcci videoscopici minimamente invasivi mediante incisioni periareolari.

La chirurgia robotica della valvola mitrale offre vantaggi principalmente nella formazione chirurgica piuttosto che negli outcome dei pazienti, secondo il Dottor Maisano. La tecnologia permette ai tirocinanti di seguire meglio le procedure complesse ma offre benefici limitati rispetto alle tecniche minimamente invasive convenzionali per chirurghi esperti che utilizzano strumenti lunghi. Questa competenza chirurgica garantisce che i pazienti raggiungano gli obiettivi terapeutici di assenza di rigurgito, assenza di stenosi e assenza di lesioni anatomiche residue.

Riparazione Transcatetere Bordo-a-Bordo

La riparazione transcatetere bordo-a-bordo della valvola mitrale ha rivoluzionato il trattamento per pazienti anziani con insufficienza mitralica degenerativa e comorbidità. Il Dottor Francesco Maisano, MD, descrive tecnologie come MitraClip e Pascal che permettono la riparazione mediante catetere senza chirurgia aperta. Sebbene non sia la tecnica più semplice, queste procedure possono fornire outcome eccellenti in mani esperte per pazienti con indicazione chirurgica subottimale.

Il Dottor Anton Titov, MD, esplora con il Dottor Maisano come queste alternative endovascolari stiano ampliando le possibilità terapeutiche. Gli attuali trial clinici stiano investigando approcci transcatetere anche in pazienti a basso rischio, suggerendo un futuro dove più casi di insufficienza mitralica degenerativa potrebbero essere gestiti senza chirurgia tradizionale. Il campo continua ad evolversi con nuovi dispositivi emergenti da vari mercati globali.

Linee Guida per il Trattamento dell'Insufficienza Mitralica Funzionale

Il trattamento dell'insufficienza mitralica funzionale si è prevalentemente spostato verso l'ambito endovascolare secondo le linee guida attuali. Il Dottor Francesco Maisano, MD, nota che l'intervento chirurgico è ora tipicamente riservato a casi con patologie combinate che richiedono bypass aortocoronarico o procedure sulla valvola aortica. Le ultime linee guida terapeutiche approcciano approcci stadiatti utilizzando procedure endovascolari per l'insufficienza mitralica funzionale isolata.

Il Dottor Maisano osserva che i casi di insufficienza mitralica funzionale isolata sono diventati sempre più rari nella pratica clinica. La maggior parte dei pazienti presenta condizioni aggiuntive come fibrillazione atriale o malattia coronarica che influenzano le decisioni terapeutiche. Questa evoluzione riflette tendenze più ampie verso strategie di gestione minimamente invasive che privilegiano fattori specifici del paziente e sicurezza procedurale.

Trattamenti Futuri per l'Insufficienza Tricuspidale

Il trattamento dell'insufficienza tricuspidale rappresenta una frontiera emergente nella gestione delle cardiopatie strutturali. Il Dottor Francesco Maisano, MD, prevede che entro tre o quattro anni, la maggior parte delle procedure tricuspidali transiterà verso approcci transcatetere. Gli attuali candidati chirurgici con funzione ventricolare destra preservata e minime comorbidità riceveranno eventualmente soluzioni completamente endovascolari includendo annuloplastica transcatetere, riparazione bordo-a-bordo e sostituzione valvolare.

L'evoluzione rispecchia modelli storici nel trattamento della valvola mitrale dove la sostituzione inizialmente ha eclissato le tecniche di riparazione. Il Dottor Anton Titov, MD, e il Dottor Maisano discutono come le soluzioni di riparazione della valvola tricuspide affrontino attualmente sfide tecniche che potrebbero rendere le tecnologie di sostituzione sempre più attraenti nonostante potenziali svantaggi. Questa innovazione continua riflette l'avanzamento costante del campo verso modalità terapeutiche meno invasive.

Dibattito Riparazione vs Sostituzione Valvolare

Il dibattito riparazione versus sostituzione della valvola mitrale si concentra sulla prevedibilità versus gli outcome a lungo termine. Il Dottor Francesco Maisano, MD, spiega che la sostituzione valvolare offre prevedibilità indipendente dall'operatore poiché l'insuccesso tipicamente riflette limitazioni del dispositivo piuttosto che della tecnica. Questa caratteristica attraente potrebbe guidare tassi di sostituzione aumentati nei prossimi cinque anni nonostante la superiorità consolidata della riparazione per l'insufficienza mitralica degenerativa.

Il Dottor Maisano personalmente sostiene di riparare ogni valvola possibile, riconoscendo lo sforzo aggiuntivo richiesto ma enfatizzando il profilo di sicurezza superiore e i benefici per il paziente. Il precedente storico dai primi giorni della chirurgia cardiaca mostra come le tecnologie di sostituzione inizialmente abbiano soppiantato le tecniche di riparazione prima che l'evidenza riaffermasse i vantaggi della riparazione. Questo modello ciclico informa le previsioni attuali su come le tecnologie emergenti di sostituzione transcatetere potrebbero influenzare i futuri modelli di pratica.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: L'insufficienza mitralica è una frequente patologia valvolare cardiaca. È particolarmente comune nei pazienti anziani. Lei è un chirurgo cardiaco leader nel trattamento minimamente invasivo del prolasso della valvola mitrale. Quindi oggi, quali opzioni terapeutiche esistono per pazienti con insufficienza mitralica funzionale? Come trattare l'insufficienza mitralica strutturale primaria? Quale sarebbe la differenza nelle indicazioni terapeutiche tra le due cause di insufficienza mitralica?

Dottor Francesco Maisano, MD: È una buona domanda. È una buona idea dividere questi due ambiti, che sono molto simili perché riguardano entrambi la valvola mitrale. Ma fondamentalmente, sono molto diversi. E anche la strategia terapeutica è totalmente differente.

Quindi iniziamo con l'insufficienza mitralica primaria perché probabilmente è più semplice. L'insufficienza mitralica primaria è principalmente dovuta al cosiddetto prolasso valvolare mitralico genetico. In questa categoria di prolasso, ci sono alcune sottocategorie.

La divisione classica è l'insufficienza mitralica degenerativa da deficienza fibroelastica, che significa che la valvola mitrale è quasi normale. C'è una lesione, una singola lesione, che è solitamente una rottura di corda tendinea. C'è un'area di flail. Solitamente è una lesione di flail P2. Questa è la lesione più comunemente riscontrata. Si trova al centro del lembo posteriore della valvola mitrale.

Ma la valvola mitrale stessa appare ancora normale. Ci sono lembi valvolari sottili, e non c'è calcificazione della valvola mitrale. Non c'è tessuto ridondante nella valvola mitrale. Poi all'altro estremo dello spettro, hai la cosiddetta malattia di Barlow della valvola mitrale o malattia mixomatosa. Lì la valvola mitrale è totalmente e marcatamente alterata.

C'è un'enorme alterazione di tutte le valvole mitraliche, che ha tessuto ridondante. La valvola mitrale è ispessita con multiple lesioni, multiple prolassi. Poi hai tutte le forme intermedie di patologia mitralica.

Quindi anche l'insufficienza mitralica degenerativa non è una singola malattia, ma un continuum di patologia. Quindi individuare la causa dell'insufficienza mitralica è uno degli aspetti per prendere decisioni corrette nel campo del trattamento dell'insufficienza mitralica. L'altro parametro nelle decisioni terapeutiche è la condizione clinica del paziente.

L'insufficienza mitralica degenerativa è solitamente una patologia riscontrata in pazienti relativamente giovani. In particolare, la malattia di Barlow della valvola mitrale si riscontra in pazienti tra i 40 e i 55 anni di età. Questo è ciò che si vede in questi pazienti con insufficienza mitralica. Si possono vedere pazienti anche molto più giovani di quell'età.

In questa generazione giovane, penso che la chirurgia a cuore aperto rimanga la soluzione migliore per la maggior parte dei pazienti. È così principalmente perché la malattia di Barlow della valvola mitrale è una patologia molto diffusa. E abbastanza spesso, dobbiamo fare più di una manovra chirurgica per trattare la valvola mitrale in aggiunta all'annuloplastica mitralica.

Questo può essere fatto oggi con un approccio molto minimamente invasivo. Nella maggior parte delle occasioni oggi, per il trattamento chirurgico della malattia di Barlow, utilizziamo un approccio videoscopico con incisione periareolare.

Al momento, non siamo stati attivi con la riparazione robotica della valvola mitrale, ma la chirurgia robotica della valvola mitrale è semplicemente una soluzione più intuitiva per il chirurgo. Se hai sufficiente esperienza con approcci minimamente invasivi e utilizzi strumenti lunghi, non c'è molto vantaggio nella chirurgia robotica della valvola mitrale.

L'unico vantaggio, un vantaggio reale della chirurgia robotica della valvola mitrale, è nella formazione. Perché puoi insegnare facilmente ad altri chirurghi, puoi vedere e realmente seguire i chirurghi che eseguono procedure robotiche della valvola mitrale. E per alcune procedure di chirurgia cardiaca complessa, è bello avere tecnologia avanzata.

Quindi se hai un paziente con insufficienza mitralica degenerativa in un paziente giovane, se non ci sono comorbidità, penso non ci sia discussione che la chirurgia a cuore aperto rimanga il gold standard del trattamento, almeno oggi. Ma ci sono molti pazienti che sono più anziani e che hanno la patologia mitralica genetica.

Hanno una o due lesioni o anche di più nella loro valvola mitrale. E oggi, possiamo trattare questi pazienti abbastanza facilmente specificamente con la riparazione transcatetere bordo-a-bordo della valvola mitrale. Abbiamo diversi strumenti per la riparazione transcatetere della valvola mitrale. C'è MitraClip. C'è Pascal. Ci sono alcuni altri metodi di riparazione transcatetere della valvola mitrale provenienti dall'Asia.

Oggi, ogni paziente, quasi ogni paziente, può essere trattato con queste tecnologie in mani esperte. Non è la tecnica più semplice trattare l'insufficienza mitralica degenerativa con una riparazione transcatetere bordo-a-bordo della valvola mitrale. Ma dopo aver eseguito molti casi di trattamento dell'insufficienza mitralica, posso fornire un buon servizio alla maggior parte dei nostri pazienti.

Ci sono anche altre cose. Ma rendiamolo semplice. Quindi in principio, l'insufficienza mitralica degenerativa ha principalmente una soluzione chirurgica. Il trattamento dell'insufficienza mitralica degenerativa diventa un'alternativa endovascolare per quei pazienti che hanno una condizione meno ideale per la chirurgia aperta.

Si tratta di pazienti anziani, pazienti con comorbidità e così via. E ogni paziente dovrebbe uscire da queste procedure senza rigurgito mitralico, senza stenosi mitralica e senza lesioni anatomiche residue. Questi dovrebbero essere gli obiettivi del trattamento del rigurgito mitralico. Si tratta di un obiettivo raggiungibile in ogni paziente.

Se proiettiamo nel futuro, prevedo che vedremo sempre più trattamenti endovascolari anche in pazienti a basso rischio con rigurgito mitralico. Attualmente è in corso uno studio clinico.

Oggi il rigurgito mitralico funzionale rientra principalmente nel dominio del trattamento endovascolare. A meno che i pazienti non presentino patologie combinate, lo dichiarano anche le ultime linee guida. In combinazione con altre indicazioni, ad esempio, l'innesto di bypass aorto-coronarico (CABG) o la stenosi aortica, il rigurgito mitralico funzionale può essere trattato chirurgicamente.

Ma anche le ultime linee guida terapeutiche affermano che è possibile ottenere un approccio graduale con procedure endovascolari. Quindi ci stiamo muovendo anche in questo campo del trattamento endovascolare del rigurgito mitralico funzionale.

Quando consideriamo il rigurgito mitralico funzionale isolato o il rigurgito tricuspidale isolato, penso che ci siano pochissime indicazioni per la chirurgia aperta. Forse la chirurgia aperta può essere eseguita solo nel rigurgito della valvola tricuspide in pazienti con funzione ventricolare destra molto ben conservata e senza comorbidità. Oggi il rigurgito della valvola tricuspide è ancora in una fase iniziale.

Domani, ad esempio, opererò una signora di 70 anni. Per il resto, è in buone condizioni. Ha una buona funzione ventricolare destra. Sono sicuro che domani saremo in grado di abolire il rigurgito tricuspidale in questa paziente con un approccio chirurgico minimamente invasivo.

Ma d'altra parte, so che tra tre o quattro anni, questa paziente non subirà più la chirurgia a cuore aperto perché potrò eseguire un'anuloplastica transcaterere nello stesso modo in cui la eseguo ora chirurgicamente. Potrò eseguire la riparazione valvolare edge-to-edge transcaterere nello stesso modo in cui la eseguo ora chirurgicamente. Potrò impiantare una nuova valvola cardiaca con metodo transcaterere più o meno nello stesso modo in cui posso farlo chirurgicamente.

Quindi, con il miglioramento e l'aumento dell'esperienza nei trattamenti della valvola tricuspide, vedremo sempre più procedure endovascolari anche nei trattamenti della valvola tricuspide. Il rigurgito mitralico funzionale isolato è ora raro. Non ricordo alcun paziente che ho trattato negli ultimi anni che avesse solo rigurgito mitralico funzionale.

Forse avevano anche fibrillazione atriale; forse necessitavano di innesto di bypass aorto-coronarico. Ma il rigurgito mitralico funzionale isolato è stato uno dei nostri principali argomenti di trattamento per molti anni, ma ora è scomparso.

Quindi, l'approccio minimamente invasivo è principalmente ciò che domina attualmente il trattamento del rigurgito della valvola mitralica.

Sì, penso che il trattamento minimamente invasivo in chirurgia significhi mini-toracotomia e mini-toracotomia con sistema video con o senza robot. Oppure significa trattamento totalmente endovascolare a cuore battente. Quindi queste sono le due aree in cui è possibile vedere una soluzione per questi pazienti.

E nella maggior parte dei casi, parliamo di riparazione valvolare cardiaca. Ora la sostituzione valvolare cardiaca sta emergendo nei metodi di trattamento endovascolare. In particolare, penso che nelle malattie della valvola tricuspide, le soluzioni di riparazione non siano ancora così perfette.

E la sostituzione della valvola tricuspide diventerà sempre più disponibile? Cambierà questa nostra prospettiva sul trattamento della malattia della valvola tricuspide? Non lo so.

Avevo già fatto la mia previsione alcuni anni fa. Mi era stata posta quella domanda più di cinque anni fa. Una volta che le tecnologie di sostituzione della valvola cardiaca tricuspide saranno disponibili, la riparazione della valvola cardiaca scomparirà? E la mia risposta di alcuni anni fa è la stessa oggi.

Forse la riparazione della valvola cardiaca scomparirà, ma il profilo di sicurezza della riparazione valvolare è più alto. Ma ovviamente, probabilmente vedremo una situazione simile alla chirurgia cardiaca negli anni '50. Allora non era disponibile la sostituzione della valvola mitralica. E quindi, tutte le valvole cardiache venivano riparate.

Poi divenne disponibile la sostituzione della valvola mitralica, e tutti i cardiochirurghi abbandonarono la riparazione valvolare perché era difficile e imprevedibile. E così dissero, okay, facciamo qualcosa di prevedibile. Estraiamo una valvola cardiaca. E col tempo, abbiamo realizzato i limiti dell'impianto valvolare cardiaco.

Così molti chirurghi si interessarono nuovamente e iniziarono a riparare nuovamente le valvole cardiache.

Oggi la riparazione della valvola mitralica nel rigurgito mitralico degenerativo è lo standard aureo. Quindi vedremo cosa accadrà. Ma prevedo che nei prossimi cinque anni, vedremo numeri crescenti di pazienti che subiscono la sostituzione della valvola mitralica perché è meno dipendente dall'operatore.

Quindi la sostituzione valvolare cardiaca è più prevedibile per noi. Se provo a riparare una valvola cardiaca e la riparazione non va bene, è colpa mia. Se impianto la valvola cardiaca e la valvola non funziona, è colpa della valvola cardiaca.

Quindi per molti operatori, è meglio optare per la sostituzione valvolare cardiaca. È più prevedibile e meno dipendente dall'operatore. Ma tutti sappiamo che ci sono alcuni svantaggi con la sostituzione della valvola mitralica. E il profilo di sicurezza della sostituzione valvolare cardiaca anche oggi non è lo stesso.

Quindi personalmente cerco di riparare ogni valvola cardiaca che incontro sul mio percorso. E questo significa molto lavoro in alcuni casi. Ma alla fine della giornata, ci sono molti vantaggi della riparazione valvolare cardiaca rispetto alla sostituzione.