Trattamento della malattia carotidea: opzioni chirurgiche ed endovascolari

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• Che cos'è la malattia carotidea?
• Intervento di endoarteriectomia carotidea
• Stenting dell'arteria carotide
• Scelta tra chirurgia e stenting
• Pazienti ad alto rischio per lo stenting
• Trattamento delle lesioni tandem
• Valutazione individuale del paziente
• Trascrizione completa

Che cos'è la malattia carotidea?

La malattia occlusiva dell'arteria carotide comporta l'accumulo di placca aterosclerotica, più frequentemente a livello della biforcazione carotidea nel collo. Il Dott. Peng Chen, MD, spiega che questa placca riduce il normale flusso sanguigno cerebrale e comporta un rischio critico: frammenti possono distaccarsi, migrare verso le piccole arterie cerebrali e causare un ictus ischemico.

Intervento di endoarteriectomia carotidea

L'endoarteriectomia carotidea è l'intervento chirurgico aperto maggiormente studiato per rimuovere la placca dall'arteria carotide. Il Dott. Peng Chen, MD, osserva che l'intervento è indicato per pazienti con stenosi, o restringimento, superiore al 70%, sia asintomatici che sintomatici. Per i pazienti sintomatici che hanno avuto un ictus recente o un attacco ischemico transitorio (TIA), la soglia di beneficio scende al 60% di stenosi. Studi fondamentali degli anni '90 dimostrarono che questa procedura riduce il rischio di ictus a due anni di circa il 26% rispetto alla sola terapia medica.

Stenting dell'arteria carotide

Le tecniche endovascolari come l'angioplastica con palloncino e lo stenting offrono un'alternativa mininvasiva per trattare la stenosi carotidea. Il Dott. Peng Chen, MD, afferma che i risultati a lungo termine degli studi clinici mostrano come il tasso di recidiva e l'efficacia complessiva dello stenting siano molto simili alla chirurgia aperta, con un rischio di restenosi a lungo termine di circa il 5% per entrambe le procedure.

Scelta tra chirurgia e stenting

Il dibattito centrale nel trattamento della malattia carotidea riguarda la selezione del paziente appropriato per ciascuna procedura. Il Dott. Peng Chen, MD, sottolinea che una linea guida generale prevede di considerare lo stenting endovascolare per pazienti considerati ad alto rischio chirurgico. Questa decisione non è standardizzata e richiede una attenta valutazione individuale.

Pazienti ad alto rischio per lo stenting

Il Dott. Peng Chen, MD, delinea specifici profili di pazienti per i quali lo stenting carotideo è particolarmente benefico. Ciò include pazienti con restenosi omolaterale dopo precedente endoarteriectomia, pazienti sottoposti a radioterapia cervicale per neoplasia e individui con paralisi nervosa o disfunzione cordale vocale da intervento precedente. Anche pazienti con scarsa funzione cardiaca o obesi gravi che potrebbero tollerare male l'anestesia sono candidati ideali per l'approccio endovascolare.

Trattamento delle lesioni tandem

Lo stenting endovascolare offre un vantaggio unico per pazienti con lesioni tandem, una condizione caratterizzata da stenosi cervicale (extracranica) e restringimento intracranico separato. Come spiega il Dott. Peng Chen, MD, la chirurgia aperta può correggere solo la lesione cervicale. Al contrario, una singola procedura endovascolare può spesso trattare entrambi i restringimenti con stenting e angioplastica, offrendo una soluzione più completa.

Valutazione individuale del paziente

La decisione terapeutica finale deve essere presa attraverso una valutazione multidisciplinare collaborativa. Il Dott. Peng Chen, MD, sottolinea che l'anatomia unica, la storia clinica e il profilo di rischio di ogni paziente devono essere analizzati da un team di esperti, incluso chirurgo vascolare e neurointerventista, per determinare l'opzione terapeutica migliore—che sia chirurgia aperta o stenting endovascolare—per una prevenzione ottimale dell'ictus a lungo termine.

Trascrizione completa

Dott. Anton Titov, MD: Lei si occupa frequentemente e si specializza nella malattia occlusiva dell'arteria carotide. Dott. Peng Chen, MD, in tali situazioni si verifica un accumulo di placca aterosclerotica alla biforcazione carotidea o in altri segmenti. A un certo punto, questo restringe il normale flusso sanguigno verso l'arteria carotide e il cervello. Esiste anche il rischio che frammenti di placca aterosclerotica si rompano, migrino verso i vasi cerebrali e causino un ictus ostruendo una piccola arteria cerebrale.

Come affronta la malattia occlusiva carotidea? Quali sono le sfumature della sua pratica per tali pazienti?

Dott. Peng Chen, MD: La malattia carotidea è probabilmente la patologia cerebrovascolare più studiata in tutto il campo della neurochirurgia. Sappiamo che la chirurgia aperta, la cosiddetta endoarteriectomia carotidea, è indicata quando è presente una placca carotidea oltre una certa percentuale, tipicamente oltre il 70% di occlusione, sia in pazienti asintomatici che sintomatici.

Molti pazienti hanno avuto un ictus recente o un recente attacco ischemico transitorio (TIA). Pazienti con stenosi carotidea anche del 60% beneficeranno del trattamento chirurgico. La placca carotidea può rompersi e creare frammenti. Questi si distaccano, causando ictus ischemico da occlusione arteriosa distale.

È noto che la chirurgia riduce il rischio a due anni di circa il 26% rispetto alla terapia medica. Lo studio fu condotto negli anni '90. Tuttavia, oggi le tecniche endovascolari—angioplastica con palloncino e stenting—offrono ottimi risultati.

I risultati a lungo termine, in effetti, molti studi clinici hanno mostrato una costante: a lungo termine, i risultati di chirurgia aperta e trattamento endovascolare sono molto simili. Il tasso di recidiva è simile, circa il 5% di rischio nel lungo periodo.

Permane ancora qualche dibattito su come selezionare i pazienti per trattamento endovascolare versus chirurgia aperta. Come ho detto prima, cerchiamo di valutare i pazienti individualmente. Contemporaneamente, ritengo che la linea guida generale sia—al momento, pazienti ad alto rischio chirurgico—e questo è ora ben studiato—i pazienti ad alto rischio chirurgico beneficiano del trattamento endovascolare.

Ciò è particolarmente vero se hanno avuto endoarteriectomia carotidea e la stenosi è recidivata dallo stesso lato operato precedentemente. Se pazienti hanno subito radioterapia cervicale per qualsiasi motivo—hanno avuto neoplasia cervicale e radioterapia, e successivamente sviluppato stenosi carotidea—lo stenting carotideo endovascolare è benefico per questi pazienti, mentre la chirurgia è molto più problematica.

Se pazienti dopo intervento hanno avuto paralisi nervosa e disfunzione cordale vocale, o hanno scarsa funzione cardiaca, anche lo stenting endovascolare è migliore. Dobbiamo assicurarci che questi pazienti sopravvivano a lungo, ma allo stesso tempo hanno funzionalità relativamente scarsa e potrebbero non tollerare bene l'anestesia.

Anche pazienti estremamente obesi beneficiano dell'approccio endovascolare. Oltre a queste indicazioni, i metodi endovascolari funzionano bene per lesioni tandem, cioè stenosi dell'arteria cervicale e restringimento intracranico.

In quello scenario, la chirurgia aperta può correggere solo un restringimento alla volta. Ma con una procedura endovascolare—stenting e angioplastica—spesso si possono correggere entrambi. Queste sono linee guida generali e prospettive su come affrontare il trattamento della malattia carotidea.

Ma ritengo che ogni singolo paziente debba essere analizzato e valutato dal chirurgo e dal team multidisciplinare per ottenere la migliore opzione terapeutica.