TAVR vs. Chirurgia a Cielo Aperto per il Trattamento della Stenosi Aortica

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• Terminologia TAVR e TAVI
• Evoluzione della Tecnologia TAVR
• TAVR per Pazienti ad Alto Rischio
• TAVR per Pazienti a Rischio Intermedio
• Domande Aperte sul TAVR
• Ricerca Futura sul TAVR
• Trascrizione Completa

Terminologia TAVR e TAVI Spiegata

Il Dottor Jeffrey Popma, MD, chiarisce la terminologia per questa procedura minimamente invasiva della valvola aortica. TAVR sta per Sostituzione Transcatetere della Valvola Aortica (Transcatheter Aortic Valve Replacement). Questo è il termine comune utilizzato negli Stati Uniti. TAVI sta per Impianto Transcatetere della Valvola Aortica (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Questa è la terminologia europea per la stessa procedura. La differenza nella denominazione è principalmente legata al rimborso clinico e al contesto storico. Sia TAVR che TAVI si riferiscono allo stesso trattamento salvavita per la stenosi aortica.

Evoluzione della Tecnologia TAVR e Adozione

Lo sviluppo di una tecnica meno invasiva per la sostituzione della valvola aortica ha una storia di 10-15 anni. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, osserva che la tecnologia disponibile oggi è di gran lunga superiore ai sistemi iniziali. L'obiettivo primario è sempre stato fornire un sollievo efficace della stenosi aortica con un approccio meno invasivo. Questo progresso tecnologico ha portato a una rapida adozione clinica. L'ospedale del Dottor Popma ha registrato un enorme aumento delle procedure TAVR. Si è passati dall'eseguire due casi ogni due settimane al completare ora sei casi TAVR alla settimana.

Risultati del TAVR per Pazienti Chirurgici ad Alto Rischio

Le prime sperimentazioni cliniche per il TAVR si sono concentrate su pazienti considerati inoperabili o a rischio estremamente elevato per la chirurgia a cuore aperto. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, spiega che questi primi studi randomizzati hanno prodotto risultati significativi. Il TAVR si è dimostrato superiore alla terapia medica per questi pazienti ad alto rischio. La procedura ha migliorato sia la qualità della vita che la sopravvivenza. Il TAVR ha fornito un'opzione meno invasiva con un recupero più rapido, consentendo ai pazienti di diventare mobili più velocemente. Ciò ha stabilito il TAVR come una terapia cruciale per i pazienti che non avevano altre opzioni chirurgiche.

TAVR per Pazienti con Stenosi Aortica a Rischio Intermedio

La ricerca si è poi estesa per includere pazienti a rischio intermedio. Si tratta di individui con un rischio chirurgico stimato superiore al 3% per la mortalità a 30 giorni. La sperimentazione clinica SURTAVI ha utilizzato il dispositivo CoreValve per confrontare il TAVR con la sostituzione chirurgica della valvola aortica. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, riporta i risultati pivotali presentati al meeting dell'ACC e pubblicati sul New England Journal of Medicine. Il TAVR si è dimostrato non inferiore alla chirurgia per i pazienti a rischio intermedio. La procedura è stata anche associata a un miglioramento più rapido della qualità della vita e ha mostrato riduzioni numeriche degli ictus a 30 giorni.

Domande Aperte sulla Durata e Sicurezza del TAVR

Nonostante il suo successo, diverse importanti domande sul TAVR rimangono senza risposta. Una preoccupazione primaria è la durata a lungo termine delle valvole aortiche transcatetere rispetto alle valvole chirurgiche. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, evidenzia altre considerazioni specifiche. L'accesso alle arterie coronariche dopo una procedura TAVR può essere più impegnativo. C'è anche una frequenza più elevata di impianto di pacemaker cardiaco richiesto dopo il TAVR rispetto alla chirurgia. Questi fattori sono cruciali per determinare la migliore opzione di trattamento per pazienti più giovani e più sani.

Ricerca Futura sul TAVR in Pazienti a Basso Rischio

Le sperimentazioni cliniche randomizzate in corso si stanno ora concentrando su pazienti a basso rischio di complicanze chirurgiche. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, è coinvolto in sperimentazioni negli Stati Uniti, Europa, Canada e Australia. Questi studi confrontano la sostituzione chirurgica della valvola aortica con il TAVR utilizzando dispositivi come il sistema Evolut e la valvola Sapien (nella sperimentazione PARTNER 3). La ricerca mira a determinare se il TAVR è non inferiore alla chirurgia in questa popolazione più sana. Sono necessarie ulteriori ricerche per gruppi specifici di pazienti, inclusi quelli con valvola aortica bicuspide. L'intervista con il Dottor Anton Titov, MD, conclude sottolineando che si è imparato molto, ma c'è ancora più conoscenza da acquisire sul TAVR.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Come confrontare questi due metodi?

Dottor Jeffrey Popma, MD: Un metodo minimamente invasivo di sostituzione della valvola aortica e un'operazione chirurgica a cuore aperto per sostituire la valvola aortica. In realtà hai sollevato una terminologia molto interessante con cui iniziare.

Prima di tutto, hai menzionato la sostituzione transcatetere della valvola aortica o TAVR. Questa è la versione statunitense, che ha a che fare con questioni di rimborso clinico.

Hai anche menzionato l'Impianto Transcatetere della Valvola Aortica, TAVI. È la terminologia europea per la stessa procedura, perché è stata più un'intervento che una sostituzione. Usiamo TAVR e TAVI in modo sinonimo, ma deve essere molto confuso per le persone quando ne parliamo.

Dottor Anton Titov, MD: Un'abbreviazione è di origine statunitense, l'altra è di origine europea.

Dottor Jeffrey Popma, MD: Questo intero percorso nel tentativo di fare qualcosa in modo meno invasivo ha una storia di 10-15 anni. Certamente è stata una storia di otto anni per noi qui nel nostro ospedale.

Inizialmente pensavamo che una sorta di tecnica meno invasiva per aiutare i pazienti fosse buona. Volevamo avere un sollievo della loro stenosi aortica, che era un obiettivo molto lodevole.

La tecnologia che avevamo ai primi tempi era molto diversa. La tecnologia che abbiamo disponibile oggi è migliore. Le cose sono davvero cambiate.

Abbiamo iniziato i nostri primi confronti tra chirurgia della valvola aortica e TAVR negli Stati Uniti. Abbiamo preso i pazienti che erano considerati inoperabili, cioè non in grado di sottoporsi a un'operazione regolare di sostituzione della valvola aortica.

Quei pazienti erano a rischio estremamente elevato. Abbiamo condotto sperimentazioni cliniche randomizzate su quei pazienti. Il TAVR si è rivelato superiore sia in termini di miglioramento della qualità della vita che della sopravvivenza. Questi sono parametri molto importanti.

Inoltre, il TAVR era meno invasivo. I pazienti si muovevano un po' più rapidamente.

Circa cinque anni fa abbiamo avviato una sperimentazione clinica con il dispositivo CoreValve chiamata SURTAVI. Questo è stato impiantato in pazienti a rischio intermedio, quelli che avevano un rischio superiore al 3% di mortalità a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico.

Abbiamo condotto una sperimentazione clinica randomizzata con il TAVR. L'abbiamo presentata al meeting dell'ACC e pubblicato i risultati sul New England Journal of Medicine.

Effettivamente, il TAVR non è risultato inferiore alla sostituzione chirurgica della valvola aortica. Il TAVI è stato associato a un miglioramento più rapido della qualità della vita. Ci sono state riduzioni numeriche degli ictus 30 giorni dopo l'intervento chirurgico.

Abbiamo scoperto che il TAVR è davvero una terapia preferita per la stenosi della valvola aortica. Ma la durata della valvola aortica non è pienamente conosciuta.

Tuttavia, il TAVR è una procedura meno invasiva affinché i pazienti possano diventare più mobili. Oggi c'è stata una rapida accelerazione della crescita delle valvole aortiche transcatetere, specialmente nei pazienti a rischio intermedio o superiore.

Il TAVR è quasi la terapia preferita. Stiamo osservando gli esiti, osservando i pazienti, osservando quanti pazienti verranno trattati.

Siamo passati da due casi TAVR ogni due settimane a ora sei casi TAVR alla settimana.

Dottor Anton Titov, MD: Questo è davvero accelerato in termini di crescita per i pazienti.

Dottor Jeffrey Popma, MD: Ma abbiamo ancora alcune domande senza risposta sul TAVR rispetto alla chirurgia di sostituzione della valvola aortica a cuore aperto. Non sappiamo se il TAVR non sia inferiore alla chirurgia di sostituzione della valvola aortica in alcuni pazienti, in particolare quelli a basso rischio per la sostituzione chirurgica della valvola aortica.

Dottor Anton Titov, MD: A volte ti ho detto: "La tua possibilità di arrivare a 30 giorni e non avere un ictus è del 97% o maggiore." È vero per la chirurgia di sostituzione della valvola aortica in pazienti a basso rischio.

Dovresti dire: "Sembra un affare piuttosto buono!" Ottengo una valvola aortica di cui sappiamo molto. Sarà duratura. Questa è stata l'unica operazione per un po'.

Non conosciamo la durata delle nostre valvole aortiche più recenti. Non siamo pienamente confidenti nelle questioni relative all'accesso coronarico.

Ci sono questioni relative all'impianto del pacemaker cardiaco. Si verifica con maggiore frequenza con il TAVR rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola aortica. Non conosciamo quelle questioni.

Quindi stiamo conducendo una sperimentazione clinica randomizzata ora qui negli Stati Uniti, e in Europa, Canada e Australia. Randomizzeremo pazienti a basso rischio alla sostituzione chirurgica della valvola aortica o all'uso dei sistemi sviluppati Evolut.

Il dispositivo TAVI Sapien che la sperimentazione clinica PARTNER 3 sta conducendo una sperimentazione simile in tutto il mondo. Abbiamo fatto davvero molti progressi.

Nei pazienti ad alto rischio chirurgico, probabilmente il TAVR è una scelta molto ragionevole. Per pazienti oltre gli 80-85 anni di età, probabilmente il TAVR è una scelta ragionevole perché il recupero è molto più rapido.

Ma non abbiamo ancora chiarito come si comporta la valvola aortica TAVR nei pazienti a rischio più basso.

Dottor Anton Titov, MD: Come si comporta la valvola aortica TAVI nei pazienti con valvola aortica bicuspide? Come si comporta la valvola aortica TAVI nei pazienti molto più giovani?

Dottor Jeffrey Popma, MD: Perché non comprendiamo la durata della valvola TAVR. Molto è in flusso in questo momento. Abbiamo imparato molto sul TAVR, ma abbiamo anche molto altro da guadagnare.