Opzioni Terapeutiche Avanzate per l'Insufficienza Tricuspidale
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Panoramica della Malattia della Valvola Tricuspide
L'insufficienza tricuspidale è una grave patologia valvolare cardiaca. Il Dottor Francesco Maisano, MD, osserva che spesso si manifesta dopo infarti miocardici o in pazienti con scompenso cardiaco. L'ipertensione arteriosa polmonare è un'altra causa comune di insufficienza tricuspidale. Anche i pazienti anziani sono frequentemente colpiti da questa valvulopatia.
La condizione comporta una valvola incontinente che permette al sangue di refluire. Ciò può portare a scompenso cardiaco destro e sintomi significativi come astenia ed edema. Il Dottor Anton Titov, MD, discute le sfide diagnostiche con il Dottor Francesco Maisano, MD. L'imaging accurato è cruciale per valutare la severità e il meccanismo del rigurgito.
Opzioni di Trattamento Chirurgico
La chirurgia a cuore aperto rimane lo standard aureo per il trattamento della valvulopatia tricuspidale. Il Dottor Francesco Maisano, MD, spiega che i centri ad alto volume spesso utilizzano un approccio mininvasivo. Questo intervento viene tipicamente eseguito a cuore battente attraverso una piccola incisione. I chirurghi possono riparare o sostituire la valvola tricuspide danneggiata.
L'annuloplastia è la tecnica chirurgica di riparazione più comune. Il Dottor Francesco Maisano, MD, afferma che quasi il 90% dei pazienti chirurgici riceve questa procedura. Consiste nel posizionare un anello per rimodellare e restringere l'annulus valvolare dilatato. Per i casi complessi, possono essere utilizzate tecniche aggiuntive come la riparazione a trifoglio o l'aumento dei lembi.
Tecniche di Riparazione Transcatetere
Le terapie transcatetere offrono opzioni meno invasive per pazienti ad alto rischio. Il Dottor Francesco Maisano, MD, evidenzia due dispositivi con marchio CE: MitraClip e Pascal. Questi sistemi eseguono una riparazione transcatetere bordo-a-bordo (TEER, Transcatheter Edge-to-Edge Repair) della valvola tricuspide. Il dispositivo Cardioband fornisce una soluzione di annuloplastica transcatetere.
Il Dottor Maisano avverte che la maggior parte degli altri dispositivi transcatetere rimane in fase di ricerca. Oltre 30 diversi dispositivi sono in sviluppo per l'insufficienza tricuspidale. Nessuno ha ancora raggiunto l'evidenza clinica necessaria per un'adozione diffusa. Il Dottor Francesco Maisano, MD, sottolinea che queste procedure dipendono fortemente dalla guida di imaging avanzato.
Sostituzione della Valvola Tricuspide
La sostituzione della valvola tricuspide diventa necessaria quando la riparazione non è fattibile. Il Dottor Francesco Maisano, MD, discute la scelta complessa tra valvole bioprotesiche e meccaniche. Le valvole meccaniche comportano un rischio maggiore di trombosi sul lato destro del cuore. La sostituzione valvolare complica anche l'eventuale impianto futuro di un pacemaker.
La sostituzione è indicata quando è presente una significativa tensione dei lembi. Il Dottor Francesco Maisano, MD, spiega che in questi casi l'annuloplastica da sola spesso fallisce. La decisione deve considerare il potenziale mismatch del postcarico dopo la sostituzione. Sia le opzioni chirurgiche che quelle transcatetere emergenti sono disponibili per pazienti selezionati.
Criteri di Selezione del Paziente
Una corretta selezione del paziente è cruciale per il successo della terapia tricuspidale. Il Dottor Francesco Maisano, MD, fornisce un quadro decisionale semplice. Il trattamento dipende dal fatto che il rigurgito sia causato da dilatazione anulare o da tensione dei lembi. L'annuloplastica funziona meglio per la dilatazione anulare isolata senza tensione.
I pazienti con significativa tensione dei lembi richiedono approcci diversi. Il Dottor Maisano raccomanda la riparazione bordo-a-bordo o la sostituzione valvolare per questi casi. L'eziologia del rigurgito guida anche la selezione del trattamento. Il rigurgito secondario da ipertensione polmonare spesso risponde poco alla sola annuloplastica.
Futuro della Terapia Tricuspidale
Il trattamento della valvola tricuspide sta evolvendo rapidamente attraverso la collaborazione internazionale. Il Dottor Francesco Maisano, MD, guida il PCR Tricuspid Focus Group con il Dottor Fabien Praz. Questo gruppo di lavoro include circa 70 esperti provenienti principalmente dall'Europa e dagli Stati Uniti. Si riuniscono regolarmente per stabilire le migliori pratiche per la selezione dei pazienti e la scelta della procedura.
Il Dottor Maisano ritiene che il campo continuerà a svilupparsi nei prossimi anni. Approcci standardizzati renderanno queste terapie più sicure e ampiamente disponibili. Il Dottor Francesco Maisano, MD, sottolinea che la malattia della valvola tricuspide richiede piani terapeutici altamente individualizzati. Il Dottor Anton Titov, MD, conclude la discussione evidenziando l'importanza di questa ricerca in corso.
Trascrizione Completa
Dottor Anton Titov, MD: La diagnosi e il trattamento dell'insufficienza tricuspidale sono recentemente migliorati. L'insufficienza tricuspidale si verifica dopo infarti, nello scompenso cardiaco e nell'ipertensione arteriosa polmonare. L'insufficienza tricuspidale si manifesta anche frequentemente in pazienti anziani. Lei è un chirurgo leader nella riparazione della valvola mitrale e tricuspide con chirurgia a cuore aperto e tecniche endovascolari. Quali sono le diverse opzioni terapeutiche attuali per il trattamento della valvulopatia tricuspidale?
Dottor Francesco Maisano, MD: Il trattamento della valvulopatia tricuspidale offre un ampio numero di opzioni potenziali. Ovviamente, iniziando con la chirurgia a cuore aperto, possiamo trattare quasi tutti i pazienti in modo mininvasivo. La chirurgia può essere eseguita sia se il paziente è stato precedentemente operato o meno. Penso che quasi tutti i centri ad alto volume offriranno un approccio meno invasivo.
Viene solitamente eseguita a cuore battente con una piccola incisione. Si può sostituire o riparare la valvola tricuspide. Nella sostituzione della valvola tricuspide, è sempre difficile scegliere tra bioprotesi e protesi meccanica perché il rischio di trombosi sul lato destro è sempre leggermente superiore. C'è anche un altro problema con l'impianto di valvole tricuspidali.
Si è limitati nel caso in cui si debba anche impiantare un pacemaker. Quindi lo standard aureo rimane l'annuloplastica tricuspidale e la riparazione della valvola tricuspide. Ma sappiamo che alcuni pazienti non rispondono all'annuloplastica tricuspidale a causa dei cambiamenti geometrici del ventricolo destro. Quindi in questi pazienti dobbiamo optare per la sostituzione della valvola tricuspide.
In termini di riparazione, quasi il 90% dei pazienti viene trattato solo con annuloplastica. Una piccola percentuale di pazienti riceve più trattamento dell'annuloplastica. Questa può essere una riparazione tricuspidale bordo-a-bordo. Viene chiamata tecnica a trifoglio. Un altro metodo è l'aumento dei lembi.
Queste sono le due tecniche più comunemente utilizzate per la riparazione della valvola tricuspide, oltre all'annuloplastica. Ma direi che in molte occasioni, se il chirurgo prevede nessun effetto dall'annuloplastica tricuspidale, allora c'è una bassa soglia per optare per la sostituzione della valvola tricuspide.
Ora quando passiamo ai metodi di trattamento transcatetere del prolasso della valvola tricuspide, allora abbiamo un enorme numero di opzioni. La maggior parte di queste opzioni è ancora nella fase iniziale dello status di ricerca. Ci sono pochissime procedure con marchio CE.
Nello specifico, abbiamo la riparazione bordo-a-bordo transcatetere con MitraClip e Pascal. E abbiamo l'annuloplastica con Cardioband. Questo è tutto. Questo è ciò che abbiamo. C'è anche un'altra linea, ma non è più disponibile nella pratica. Il resto dei metodi di riparazione transcatetere tricuspidale è disponibile solo come parte di un progetto di ricerca.
Abbiamo eseguito diverse sostituzioni della valvola tricuspide. Possiamo adottare diversi approcci di annuloplastica. Abbiamo anche eseguito procedure non convenzionali per il prolasso della valvola tricuspide. Ci sono, penso, più di 30 diversi dispositivi disponibili per il trattamento del prolasso della valvola tricuspide.
E nessuno di questi ha realmente raggiunto i numeri necessari per ottenere l'approvazione del marchio CE. D'altra parte, nessuno è diventato una vera alternativa alla riparazione tricuspidale bordo-a-bordo e all'annuloplastica, che sono ora disponibili per il prolasso della valvola tricuspide. Quindi questo significa molto.
Significa che il prolasso della valvola tricuspide rimane una procedura impegnativa. Dipende fortemente dall'imaging diagnostico, e tutte queste soluzioni sono difficili da adattare alle diverse sottocategorie della malattia da prolasso della valvola tricuspide.
Quindi di nuovo, se si ha un rigurgito tricuspidale atelettasico con minore tensione, si può pensare di impiantare un'annuloplastica. Il rigurgito tricuspidale in contesto di rigurgito atelettasico può essere trattato con annuloplastica. Ma effettivamente, se è un rigurgito tricuspidale secondario a ipertensione polmonare, l'annuloplastica potrebbe non funzionare perché i lembi sono più spessi.
Quindi in questi casi, bisogna pensare alla riparazione tricuspidale bordo-a-bordo o a una combinazione di riparazione bordo-a-bordo più annuloplastica. Oppure dobbiamo pensare direttamente alla sostituzione della valvola tricuspide. Ma poi, nella sostituzione della valvola tricuspide, si deve affrontare la questione del mismatch del postcarico.
Quindi è una decisione molto complessa nel trattamento del prolasso della valvola tricuspide. Abbiamo istituito quasi un anno fa il gruppo di lavoro sul trattamento della valvola tricuspide. Guido questo gruppo di lavoro insieme al Dottor Fabien Praz di Berna.
Il gruppo di lavoro si chiama PCR Tricuspid Focus Group. Include circa 70 esperti, principalmente dall'Europa. Abbiamo anche alcuni colleghi basati negli Stati Uniti. Ci incontriamo abbastanza spesso per discutere tutti questi aspetti e per cercare di capire qual è la soluzione migliore per ogni categoria di malattia della valvola tricuspide.
Cosa fare, come selezionare i migliori pazienti per l'annuloplastica, per la riparazione tricuspidale bordo-a-bordo e per la sostituzione della valvola tricuspide. E stiamo ancora imparando. Ci vorranno ancora alcuni anni prima che questa tecnologia sia ampiamente disponibile, sufficientemente sicura e eseguita in ogni ospedale del mondo.
Dottor Anton Titov, MD: Quindi la selezione del paziente è chiaramente molto importante per la riparazione o sostituzione della valvola tricuspide, sia con chirurgia aperta che con metodi transcatetere. Quali sono le ampie categorie di pazienti per il trattamento della valvola tricuspide? Cosa la aiuta a selezionare la procedura appropriata per il paziente appropriato?
Dottor Francesco Maisano, MD: Pensiamo che sia molto semplice. Facciamolo. Quindi è una domanda complicata, ma la rendiamo molto facile. Ci sono due condizioni che creano una valvola incontinente. O è l'annulus che è dilatato, quindi i lembi sono tirati via. O è un ventricolo che è dilatato, e i lembi della valvola sono tirati verso il basso.
La combinazione delle due caratteristiche guida la decisione sulla selezione del trattamento. In caso di dilatazione anulare, l'annuloplastica è la soluzione migliore. In caso di tensione dei lembi della valvola tricuspide, l'annuloplastica non funzionerà. Quindi bisogna pensare alla riparazione bordo-a-bordo transcatetere o alla sostituzione della valvola tricuspide.
E questo si applica anche agli interventi chirurgici. Se si ha tensione dei lembi valvolari, si sostituirà la valvola tricuspide. Se la valvola tricuspide non è in tensione, si può posizionare l'anello di annuloplastica, e di solito funziona.
