Test della Coagulazione e Rischio Emorragico nella Malattia Epatica Cronica

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• Test della Coagulazione e Rischio Emorragico
• Emostasi Ribilanciata nella Malattia Epatica
• Causa Reale dell’Emorragia Gastrointestinale
• Utilizzo Clinico dei Test della Coagulazione
• Valore Prognostico e Implicazioni Terapeutiche
• Trascrizione Completa

Test della Coagulazione e Rischio Emorragico

Il Dottor Pier Mannucci, MD, affronta un equivoco comune nel trattamento della malattia epatica cronica. I pazienti con malattia epatica allo stadio terminale effettivamente presentano emorragie, in particolare da varici esofagee. Tuttavia, il Dottor Pier Mannucci, MD, sottolinea che i test della coagulazione alterati, come un tempo di protrombina prolungato, sono scarsi predittori di questa tendenza emorragica. L’intervista con il Dottor Anton Titov, MD, esplora perché questi esami di laboratorio standard non sono indicatori diretti del rischio di emorragia.

Emostasi Ribilanciata nella Malattia Epatica

Il Dottor Pier Mannucci, MD, spiega la fisiologia complessa alla base della coagulazione nei pazienti epatici. Il fegato produce sia fattori pro-coagulanti che proteine anticoagulanti naturali come l’antitrombina, la proteina C e la proteina S. Nella malattia epatica cronica, la produzione di tutte queste proteine diminuisce. Ciò crea un nuovo equilibrio a livello inferiore nel sistema della coagulazione. Il Dottor Pier Mannucci, MD, afferma che questo ribilanciamento significa che i pazienti non sanguinano semplicemente a causa di un risultato alterato del tempo di protrombina.

Causa Reale dell’Emorragia Gastrointestinale

Il principale motore dell’emorragia nella malattia epatica cronica è l’ipertensione portale, non un difetto della coagulazione. Il Dottor Pier Mannucci, MD, chiarisce che l’emorragia gastrointestinale si verifica a causa dello stress fisico sui vasi, come le varici nello stomaco e nel duodeno. Correggere i test della coagulazione alterati con prodotti come il plasma fresco congelato non previene efficacemente questo tipo di emorragia. Il Dottor Anton Titov, MD, e il Dottor Mannucci discutono di come il trattamento debba concentrarsi sulla causa principale.

Le strategie di prevenzione efficaci prendono di mira direttamente l’ipertensione portale. Queste misure includono l’uso di beta-bloccanti per ridurre la pressione o l’esecuzione di procedure di legatura delle varici. Questo approccio è clinicamente più valido del tentativo di normalizzare i valori di laboratorio che non correlano con il rischio emorragico.

Utilizzo Clinico dei Test della Coagulazione

I test della coagulazione conservano un importante valore clinico per valutare la gravità della funzione epatica. Il Dottor Pier Mannucci, MD, conferma che il tempo di protrombina è un marcatore utile dell’insufficienza epatica. Un tempo di protrombina più alterato indica una maggiore disfunzione epatica. Il test è incorporato in sistemi di punteggio, come il punteggio Model for End-Stage Liver Disease (MELD), che aiuta a prioritizzare i pazienti per il trapianto di fegato.

Il Dottor Mannucci consiglia ai medici di interpretare questi test per ciò che sono: indicatori della funzione sintetica del fegato, non del rischio emorragico. Questa corretta interpretazione previene interventi non necessari e inefficaci mirati a correggere i valori di laboratorio prima delle procedure.

Valore Prognostico e Implicazioni Terapeutiche

I test della coagulazione alterati hanno un significativo valore prognostico nella malattia epatica cronica. Il Dottor Pier Mannucci, MD, spiega che un peggioramento del tempo di protrombina predice una maggiore probabilità di complicanze e mortalità. Ciò lo rende uno strumento cruciale per valutare la progressione generale della malattia e l’urgente necessità di un trapianto di fegato. Dopo un trapianto riuscito, i parametri della coagulazione si normalizzano.

Il Dottor Mannucci conclude che questa normalizzazione avviene non perché un difetto della coagulazione è stato corretto, ma perché il nuovo fegato risolve l’ipertensione portale sottostante. Questo punto finale sottolinea il messaggio centrale dell’intervista per il Dottor Anton Titov, MD: trattare la malattia, non il test di laboratorio.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Iniziamo con la malattia epatica cronica e i disturbi emorragici. Sappiamo che la malattia epatica allo stadio terminale spesso comporta disturbi emorragici. La biopsia epatica presenta l’emorragia come un fattore di rischio significativo perché il fegato produce molte proteine coinvolte nella coagulazione. Allo stesso tempo, l’interpretazione degli esami di laboratorio della coagulazione non è molto diretta. Come utilizziamo correttamente i test diagnostici di laboratorio per la coagulazione nella malattia epatica cronica?

Dottor Pier Mannucci, MD: È un fatto che i pazienti con malattia epatica cronica effettivamente sanguinano, in particolare nel tratto gastrointestinale da varici esofagee. È anche vero che i pazienti possono sanguinare, ma molto raramente, al momento di una procedura chiusa come una biopsia epatica. Un altro fatto è che i pazienti hanno un test della coagulazione alterato, in particolare un tempo di protrombina anormalmente prolungato.

Tuttavia, e questo è il punto principale che voglio comunicare, i pazienti hanno anche una diminuzione dei fattori della coagulazione riflessa nella propagazione del tempo di protrombina. Ma i pazienti hanno anche una diminuzione delle proteine anticoagulanti naturali come l’antitrombina, la proteina C e la proteina S perché, come i fattori della coagulazione, sono prodotte dal fegato.

Nel complesso, c’è un ribilanciamento della loro coagulazione a un livello inferiore, ma c’è un ribilanciamento. In altre parole, non sanguinano a causa del tempo di protrombina alterato e di altri test. Quindi questi test sono di scarsa utilità per prevedere se il paziente con malattia epatica sanguinerà o meno. È di scarsa utilità correggere questi test per prevenire l’emorragia.

Un paziente con malattia epatica sanguina principalmente nel tratto gastrointestinale per motivi diversi dai suoi difetti della coagulazione. Ripeto, è compensato dall’effetto degli anticoagulanti naturali. I pazienti con malattia epatica sanguinano a causa dell’ipertensione portale. Nel tratto gastrointestinale, c’è ipertensione. I pazienti sanguinano a causa delle varici che si verificano nello stomaco e nell’area duodenale.

Questo è ciò che volevo dire. C’è una tendenza a sanguinare, ma la tendenza a sanguinare non è predetta né associata all’alterazione dei test della coagulazione. Sono ribilanciati dagli anticoagulanti naturali.

Dottor Anton Titov, MD: Quindi quali sono i test diagnostici corretti per rilevare un rischio di emorragia? Come li interpretiamo per un paziente che potrebbe avere una malattia epatica cronica? Come valutiamo i rischi di emorragia? Come possono i medici clinici valutare i rischi di emorragia? O cosa dovrebbero fare?

Dottor Pier Mannucci, MD: I test della coagulazione sono utili, ma sono utili per stabilire il grado di disfunzione del fegato. Il tempo di protrombina è ancora un test simile. È molto utile per stabilire il grado di insufficienza epatica, ma non predice la tendenza a sanguinare.

Da quel punto di vista, i test della coagulazione sono piuttosto inutili. La prevenzione dell’emorragia è associata ad altre misure, come la diminuzione dell’ipertensione portale con beta-bloccanti o con la legatura delle varici. Il rischio di emorragia è diminuito con misure che affrontano l’ipertensione portale, non la coagulazione alterata.

Dottor Anton Titov, MD: Giusto! Quindi l’ipertensione portale è qualcosa che i medici dovrebbero cercare in un paziente con malattia epatica cronica o allo stadio terminale.

Dottor Pier Mannucci, MD: Quello è il principale colpevole.

Dottor Anton Titov, MD: Quali sono le implicazioni delle alterazioni della coagulazione nella malattia epatica cronica e allo stadio terminale per il trattamento e la prognosi dei pazienti?

Dottor Pier Mannucci, MD: L’implicazione per la prognosi è che i test della coagulazione valutano la funzione epatica. Più alterati sono i test della coagulazione, in particolare il tempo di protrombina, più è probabile che il paziente abbia problemi e forse anche che muoia. Quindi i test della coagulazione predicono la gravità e la morte, ma non predicono l’insorgenza o la gravità dell’emorragia.

Sono utili, ma sono solo limitati. Non predicono la tendenza emorragica.

Dottor Anton Titov, MD: Ci sono metriche specifiche per valutare il tempo di protrombina e cercare di prevedere la necessità del trapianto di fegato o qualsiasi altro intervento maggiore che deve essere fatto sul paziente? Naturalmente, dipende dalla causa primaria sottostante del problema epatico. Ma ci sono fattori predittivi che possono essere utilizzati? Il tempo di protrombina, per esempio.

Dottor Pier Mannucci, MD: Il tempo di protrombina è uno dei test utilizzati per valutare la gravità della malattia epatica. È incluso nel punteggio che valuta la necessità del trapianto di fegato. Poi, naturalmente, quando questo viene fatto e il fegato viene trapiantato, il tempo di protrombina diventa normale.

Quindi c’è una marcata ameliorazione delle alterazioni dei test della coagulazione e anche della tendenza emorragica. Ma non perché c’è una correzione della coagulazione alterata, ma perché c’è una correzione attraverso il fegato trapiantato dell’ipertensione portale.