Tumore, Trombosi e Terapia Anticoagulante: Una Guida Completa

Vai alla Sezione

• Il Legame tra Tumore e Trombosi
• Opzioni di Trattamento Anticoagulante
• La Trombosi Venosa Profonda come Segnale di Screening Oncologico
• Anticoagulanti nella Terapia Oncologica
• Aspirina nella Prevenzione del Tumore
• Raccomandazioni Cliniche e Conclusioni
• Trascrizione Completa

Il Legame tra Tumore e Trombosi

Il tumore rappresenta un fattore di rischio importante e potente per lo sviluppo di trombosi venosa, in particolare di trombosi venosa profonda (TVP). Il Dottor Pier Mannucci, MD, sottolinea che questo rischio aumenta significativamente durante le fasi attive del trattamento oncologico, inclusi chemioterapia e intervento chirurgico. Alcuni tipi di tumore, come il carcinoma pancreatico e i tumori del tratto gastrointestinale (GI), presentano un rischio trombotico particolarmente elevato. Lo stato di ipercoagulabilità associato alla neoplasia maligna implica che misure proattive siano essenziali per la sicurezza del paziente.

Opzioni di Trattamento Anticoagulante

Per prevenire e trattare i coaguli di sangue nei pazienti oncologici, la terapia anticoagulante rappresenta lo standard di cura. Il Dottor Pier Mannucci, MD, identifica l'eparina a basso peso molecolare (EBPM) e gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) come le scelte terapeutiche primarie. Egli osserva che, sebbene i DOAC offrano la comodità della somministrazione orale, le evidenze non dimostrano solidamente la loro superiorità rispetto all'EBPM. L'EBPM vanta una lunga e consolidata esperienza come migliore arma per il trattamento della trombosi in questa popolazione vulnerabile, che può essere trombocitopenica o debilitata dalla chemioterapia.

La Trombosi Venosa Profonda come Segnale di Screening Oncologico

Una diagnosi di trombosi venosa profonda può talvolta rappresentare il primo segno clinico di un tumore occulto sottostante. Durante la sua discussione con il Dottor Anton Titov, MD, il Dottor Mannucci riconosce questa realtà clinica. Tuttavia, presenta un cruciale controargomento basato sull'evidenza: uno screening oncologico esteso in pazienti con TVP non provocata ma privi di altri sintomi generalmente non è raccomandato. Tale screening ampio si è dimostrato non costo-efficace e, soprattutto, non modifica il decorso eventuale di qualsiasi tumore scoperto.

Anticoagulanti nella Terapia Oncologica

Il concetto di utilizzare anticoagulanti come l'eparina per trattare il tumore stesso o prevenirne le metastasi è stato esplorato. Il Dottor Pier Mannucci, MD, fornisce una valutazione chiara di questa idea, affermando che, sebbene i primi dati sperimentali fossero promettenti, gli studi clinici sull'uomo sono stati piuttosto deludenti. Egli chiarisce che gli anticoagulanti vengono somministrati ai pazienti oncologici specificamente per prevenire complicanze trombotiche, non per controllare la disseminazione o la progressione del tumore. Il loro utilizzo per una terapia antitumorale diretta spesso causa più problemi di quelli che intende prevenire.

Aspirina nella Prevenzione del Tumore

La conversazione con il Dottor Anton Titov, MD, si sposta quindi sull'aspirina, un agente antiaggregante piastrinico. Il Dottor Pier Mannucci, MD, evidenzia un'area di ricerca più promettente: il potenziale ruolo dell'aspirina nella prevenzione del tumore. Grandi studi osservazionali su migliaia di persone che assumevano aspirina a basso dosaggio per la prevenzione cardiovascolare hanno rilevato una minore incidenza di tumore, in particolare carcinoma del colon-retto e carcinoma della vescica. Il meccanismo proposto coinvolge l'aspirina nella prevenzione della formazione di "bozzoli" protettivi attorno alle cellule tumorali metastatiche. Trial clinici in corso stanno specificamente investigando questo potenziale beneficio.

Raccomandazioni Cliniche e Conclusioni

Il Dottor Pier Mannucci, MD, conclude con indicazioni cliniche pratiche. Egli sottolinea che la decisione di utilizzare qualsiasi farmaco, inclusa l'aspirina per una potenziale prevenzione del tumore, deve basarsi su una chiara indicazione primaria a causa del rischio di effetti collaterali. Ad esempio, l'aspirina è giustificata per la prevenzione primaria o secondaria di eventi cardiovascolari, con una qualsiasi riduzione del rischio di tumore come potenziale beneficio secondario. L'intervista con il Dottor Anton Titov, MD, fornisce una panoramica sfumata, separando gli usi comprovati degli anticoagulanti nel trattamento della trombosi dalle aree più speculative, sebbene intriganti, della terapia e prevenzione diretta del tumore.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Il tumore e l'aumentata formazione di coaguli di sangue nelle vene a volte coesistono. La trombosi venosa profonda, o TVP, può essere il primo segno della presenza di un tumore nell'organismo. L'eparina frazionata a basso peso molecolare è stata utilizzata per prevenire complicanze correlate ai coaguli di sangue in pazienti già diagnosticati con tumore. Ma l'eparina a basso peso molecolare potrebbe anche avere un ruolo preventivo e protettivo dalla formazione del tumore e specialmente dalle metastasi tumorali. In che modo l'eparina a basso peso molecolare e altri farmaci antitrombotici potrebbero ridurre i rischi di tumore e la mortalità per tumore?

Dottor Pier Mannucci, MD: Il tumore è un fattore di rischio noto per la trombosi, in particolare la trombosi venosa. Il tumore è un fattore di rischio solido, molto più forte di quelli che ho menzionato prima. La trombosi è un rischio, specialmente durante la fase attiva della chemioterapia e per certi tipi di tumore—tumori del tratto GI, carcinoma pancreatico. Ma in qualsiasi tumore, specialmente durante chemioterapia e intervento chirurgico, la profilassi con eparina a basso peso molecolare o con i nuovi anticoagulanti orali diretti è importante.

Lo menzioneremo più avanti. Per quanto riguarda l'eparina, insieme agli anticoagulanti orali diretti, è un trattamento di scelta. L'uso di eparina a basso peso molecolare e anticoagulanti orali diretti (DOAC) è il trattamento di scelta. Alcuni pazienti, nonostante questa precauzione, sviluppano trombosi in corso di tumore.

È stato dimostrato che, rispetto agli antagonisti della vitamina K, il rischio di sanguinamento esiste in pazienti che si sottopongono a chemioterapia. Essi sono a volte trombocitopenici o debilitati. È stato dimostrato che l'eparina a basso peso molecolare è la migliore arma per prevenire e trattare la trombosi.

È discutibile, anche se recentemente è stato dimostrato che gli anticoagulanti orali diretti sono equivalenti all'eparina a basso peso molecolare. Non credo ci siano evidenze solide che i DOAC (NOAC) siano superiori. Ma gli anticoagulanti orali diretti hanno il vantaggio: non devi pungerti frequentemente la pancia. Quindi ci sono alcuni vantaggi degli anticoagulanti orali diretti.

Le persone sono convinte che siano leggermente superiori. Questo è ciò che penso dal punto di vista della prevenzione della trombosi nei pazienti con tumore. Vale anche per il trattamento della trombosi in coloro che hanno un tumore e sviluppano trombosi.

Hai anche menzionato brevemente la questione se la trombosi possa essere il primo segno precoce della presenza di un tumore. Questa è una questione molto controversa. È vero, basandomi sulla mia esperienza clinica, che a volte un sospetto di tumore è stato suscitato dalla presenza di trombosi.

Ma è stato dimostrato che uno screening e una ricerca estensiva del tumore in pazienti che non hanno già una diagnosi di tumore ma che sviluppano trombosi probabilmente non vale la pena. Certamente, se aggiungessi la trombosi al fatto che potrei avere un fattore di rischio più forte per il tumore, che è la mia età, mi sarei preoccupato. Ma non mi sarei sottoposto a un ampio screening estensivo per il tumore perché è stato dimostrato che lo screening non è costo-efficace nell'individuare il tumore.

Soprattutto, lo screening per il tumore dopo il riscontro di trombosi non influisce sul decorso del tumore che eventualmente si svilupperà. Quindi questo è il messaggio.

Un'altra cosa che hai discusso nella tua introduzione è se l'eparina a basso peso molecolare o altri anticoagulanti siano efficaci nel trattamento del tumore. Ci sono dati sperimentali che mostrano che inibire la coagulazione e la trombosi può aiutare a evitare le metastasi del tumore, in particolare l'insorgenza di metastasi.

Posso dirti che, per quanto ne so, non è la mia specialità in termini di pubblicazioni. Ma penso di conoscere abbastanza bene la letteratura medica su questo argomento. Non credo che ci sia un tentativo di somministrare un anticoagulante, inclusa eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata, per prevenire il tumore.

Semmai, questi farmaci vengono somministrati per la profilassi della trombosi, ma non per controllare le metastasi e l'eliminazione del tumore in pazienti che hanno già sviluppato tumore. Da quel punto di vista, i dati sperimentali per la terapia del tumore con anticoagulanti che erano piuttosto promettenti sono stati piuttosto deludenti.

Non sono sicuro che questa opinione sarà condivisa da tutti. Ma ciò che posso dirti con certezza è che non conosco alcun trattamento migliore del tumore rispetto ai molteplici farmaci, alla chirurgia o alla radioterapia che comprenda anche l'uso di anticoagulanti. Se gli anticoagulanti vengono somministrati in quelle situazioni, possono prevenire la trombosi. Gli anticoagulanti non vengono somministrati per prevenire la disseminazione del tumore.

Questa è la mia opinione sincera su questo argomento molto cruciale. Certamente, c'erano molte aspettative, ma penso che gli studi clinici sull'uomo possano essere piuttosto deludenti. Gli anticoagulanti spesso hanno causato più problemi di quelli che intendevano prevenire.

L'aspirina, parte dell'effetto antiaggregante piastrinico dell'aspirina, ha alcuni dati che mostrano che potrebbe prevenire la formazione di una sorta di bozzoli attorno alle cellule tumorali metastatiche. Ci sono alcune statistiche negli studi sull'aspirina che potrebbero mostrare che c'è un po' meno metastasi in persone con una diagnosi di tumore già stabilita. Ma certamente, è speculazione.

Dottor Anton Titov, MD: Grazie. Hai menzionato la storia dell'aspirina. Anche quella è un po' diversa, perché abbiamo a che fare con un agente antiaggregante, non con un anticoagulante.

Dottor Pier Mannucci, MD: Quella storia dell'aspirina nel tumore è più significativa e promettente, anche se non è ancora consolidata. Molte persone prendono aspirina per qualsiasi motivo, prevenzione primaria o secondaria della malattia cardiovascolare. Ci sono due enormi studi condotti su migliaia e migliaia di persone.

È stato osservato che per quelle persone che assumevano regolarmente aspirina per prevenzione primaria o secondaria, c'era una minore incidenza di tumore. Quindi è l'incidenza, l'insorgenza di tumore, in particolare del tratto digerente, specialmente tumore del colon. Ma l'incidenza del tumore era inferiore anche nel tratto digerente e in altri organi, in particolare la vescica urinaria.

Questi sono dati promettenti. Ora ci sono studi clinici in corso che vogliono affrontare specificamente questa questione. Non li ho ancora visti pubblicati. Ma certamente, se è necessario per altri motivi, assumere una bassa dose di aspirina al giorno potrebbe aiutare a prevenire l'insorgenza del tumore, in particolare i tumori del tratto gastrointestinale.

Penso che sia piuttosto promettente. Tuttavia, a dire il vero, non darei un farmaco che ha alcuni effetti collaterali a meno che non ci sia un'altra indicazione per prenderlo. Quindi l'aspirina è indicata come prevenzione primaria in persone con un rischio di trombosi a causa di altri fattori di rischio, in particolare per trombosi venosa, o come prevenzione secondaria in persone che hanno già sviluppato un ictus o una malattia coronarica. Questa è la mia opinione personale.