Stratificazione del Rischio e Scelta del Trattamento nel Mieloma Multiplo

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• Evoluzione della Stratificazione del Rischio
• Criteri Citogenetici Attuali di Rischio
• Sistema di Stadiazione ISS
• Stadiazione ISS Rivista
• Tecnologie Genomiche Emergenti
• Implicazioni Terapeutiche del Rischio
• Trascrizione Completa

Evoluzione della Stratificazione del Rischio

La stratificazione del rischio nel mieloma multiplo si è evoluta significativamente nel tempo. Il Dottor Nikhil Munshi, MD, spiega che in passato il campo si basava sul sistema Durie-Salmon. L'introduzione di nuovi farmaci chemioterapici e procedure di trapianto ha cambiato le priorità nella valutazione del rischio. La delezione del cromosoma 13 è diventata un marcatore critico in questo periodo. I progressi terapeutici moderni hanno ora identificato nuove caratteristiche genomiche che determinano il rischio del paziente in modo più accurato.

Criteri Citogenetici Attuali di Rischio

L'attuale stratificazione del rischio nel mieloma multiplo si concentra su specifiche anomalie cromosomiche. Il Dottor Nikhil Munshi, MD, identifica le traslocazioni che coinvolgono il cromosoma 14 con i cromosomi 4, 16 o 20 come caratteristiche di alto rischio. L'amplificazione del cromosoma 1q è emersa come un altro importante marcatore di alto rischio. La ricerca continua su altri potenziali fattori di rischio come la delezione 1p. Queste anomalie citogenetiche aiutano gli oncologi a identificare i pazienti con una biologia di malattia più aggressiva.

Sistema di Stadiazione ISS

Il Sistema di Stadiazione Internazionale (International Staging System, ISS) fornisce uno strumento di valutazione del rischio accessibile a livello globale. Il Dottor Nikhil Munshi, MD, sottolinea che la stadiazione ISS richiede solo due semplici esami del sangue. I livelli di albumina sierica e di beta-2 microglobulina sierica determinano la stadiazione. Gli stadi ISS 1 e 2 indicano un mieloma multiplo con prognosi migliore. Lo stadio ISS 3 identifica i pazienti con malattia più aggressiva che richiede strategie terapeutiche intensive.

Stadiazione ISS Rivista

Il Sistema di Stadiazione Internazionale Rivisto (Revised International Staging System, R-ISS) combina dati citogenetici e di laboratorio. Il Dottor Nikhil Munshi, MD, descrive come il R-ISS integri la stadiazione ISS con i fattori di rischio citogenetici. Questo approccio completo crea un modello prognostico più accurato. I pazienti in stadio R-ISS 3 hanno esiti significativamente peggiori nonostante le terapie moderne. Questo sistema di stadiazione rappresenta lo standard attuale per la stratificazione del rischio nel mieloma multiplo a livello mondiale.

Tecnologie Genomiche Emergenti

Le tecnologie genomiche avanzate stanno rivoluzionando la valutazione del rischio nel mieloma multiplo. Il Dottor Nikhil Munshi, MD, evidenzia come il sequenziamento dell'intero genoma sia diventato più veloce ed economico. Ciò che una volta richiedeva settimane e migliaia di dollari ora richiede giorni a costi ridotti. I ricercatori stanno studiando il carico mutazionale e l'eterogeneità clonale come indicatori prognostici. Una malattia più eterogenea sembra correlarsi con una prognosi peggiore nel mieloma multiplo.

Implicazioni Terapeutiche della Stratificazione del Rischio

La stratificazione del rischio informa direttamente le decisioni terapeutiche nel mieloma multiplo. Il Dottor Nikhil Munshi, MD, spiega che i pazienti ad alto rischio ricevono approcci terapeutici più aggressivi. L'intensità e la durata del trattamento sono personalizzate in base ai profili di rischio individuali. Nuovi farmaci come il bortezomib hanno migliorato gli esiti per alcuni gruppi ad alto rischio. I pazienti a rischio standard possono ricevere regimi meno intensi per minimizzare la tossicità del trattamento mantenendo l'efficacia.

Trascrizione Completa

Dottor Nikhil Munshi, MD: La medicina di precisione ci insegna che ogni paziente con cancro è unico, e il mieloma multiplo è una malattia eterogenea. Una corretta stratificazione del rischio di ogni paziente con mieloma multiplo è cruciale per la selezione della migliore terapia e per ottenere la prognosi migliore possibile.

Dottor Anton Titov, MD: Quali sono i principali criteri di rischio, stratificazione e le sfide nel mieloma multiplo?

Dottor Nikhil Munshi, MD: È una domanda complessa ma importante. I criteri di stratificazione del rischio esistono da molto tempo; un tempo utilizzavamo un sistema chiamato sistema Durie-Salmon. Nel tempo, quando sono emersi nuovi trattamenti—in quei giorni, c'erano nuovi farmaci chemioterapici—abbiamo iniziato a utilizzare il trapianto. Allora il sistema Durie-Salmon non era più così critico come, ad esempio, la delezione del cromosoma 13.

Con i nuovi farmaci, abbiamo nuove caratteristiche che determinano la stratificazione del rischio nel paziente. Attualmente, ad esempio, le caratteristiche applicabili sono i pazienti con mieloma che presentano traslocazioni che coinvolgono il cromosoma 14 con il cromosoma 4, o il cromosoma 16 o 20. Più recentemente, anche l'amplificazione del cromosoma 1q è importante.

Ci sono alcune altre caratteristiche che sono in ambito di ricerca, come la delezione 1p e altre, che continuiamo a studiare. Ciò che accade nella stratificazione del rischio è che, man mano che identifichiamo i fattori di rischio, abbiamo nuovi farmaci che iniziano a funzionare bene in quelle malattie a rischio più elevato. Quelle caratteristiche diventano meno importanti, ma iniziano a essere identificate alcune nuove caratteristiche.

Ad esempio, il mieloma t(4;14) era una malattia ad altissimo rischio. Ora con l'uso di farmaci come il bortezomib e altri, siamo in grado di superare parzialmente il rischio portato da questa traslocazione. È ancora in un gruppo di malattia ad alto rischio, ma quei pazienti stanno meglio rispetto al passato.

Ma l'1q sta diventando molto più prominente. Questa stratificazione viene effettuata osservando il contenuto cromosomico—questo è un metodo. La seconda stratificazione del rischio utilizzata è il sistema di stadiazione ISS, che può essere effettuato in tutto il mondo con tecnologia minima misurando l'albumina sierica e la beta-2 microglobulina sierica nel sangue.

Due semplicissimi esami di laboratorio ci dicono se il paziente è in stadio ISS uno o due, che sono stadi migliori, o in stadio tre, che è uno stadio più aggressivo. Poi abbiamo combinato sia lo stadio ISS con lo stadio citogenetico in quello che viene chiamato ISS rivisto. I pazienti in stadio tre non hanno esiti altrettanto buoni.

Questo è ciò che è standard oggi; è ciò che tutti utilizzano. Ci incontriamo periodicamente e rivediamo per vedere come cambiamo con le novità che emergono. Utilizzando tecnologie più recenti, abbiamo la capacità di effettuare il sequenziamento dell'intero genoma.

Per dare un'idea: ciò che facevamo in passato, circa 10-15 anni fa, richiedeva settimane e mesi per il sequenziamento e costava migliaia di dollari. Oggi possiamo effettuare il sequenziamento dell'intero genoma in meno di una settimana o a volte in tre giorni; abbiamo i risultati immediatamente disponibili e molto più economici di prima.

Questi progressi stanno iniziando a diffondersi nella nostra pratica. È ancora ricerca, ma stiamo iniziando a utilizzarlo laddove conta il numero di mutazioni. Molto importante, l'eterogeneità clonale di cui abbiamo parlato prima—stiamo iniziando a pensare che più la malattia è eterogenea, peggiore è la prognosi.

Stiamo iniziando a definire quel tipo di parametri genomici per anche ri-stratificare i pazienti. Per i pazienti ad alto rischio, possiamo anche correre rischi più elevati nel trattamento, nel senso che utilizziamo trattamenti più aggressivi e possiamo utilizzare trattamenti più lunghi. D'altro canto, possiamo utilizzare ciò che è standard per un paziente a rischio standard o basso.