Malattia di von Willebrand: Diagnosi, Avanzamenti Terapeutici e Forme Acquisite

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• Diagnosi della Malattia di von Willebrand
• Opzioni di Trattamento: Desmopressina
• Opzioni di Trattamento: Prodotti Plasmatici
• Nuovi Concentrati di VWF
• Malattia di von Willebrand Acquisita
• MGUS ed Emorragia
• Trombocitemia e VWD
• Trascrizione Completa

Diagnosi della Malattia di von Willebrand

La malattia di von Willebrand è il disturbo emorragico ereditario più comune. Il Dott. Pier Mannucci, MD, sottolinea che la sua diagnosi è complessa e richiede tecniche di laboratorio sofisticate. Raccomanda che i pazienti con sospetto disturbo emorragico vengano indirizzati a un centro specializzato per la valutazione.

Una diagnosi accurata comporta la misurazione dell'antigene del fattore di von Willebrand, la valutazione delle proprietà del fattore di von Willebrand associato alle piastrine e, crucialmente, la misurazione dei livelli del fattore della coagulazione VIII. Il Dott. Mannucci, MD, spiega che nella malattia di von Willebrand si verifica una carenza secondaria del fattore VIII perché il fattore di von Willebrand agisce come suo chaperone nella circolazione.

Opzioni di Trattamento: Desmopressina

La desmopressina è un trattamento chiave non basato sul plasma per la malattia di von Willebrand. Il Dott. Pier Mannucci, MD, nota che questo farmaco sintetico stimola il rilascio del fattore di von Willebrand endogeno e del fattore VIII dai depositi cellulari.

Questo trattamento è altamente efficace ma ha limitazioni specifiche. Il Dott. Mannucci, MD, chiarisce che la desmopressina può essere utilizzata solo in pazienti che producono una certa quantità di fattore di von Willebrand funzionale e non è adatta per le forme molto severe della malattia.

Opzioni di Trattamento: Prodotti Plasmatici

I prodotti derivati dal plasma rimangono un pilastro del trattamento per la malattia di von Willebrand. Questi medicinali contengono sia il fattore di von Willebrand che il fattore VIII, sostituendo efficacemente entrambe le proteine carenti.

Il Dott. Pier Mannucci, MD, descrive questi prodotti come rappresentativi dello stato dell'arte nella terapia. Sono particolarmente essenziali per i pazienti con malattia severa che non possono utilizzare la desmopressina, fornendo un metodo affidabile per controllare e prevenire gli episodi emorragici.

Nuovi Concentrati di VWF

L'avanzamento più recente è lo sviluppo di concentrati di fattore di von Willebrand ricombinante. Il Dott. Pier Mannucci, MD, spiega che questi prodotti sostituiscono solo la proteina primaria carente, il fattore di von Willebrand.

Questo è un vantaggio significativo. Fortunatamente, come il Dott. Mannucci, MD, riferisce al Dott. Anton Titov, MD, i livelli endogeni del fattore VIII aumentano poche ore dopo l'infusione perché la sua produzione è geneticamente normale nei pazienti con malattia di von Willebrand.

Malattia di von Willebrand Acquisita

La malattia di von Willebrand acquisita non è causata da un difetto genetico. Invece, il Dott. Pier Mannucci, MD, la descrive come una condizione in cui qualcosa rimuove o distrugge il fattore di von Willebrand nella circolazione durante la vita del paziente.

Questa forma è sempre secondaria a un altro disturbo sottostante. Il Dott. Mannucci, MD, identifica la gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS) e la trombocitemia essenziale come due delle cause più frequenti di questo disturbo emorragico acquisito.

MGUS ed Emorragia

La gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS) può portare alla malattia di von Willebrand acquisita. Il Dott. Pier Mannucci, MD, spiega che la proteina immunoglobulinica anomala prodotta nella MGUS può assorbire il fattore di von Willebrand dal sangue.

Questo meccanismo di assorbimento rimuove il cruciale fattore della coagulazione dalla circolazione. Di conseguenza, un paziente con MGUS altrimenti benigna può presentare un problema emorragico significativo come sintomo primario.

Trombocitemia e VWD

La trombocitemia essenziale è un'altra causa principale della malattia di von Willebrand acquisita. In questo disturbo mieloproliferativo, le piastrine possono salire sopra il milione, uno stato che il Dott. Pier Mannucci, MD, definisce "miliardari di piastrine".

Questo numero estremo di piastrine assorbe il fattore di von Willebrand disponibile. Il Dott. Mannucci, MD, nota che il trattamento si concentra sulla riduzione della conta piastrinica a livelli normali, che successivamente corregge la carenza del fattore di von Willebrand e ferma l'emorragia.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: La malattia di von Willebrand è il disturbo emorragico ereditario più comune. Cosa c'è di nuovo nella diagnosi e nel trattamento della malattia di von Willebrand?

Dott. Pier Mannucci, MD: La malattia di von Willebrand genera molto interesse per la sua frequenza, ma è certamente meno severa dell'emofilia A e dell'emofilia B. Tuttavia, è molto più frequente, ecco perché suscita così tanto interesse. È anche perché il fenotipo della malattia di von Willebrand è piuttosto complesso. Non è facile diagnosticare la malattia di von Willebrand.

Questi pazienti, quando c'è un sospetto, dovrebbero essere indirizzati a un centro specializzato. Il laboratorio medio e anche l'unità di ematologia media di solito non sono particolarmente familiari con le tecniche sofisticate necessarie per la diagnosi della malattia di von Willebrand.

I test sono migliorati, ma si basano ancora sulla misurazione dell'antigene del fattore di von Willebrand e anche sulle proprietà del fattore di von Willebrand associato alle piastrine. Ci sono diversi test che possono essere utilizzati; sono tutti più o meno utili.

È anche molto importante vedere il livello del fattore VIII perché nella malattia di von Willebrand, c'è non solo una carenza del fattore di von Willebrand, ma c'è anche una carenza secondaria del fattore della coagulazione VIII. È come nell'emofilia, ma per una ragione diversa dall'emofilia perché il gene del fattore VIII funziona molto bene e la produzione della proteina è normale.

L'unico problema è che nella malattia di von Willebrand, lo chaperone del fattore VIII è nella circolazione. Quando il fattore di von Willebrand è carente o disfunzionale, il fattore VIII diminuisce. Quindi i pazienti con malattia di von Willebrand sono anche carenti di fattore VIII.

Nella diagnosi della malattia di von Willebrand, si dovrebbe anche misurare il fattore VIII. Per quanto riguarda il trattamento, si dovrebbero considerare alcuni fattori. Il fattore di von Willebrand è importante, ma anche i fattori concomitanti associati, sebbene secondari, incluso il fattore VIII.

I pazienti con malattia di von Willebrand beneficiano di un trattamento eccellente. Ci sono medicinali che contengono prodotti derivati dal plasma; contengono sia il fattore VIII che il fattore di von Willebrand per sostituire entrambi i fattori carenti. Quei medicinali sono stati utilizzati per molti anni. Rappresentano lo stato dell'arte, e probabilmente, questi farmaci sono ancora il pilastro del trattamento.

C'è anche la desmopressina. In realtà è stata descritta per prima da noi in Italia. La desmopressina è un farmaco sintetico che viene rilasciato in circolazione. È il fattore VIII endogeno; il fattore di von Willebrand è contenuto nei depositi cellulari. Quindi la desmopressina può essere utilizzata per trattare la malattia di von Willebrand senza ricorrere all'uso di prodotti plasmatici.

Ma la desmopressina può essere utilizzata solo in pazienti che producono una piccola quantità di fattore di von Willebrand e anche di fattore VIII. Quindi la desmopressina non può essere utilizzata in una forma molto severa di malattia di von Willebrand. Allora si deve utilizzare la terapia sostitutiva con un prodotto derivato dal plasma contenente sia il fattore di von Willebrand che il fattore VIII, che sono carenti.

La novità più recente è l'avvento del prodotto sostitutivo del fattore di von Willebrand che sostituisce il fattore di von Willebrand e non il fattore VIII. Questo è un vantaggio perché, ovviamente, la malattia di von Willebrand è la carenza primaria del fattore di von Willebrand. Ma si deve tenere conto che anche il fattore VIII è carente.

Fortunatamente, se si infonde in questi pazienti il fattore di von Willebrand, dopo tre o quattro ore, il fattore VIII viene prodotto endogenamente dall'individuo. Perché, come ho detto, nella malattia di von Willebrand, non c'è difetto nella proteina del fattore VIII. Quindi i concentrati di solo fattore di von Willebrand sono l'ultima risorsa nell'armamentario per il trattamento della malattia di von Willebrand.

Hanno alcune indicazioni, ma nel complesso, abbiamo un ampio numero di prodotti che possono essere utilizzati come trattamento della malattia di von Willebrand. È un trattamento molto soddisfacente nella forma congenita della malattia di von Willebrand.

Dott. Anton Titov, MD: Come ha menzionato, la maggior parte dei casi di malattia di von Willebrand sono ereditati. Ma c'è anche una forma acquisita della malattia di von Willebrand. Cos'è la forma acquisita della malattia di von Willebrand?

Dott. Pier Mannucci, MD: Una forma acquisita della malattia di von Willebrand è perché non c'è difetto nel gene del fattore di von Willebrand come nella malattia di von Willebrand congenita ereditaria. Ma c'è qualcosa che accade durante la vita di un paziente con malattia di von Willebrand acquisita. Qualcosa rimuove il fattore di von Willebrand dalla circolazione sanguigna, o qualcosa lo distrugge.

Un esempio tipico sono due malattie ematologiche che sono piuttosto frequenti. Una è la gammopatia monoclonale di significato incerto, MGUS. Questi individui di solito sono felici; non hanno problemi particolari. La proteina anomala che producono può catturare; può assorbire il fattore de von Willebrand e rimuoverlo dalla circolazione.

In un certo senso, la proteina monoclonale è un'immunoglobulina. Cattura il fattore di von Willebrand dalla circolazione, ed è così che il paziente con queste anomalie (MGUS) sviluppa la malattia di von Willebrand acquisita. Questa situazione di solito è abbastanza benigna. Una volta era chiamata gammopatia monoclonale benigna; ora è chiamata gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS).

Quindi è per questo che diventano carenti di fattore di von Willebrand, e sanguinano. I pazienti che hanno MGUS a volte non hanno problemi eccetto il problema dell'emorragia perché la proteina anomala sta assorbendo il fattore di von Willebrand.

Un altro esempio tipico è quando le piastrine sono nel disturbo mieloproliferativo, particolarmente la trombocitemia essenziale. In questa malattia, si può diventare milionari di piastrine. Le piastrine possono superare 1 milione nella circolazione sanguigna. Le piastrine possono causare, da un lato, trombosi, ma anche le piastrine possono causare emorragia perché un numero enorme di piastrine tende ad assorbire il fattore di von Willebrand nella circolazione sanguigna.

Quindi i pazienti con trombocitemia essenziale o disturbo mieloproliferativo diventano secondariamente carenti di fattore di von Willebrand disponibile. Il trattamento è diminuire la conta piastrinica entro i limiti normali. In questo modo, anche l'anormalità del fattore di von Willebrand è corretta perché è strettamente correlata al numero di piastrine. È un problema di miliardari di piastrine, come li chiamo io.

Ci sono altre cause di malattia di von Willebrand acquisita, ma queste cause sono probabilmente le più frequenti. In generale, la malattia di von Willebrand acquisita è secondaria a un'altra malattia. Ci sono malattie cardiache; un paziente potrebbe portare valvole meccaniche anomale nel cuore. Ma penso che il meccanismo sia l'assorbimento o la distruzione del fattore di von Willebrand disponibile su altre proteine o su altre cellule.

Quindi il difetto nel fattore di von Willebrand non è compromesso a livello genico, ma appare carente nella circolazione.