Aterosclerosi: cause, fattori di rischio e prevenzione

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto/Introduzione
• Epidemiologia
• Come inizia l'aterosclerosi
• Progressione della placca
• Diagnosi e valutazione del rischio
• Gestione e prevenzione
• Implicazioni cliniche
• Limitazioni
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• L'aterosclerosi comporta l'accumulo di placche grasse nelle arterie, portando a infarti miocardici e ictus.
• Il colesterolo LDL superiore a 20-30 mg/dL consente la formazione di placche; l'infiammazione e il danno endoteliale contribuiscono al processo.
• Le statine riducono il colesterolo LDL del 30-60% e abbassano il rischio di infarto miocardico; gli inibitori PCSK9 riducono il colesterolo LDL del 60%.
• L'accesso globale ai trattamenti è diseguale, con il 75% dei decessi per malattie cardiovascolari nei paesi a basso e medio reddito.
• Le modifiche allo stile di vita, come smettere di fumare e ridurre il sale, possono abbassare il rischio.

Contesto/Introduzione

L'aterosclerosi si sviluppa quando materiale grasso si accumula nello strato interno delle arterie (l'intima). Il termine significa "pappa" in greco, descrivendo il nucleo grasso della placca. Queste placche possono:

• Bloccare il flusso sanguigno, privando i tessuti di ossigeno
• Rotturarsi improvvisamente, causando coaguli di sangue potenzialmente letali

Questa condizione causa la maggior parte degli infarti miocardici, molti ictus e la malattia arteriosa periferica che può portare ad amputazioni degli arti. I ricercatori sottolineano che, sebbene i trattamenti abbiano migliorato gli esiti, l'accesso globale rimane diseguale. Comprendere l'aterosclerosi è fondamentale perché l'intervento precoce salva vite: la maggior parte dei pazienti sopravvive agli eventi acuti con le cure adeguate.

Epidemiologia

La malattia cardiovascolare aterosclerotica (CVD) è la principale causa di morte nel mondo:

• Oltre 17 milioni di decessi nel 2015 (il 31% dei decessi globali)
• 7,4 milioni dovuti a cardiopatia coronarica

6,7 milioni

• da ictus annualmente

Negli Stati Uniti:

• Il 37,4% degli uomini e il 35,9% delle donne di età superiore ai 20 anni hanno CVD
• Prevalenza più elevata tra gli individui neri (46,0% negli uomini, 47,7% nelle donne) rispetto agli individui bianchi (37,7% negli uomini, 35,1% nelle donne)

Nonostante i progressi nel trattamento:

• Il 75% dei decessi per CVD si verifica nei paesi a basso e medio reddito
• Esistono lacche nell'accesso alle cure a livello globale, con solo il 33,2% dei pazienti statunitensi che ha raggiunto una riduzione ottimale del colesterolo LDL nel periodo 2005-2008

I principali fattori di rischio includono il fumo, una dieta scorretta, la sedentarietà e l'obesità, con l'epidemia di obesità che minaccia i progressi ottenuti.

Come inizia l'aterosclerosi

L'aterosclerosi richiede particelle di colesterolo LDL che trasportano colesterolo attraverso il sangue. Fatti chiave:

• Livelli superiori a 20-30 mg/dL (0,5-0,8 mmol/L) permettono la formazione di placche
• Evidenze genetiche confermano il ruolo causale dell'LDL: le persone con ipercolesterolemia familiare sviluppano malattie cardiovascolari precoci

Come l'LDL causa danni:

1. Le particelle di LDL penetrano nelle pareti arteriose attraverso un endotelio danneggiato (rivestimento dei vasi sanguigni)
2. Si ossidano (subiscono cambiamenti chimici) nella parete arteriosa
3. L'LDL ossidata innesca infiammazione e risposte immunitarie

Altri fattori chiave:

• Infiammazione: Le cellule immunitarie rispondono all'LDL ossidata, rilasciando sostanze chimiche che aggravano la crescita della placca
• Disfunzione endoteliale: Fattori di rischio come l'ipertensione arteriosa danneggiano il rivestimento dei vasi sanguigni, permettendo l'ingresso dell'LDL
• Turbolenza del flusso sanguigno: Le placche si formano dove il flusso sanguigno è turbolento (ad esempio, alle diramazioni delle arterie)

Altri fattori di rischio includono ipertensione arteriosa, diabete e fumo: tutti associati all'infiammazione. Biomarcatori come hsCRP (proteina C-reattiva ad alta sensibilità) indicano i livelli di infiammazione e predicono il rischio di malattie cardiovascolari.

Progressione della placca

Una volta initiate, le placche crescono attraverso:

• Formazione di cellule schiumose: Le cellule immunitarie (macrofagi) fagocitano l'LDL, diventando "cellule schiumose" piene di grasso
• Migrazione delle cellule muscolari lisce: Le cellule muscolari dalle pareti arteriose si spostano nelle placche, producendo collagene
• Accumulo di matrice extracellulare: Il collagene e altre proteine formano un cappuccio fibroso sopra il nucleo lipidico

Le placche avanzate contengono:

1. Nucleo lipidico (depositi di colesterolo)
2. Cappuccio fibroso (strato di collagene)
3. Depositi di calcio

Le placche diventano pericolose quando:

• I cappucci fibrosi si assottigliano e si rompono (Fig. 3)
• Si formano trombi sulle placche rotte, ostruendo le arterie
• Le placche crescono fino a diventare abbastanza grandi da restringere il flusso sanguigno

I linfociti T (cellule immunitarie) regolano questo processo: alcuni tipi promuovono la crescita della placca, mentre altri proteggono contro di essa.

Diagnosi e valutazione del rischio

I medici utilizzano diversi strumenti per valutare il rischio e la gravità dell'aterosclerosi:

La valutazione del rischio tiene conto sia dei fattori tradizionali (colesterolo, pressione sanguigna) sia di nuovi marcatori come i livelli di infiammazione.

Gestione e Prevenzione

Le terapie comprovate includono:

• Statine: Riducono il LDL del 30-60%, diminuendo il rischio di infarto
• Inibitori della PCSK9: Nuovi farmaci che riducono il LDL del 60% nei casi resistenti
• Controllo della pressione sanguigna: Riduce lo stress sulle arterie

Tra il 1999 e il 2008, i tassi di trattamento negli Stati Uniti per l'LDL elevato sono aumentati dal 28,4% al 48,1%, con un maggior numero di pazienti che hanno raggiunto i livelli target. Iniziative globali come Global Hearts dell'OMS mirano a migliorare la prevenzione attraverso:

1. Controllo del tabacco
2. Riduzione del sale negli alimenti
3. Potenziamento delle cure primarie

Nonostante i progressi, l'accesso ai farmaci rimane diseguale in tutto il mondo.

Implicazioni Cliniche

Per i pazienti, l'aterosclerosi può causare:

• Infarti miocardici quando le arterie coronariche si ostruiscono
• Ictus da ostruzione delle arterie cerebrali
• Malattia arteriosa periferica che causa dolore alle gambe o cancrena

I progressi critici significano:

• La maggior parte dei pazienti sopravvive agli eventi acuti con un trattamento tempestivo
• Un intervento precoce riduce le complicanze del 40%
• L'insufficienza cardiaca rimane una preoccupazione dopo eventi maggiori

Tuttavia, l'18% degli anni di vita corretti per disabilità (DALY) è perso a causa delle malattie cardiovascolari (CVD) nei paesi ricchi, con un carico maggiore nei paesi in via di sviluppo.

Limitazioni

Tra le importanti domande senza risposta vi sono:

• Ruolo del LDL ossidato: Evidente negli animali ma non dimostrato nell'uomo
• Terapie antiossidanti: Fallite nei trial clinici (ad es. studio sul succinobucolo)
• Colesterolo HDL: Livelli elevati sono correlati a un rischio minore, ma aumentarlo non migliua gli esiti

Lacune nella ricerca:

1. Come esattamente i fattori di rischio innescano la formazione della placca
2. Perché le placche si rompono in modo imprevedibile
3. Come ridurre il rischio residuo nonostante i trattamenti attuali

Le sfide globali includono l'accesso diseguale alle cure e l'aumento dei tassi di obesità.

Raccomandazioni per il paziente

Passi azione per ridurre il rischio:

1. Conoscere i propri valori:
   • LDL target: Inferiore a 70 mg/dL se ad alto rischio
   • Pressione sanguigna: Inferiore a 120/80 mmHg
2. Aderenza alla terapia farmacologica:
   • Assuma le statine prescritte in modo costante
   • Informi sul ricorso agli inibitori di PCSK9 se il colesterolo LDL rimane elevato
3. Modifiche allo stile di vita:
   • Smetta di fumare (raddoppia il rischio di malattie cardiovascolari)
   • Riduca il sale nella dieta a <5 g/giorno
   • Pratichi attività fisica per almeno 150 minuti/settimana
4. Monitoraggio:
   • Effettui esami regolari della proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hsCRP) se è a rischio elevato
   • Discuta il punteggio del calcio con il suo medico

In caso di diagnosi:

• Partecipi a tutte le sessioni di riabilitazione cardiaca
• Segnali immediatamente nuovi dolori al petto o fastidio alle gambe
• Si unisca a gruppi di supporto per l'aderenza alla terapia farmacologica

Domande frequenti

Cos'è l'aterosclerosi e come causa infarti miocardici?

L'aterosclerosi è una condizione in cui depositi di grasso, chiamati placche, si accumulano nello strato interno delle arterie. Queste placche possono ostruire il flusso sanguigno o rompersi improvvisamente, causando coaguli di sangue che portano a infarti miocardici o ictus. L'articolo spiega che le placche si formano quando il colesterolo LDL entra nelle pareti delle arterie, si ossida e innesca l'infiammazione.

Quali sono i principali fattori di rischio per l'aterosclerosi?

I principali fattori di rischio includono colesterolo LDL elevato, pressione arteriosa alta, fumo, diabete, alimentazione scorretta, sedentarietà e obesità. L'articolo nota che l'infiammazione, misurata tramite hsCRP, predice anche il rischio. Condizioni genetiche come l'ipercolesterolemia familiare causano la malattia in età precoce. Questi fattori danneggiano l'endotelio e promuovono la formazione di placche.

Come viene diagnosticata e trattata l'aterosclerosi?

I medici utilizzano esami del sangue per LDL e hsCRP, test da sforzo, tomografia computerizzata per rilevare depositi di calcio e arteriografia coronarica. I trattamenti comprovati includono statine per ridurre il colesterolo LDL del 30-60% e inibitori di PCSK9 per i casi resistenti. Si raccomandano anche il controllo della pressione arteriosa e modifiche allo stile di vita, come smettere di fumare e fare esercizio fisico.

Perché l'aterosclerosi si ripresenta dopo il trattamento?

L'articolo spiega che, nonostante i trattamenti, le placche possono ancora progredire o rompersi in modo imprevedibile. Il rischio residuo persiste a causa di fattori come l'infiammazione non completamente affrontata dai farmaci che riducono il colesterolo LDL. Le lacune nella ricerca includono il motivo per cui le placche si rompono e come ridurre questo rischio. L'aderenza alla terapia farmacologica e i cambiamenti dello stile di vita sono cruciali per gestire il rischio persistente.

Cosa significa per il mio rischio di aterosclerosi un livello di colesterolo LDL superiore a 20-30 mg/dL?

Livelli di colesterolo LDL superiori a 20-30 mg/dL (0,5-0,8 mmol/L) favoriscono la formazione di placche nelle arterie. Ciò si basa su evidenze genetiche che mostrano come le persone con ipercolesterolemia familiare, che hanno livelli di LDL molto elevati, sviluppino malattie cardiovascolari precoci. Mantenere i livelli di LDL il più bassi possibile riduce il rischio di aterosclerosi e delle sue complicanze.

Come contribuisce l'ipertensione arteriosa allo sviluppo dell'aterosclerosi?

L'ipertensione arteriosa danneggia l'endotelio, il rivestimento dei vasi sanguigni. Questo danno permette alle particelle di colesterolo LDL di entrare nella parete arteriosa, dove diventano ossidate e innescano l'infiammazione. Questo processo è un passaggio chiave nell'inizio dell'aterosclerosi, quindi il controllo della pressione arteriosa è importante per la prevenzione.

Cos'è il test del punteggio del calcio e cosa rileva?

Il test del punteggio del calcio è un tipo di scansione TC che rileva depositi di calcio nelle arterie. Questi depositi sono un segno di placche aterosclerotiche avanzate. Il test aiuta i medici a valutare la gravità dell'aterosclerosi e a prevedere il rischio cardiovascolare, guidando le decisioni sul trattamento.

Quando un paziente con aterosclerosi dovrebbe richiedere un secondo parere?

Un paziente con aterosclerosi dovrebbe valutare un secondo parere se il suo colesterolo LDL rimane elevato nonostante la terapia con statin, poiché gli inibitori di PCSK9 possono ridurre il LDL del 60% nei casi resistenti. Inoltre, se presenta infiammazione elevata (hsCRP) o un punteggio del calcio alto, un secondo parere può aiutare a chiarire il rischio e le opzioni di trattamento. Poiché le placche possono rompersi in modo imprevedibile e il rischio residuo persiste, un secondo parere può garantire che tutte le terapie comprovate e i cambiamenti dello stile di vita siano presi in considerazione. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti ed esperti.

Informazioni sulla fonte

Original Article: "Atherosclerosis"
Authors: Peter Libby, Julie E. Buring, Lina Badimon, Göran K. Hansson, John Deanfield, Márcio Sommer Bittencourt, Lale Tokgözoğlu, Eldrin F. Lewis
Published in: Nature Reviews Disease Primers (2019)
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research