Tempistica Ottimale per l'Inizio della Dialisi: Quando Iniziare il Trattamento per l'Insufficienza Renale

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• Filosofia di Inizio della Dialisi
• Pazienti Sintomatici vs Asintomatici
• Pregiudizio degli Studi Osservazionali
• Validazione dello Studio IDEAL
• Convinzioni Cliniche e Umiltà
• Trascrizione Completa

Filosofia di Inizio della Dialisi

Il Dottor David Ellison, MD, ha sviluppato il suo approccio all'inizio della dialisi cronica all'inizio della sua carriera in nefrologia. Riteneva che i pazienti dovessero iniziare la dialisi solo quando diventavano sintomatici a causa della loro insufficienza renale. Questa filosofia si concentrava sull'assicurare che i benefici del trattamento superassero chiaramente i significativi oneri per i pazienti.

Il Dottor Ellison ha sottolineato che la dialisi comporta notevoli svantaggi, richiedendo ai pazienti di recarsi in un centro di trattamento tre volte alla settimana. Ha detto al Dottor Anton Titov, MD, che i medici devono essere convinti che la dialisi avvantaggerà genuinamente il paziente prima di iniziare questa terapia che cambia la vita.

Pazienti Sintomatici vs Asintomatici

L'approccio clinico differisce notevolmente tra pazienti con insufficienza renale sintomatica e asintomatica. Il Dottor David Ellison, MD, ha spiegato che i pazienti sintomatici spesso si sentono riconoscenti dopo aver iniziato la dialisi perché il trattamento migliora la loro qualità di vita. Questi pazienti sperimentano sollievo dai sintomi uremici, dal sovraccarico di volume e dalle anomalie elettrolitiche.

Al contrario, i pazienti asintomatici che si sentono bene possono avere difficoltà con l'aderenza alla dialisi. Il Dottor Ellison ha notato che tipicamente non apprezzano di essere costretti in un regime terapeutico impegnativo che sconvolge la loro vita. Questa differenza fondamentale nell'esperienza del paziente ha plasmato il suo approccio conservativo alla tempistica di inizio della dialisi.

Studi Osservazionali e Pregiudizio del Tempo di Lead

Il Dottor David Ellison, MD, ha descritto come gli studi osservazionali abbiano temporaneamente spostato la pratica nefrologica verso un inizio più precoce della dialisi. Questi studi suggerivano che i pazienti che iniziavano la dialisi prima avevano esiti migliori, creando pressione per cambiare gli schemi di pratica. Tuttavia, il Dottor Ellison ha identificato critiche lacune metodologiche in questa ricerca.

L'apparente beneficio risultava dal pregiudizio del tempo di lead - pazienti più sani con una migliore funzione renale venivano avviati alla dialisi prima. Come ha spiegato il Dottor Ellison al Dottor Anton Titov, MD, se si mette una persona con funzione renale normale in dialisi, andrà bene perché è sana, non perché la dialisi la avvantaggia. Questa distorsione statistica ha fuorviato il campo per anni.

Validazione dello Studio IDEAL dell'Approccio Conservativo

Lo studio australiano IDEAL ha finalmente fornito prove definitive sulla tempistica di inizio della dialisi. Questo studio controllato randomizzato ha confrontato strategie di inizio precoce versus tardivo della dialisi in pazienti con malattia renale cronica. I risultati hanno confermato ciò che il Dottor David Ellison, MD, aveva creduto per anni basandosi sull'esperienza clinica.

I pazienti che hanno iniziato la dialisi solo quando sono diventati sintomatici o hanno raggiunto tassi di filtrazione glomerulare (TFG) molto bassi sono andati altrettanto bene di quelli che hanno iniziato prima. Lo studio IDEAL ha validato l'approccio conservativo che il Dottor Ellison aveva mantenuto nonostante la pressione per cambiare la sua pratica. Questo dimostra l'importanza della medicina basata sull'evidenza nel risolvere le controversie cliniche.

Bilanciare Convinzioni Cliniche con Umiltà

Il Dottor David Ellison, MD, enfatizza l'importanza di sviluppare una conoscenza profonda e convinzioni cliniche rimanendo aperti a nuove evidenze. Ha mantenuto il suo approccio all'inizio della dialisi per anni nonostante tendenze contrarie, che alla fine si sono rivelate corrette. Tuttavia, il Dottor Ellison dimostra anche umiltà professionale riconoscendo quando aveva torto.

Ha condiviso con il Dottor Anton Titov, MD, un esempio in cui studi randomizzati hanno mostrato che il suo approccio allo scompenso cardiaco acuto era errato. Quando i pazienti avevano livelli di creatinina in aumento con scompenso cardiaco, il Dottor Ellison interrompeva i diuretici. L'evidenza ha infine dimostrato che questo era sbagliato, e ha cambiato la sua pratica di conseguenza. Questo equilibrio tra convinzione e flessibilità definisce un'eccellente pratica clinica.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Professor Ellison, in conclusione, c'è qualcosa nel suo interesse personale, filosofia ed esperienza di vita che vorrebbe condividere?

Dottor David Ellison, MD: Sì, immagino potrei condividere molte cose. E certamente, come molti dicono, vorrei sapere a 25 anni quello che so ora. Ma condividerò una cosa, che penso in medicina clinica e in scienza, è molto importante ottenere una comprensione profonda della fisiologia della malattia, e sviluppare un approccio ai pazienti e al trattamento delle malattie. Ma poi bisogna davvero mantenere le proprie posizioni.

Ho numerosi esempi di idee che ho formato all'inizio della mia carriera su come trattare i pazienti. Per esempio, questo non riguarda i diuretici, ma quando iniziare i pazienti con malattia renale cronica, quando metterli in dialisi, quando avviarli per il loro trattamento dialitico cronico. E questo è un campo che ha avuto alti e bassi negli anni.

Ancora, questo è un campo che è stato davvero, penso, danneggiato da molti studi osservazionali. E quindi, quello che ho imparato all'inizio della mia carriera, e quello in cui credevo, era che generalmente si dovrebbe iniziare i pazienti al trattamento dialitico cronico solo quando diventano sintomatici, o quando hanno segni di sovraccarico di volume, o anomalie elettrolitiche.

Stavamo parlando del fatto che la maggior parte dei trattamenti ha benefici e ha rischi. Ma far sì che un paziente vada in dialisi cronica, dover venire in un'unità dialitica tre volte alla settimana e sopportare la dialisi, devi essere davvero convinto che questo avvantaggerà il paziente, perché ci sono molti svantaggi in quel tipo di trattamento.

E quindi, se un paziente si sente male a causa della sua malattia renale cronica, e lo si mette in dialisi, spesso ti saranno grati perché li hai aiutati a sentirsi meglio e a vivere più a lungo e avere una vita più attiva. Ma se si sentono bene, e li fai andare in unità dialitica tre volte alla settimana, non saranno così felici della dialisi che probabilmente non avranno una buona aderenza al regime terapeutico.

Quindi all'inizio, ho imparato quell'approccio e ci ho creduto davvero. E quella era la mia esperienza; funzionava abbastanza bene. Ma poi sono usciti numerosi studi che suggerivano che dovremmo mettere i pazienti in dialisi sempre prima. In realtà è coinciso con il fatto che se metti i pazienti in dialisi, in realtà, per un nefrologo, di solito è più facile prendersi cura di loro, e si ottiene anche un migliore rimborso.

Quindi, ci sono molte ragioni avverse per farlo. Ma lo studio suggeriva che i pazienti che andavano in dialisi prima andavano meglio. E naturalmente, il problema con quello è che c'era un cosiddetto pregiudizio del tempo di lead. Se scelgo una persona con funzione renale normale e la metto in dialisi, andrà alla grande perché è sana.

E quello che succede è che stai prendendo pazienti e stai facendo la dialisi per sei mesi, un anno, due anni prima che abbiano davvero bisogno della dialisi. E quindi, stanno bene ma non avevano bisogno della dialisi comunque. Quindi, abbiamo finalmente scoperto dal cosiddetto studio IDEAL dall'Australia, in cui hanno randomizzato pazienti a inizio precoce o tardivo della dialisi.

E quello che hanno scoperto era che aspettare fino a quando i pazienti diventavano sintomatici, o fino a quando avevano un TFG veramente basso, i pazienti andavano altrettanto bene dei pazienti con inizio precoce della dialisi. E quello ha davvero confermato quello che alcuni di noi pensavano da molti, molti anni. Ma era davvero difficile discutere contro le persone mentre questi studi uscivano.

Ma ho mantenuto le mie posizioni. E sono stato abbastanza vocale sul fatto che non pensavo avessimo bisogno di mettere le persone in dialisi prima che ne avessero davvero bisogno. E penso che alla fine si sia rivelato corretto. Quindi, penso che sia buono comprendere, sviluppare una conoscenza profonda, e poi sviluppare alcune convinzioni su quale sia il giusto approccio alla cura del paziente.

E mantenersi fedeli a quelle, anche se le persone resistono. D'altra parte, certamente non sono sempre stato corretto. E il controesempio è che dicevo sempre se avevo un paziente con una creatinina in aumento, e con scompenso cardiaco acuto, oh, fermare i diuretici. E sono stati davvero gli studi controllati randomizzati lì a mostrarmi che stavo facendo la cosa sbagliata.

E dovevo cambiare il mio approccio allo scompenso cardiaco acuto.

Dottor Anton Titov, MD: Professor Ellison, grazie mille. Questa è una lezione di vita molto perspicace. E grazie per condividerle. La ringrazio molto per questa discussione assolutamente superba su una natura molto, molto complessa della malattia cardiaca e della malattia renale.

E illustra ancora e ancora come il corpo e la mente funzionino insieme e quindi, i medici devono trattare corpo e mente come un tutto e non solo un particolare organo o particolare sintomo o particolare anomalia su un test. Grazie mille per questa discussione! Mi sono davvero divertito e sono stato felice di parlare con lei e contento che le persone siano interessate a questo argomento!