Migliorare la progettazione degli studi clinici per ottenere migliori esiti dei pazienti

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• Problemi comuni degli studi clinici
• Il problema della dimensione ridotta degli studi
• Finanziamento e bias negli studi
• Barriere normative alla randomizzazione
• La necessità di studi comparativi sui trattamenti
• Trascrizione completa

Problemi comuni degli studi clinici

Il dottor Stephen Evans, MD, evidenzia diverse carenze critiche nella progettazione degli studi clinici moderni. Un problema principale è il fallimento nell'analizzare i risultati sulla scala temporale più importante. Utilizza la chirurgia come esempio, notando che concentrarsi solo sugli esiti a breve termine come i primi tre giorni suggerirebbe ingannevolmente che tutta la chirurgia sia pericolosa a causa dei rischi di mortalità operatoria.

Molti studi non valutano i benefici a lungo termine o i potenziali danni che emergono nel tempo. Questo approccio miope può oscurare il vero valore e il profilo di sicurezza di un trattamento. Il dottor Evans indica anche la segnalazione selettiva e l'analisi selettiva come problemi pervasivi che distorcono l'equilibrio tra benefici e danni.

Il problema della dimensione ridotta degli studi

Il problema più comune, secondo il dottor Stephen Evans, MD, è che gli studi clinici sono spesso troppo piccoli. Gli studi sotto-dimensionati falliscono frequentemente nel rilevare evidenze di beneficio dove esistono. Sono ugualmente propensi a mancare evidenze di danno, lasciando i risultati inconcludenti e di utilità limitata.

Questo problema della dimensione campionaria ridotta riguarda studi su farmaci, vaccini, chirurgia e tutti i tipi di trattamento. Il dottor Stephen Evans, MD, spiega che questi studi inadeguati lasciano il processo decisionale medico in uno stato di incertezza, fallendo infine sia i medici che i pazienti che necessitano di dati chiari.

Finanziamento e bias negli studi

Il dottor Stephen Evans, MD, discute l'influenza significativa delle fonti di finanziamento sugli studi clinici. Quando l'industria privata paga per tutta la ricerca clinica, esiste una pressione intrinseca a produrre risultati commercialmente favorevoli. Questa realtà può confliggere con l'obiettivo di generare evidenze imparziali che beneficino realmente i pazienti.

Il dottor Evans suggerisce la necessità di ripensare come la pratica medica conduce e finanzia la ricerca. Propone modelli di pagamento condivisi tra entità private e pubbliche per ridurre il bias commerciale. Questo cambiamento potrebbe aiutare a garantire che gli studi siano progettati per rispondere a domande clinicamente importanti piuttosto che guidate dal mercato.

Barriere normative alla randomizzazione

Durante la sua discussione con il dottor Anton Titov, MD, il dottor Evans definisce le attuali normative sugli studi clinici uno "scandalo". Nota il paradosso per cui i medici possono prescrivere liberamente trattamenti non provati come idrossiclorochina o remdesivir senza alcun controllo. Tuttavia, nel momento in cui desiderano randomizzare i pazienti per studiare adeguatamente questi trattamenti, compaiono estese barriere normative.

Il dottor Stephen Evans, MD, sostiene che questo sistema sia non etico perché permette trattamenti non controllati senza generare dati validi. Sostiene una ristrutturazione delle normative, specialmente durante le pandemie, per rendere la randomizzazione molto più semplice. Ciò permetterebbe all'esperienza collettiva del trattamento di milioni di pazienti di contribuire significativamente alla conoscenza medica.

La necessità di studi comparativi sui trattamenti

Il dottor Stephen Evans, MD, enfatizza una lacuna critica nella ricerca clinica attuale: la carenza di studi di efficacia comparativa. Mentre le aziende farmaceutiche conducono studi tecnicamente eccellenti, spesso li progettano per mostrare il loro prodotto nella luce migliore possibile. Ci sono troppi pochi studi che confrontano direttamente due diversi trattamenti attivi tra loro.

Questa carenza lascia i medici incerti su quale trattamento sia veramente più efficace per i loro pazienti. Il dottor Stephen Evans, MD, chiede più studi finanziati pubblicamente che rispondano a queste domande comparative pratiche. Sottolinea inoltre la necessità di formare più ricercatori per condurre studi più semplici e meno complicati che possano essere implementati ampiamente.

Trascrizione completa

Dottor Stephen Evans, MD: La metà dei risultati degli studi clinici non viene mai pubblicata, come abbiamo appena discusso. L'analisi dei dati pubblicati può essere piegata alla volontà di chi la conduce.

Ho condotto un'analisi completa dei problemi degli studi clinici, inclusa la segnalazione selettiva dei risultati. Ma quali sono, nel complesso, i problemi più comuni nei risultati clinici, oltre alla segnalazione selettiva?

I problemi più comuni sono dove l'analisi stessa ha fallito nel considerare la scala temporale più importante. Se dovessimo guardare agli studi sulla chirurgia e considerare solo i primi tre giorni, allora tutta la chirurgia si fermerebbe. Sappiamo che esiste mortalità operatoria in alcuni interventi. Ci sono tassi di mortalità piuttosto più elevati nel periodo perioperatorio di alcuni interventi chirurgici rispetto ad altri.

Ma in virtually tutta la chirurgia, esiste un rischio di morte. Ciò che si cerca è un beneficio a lungo termine. Molti studi non considerano il lungo termine per verificare se esista veramente un beneficio a lungo termine, e forse falliscono nel vedere i danni che si verificano nel periodo più lungo. Quindi questo è un problema chiave negli studi.

Rimane ovviamente un problema di segnalazione selettiva. Può esserci un problema nell'analisi selettiva—il modo in cui le persone conducono la loro analisi. A volte fanno un'analisi veramente buona e intelligente per trovare benefici, e fanno un'analisi approssimativa, una che è meno propensa a trovare evidenze di danno. L'equilibrio tra benefici e danni è spesso molto scarso.

Il problema più comune, alla fine, penso, è che gli studi sono troppo piccoli. Falliscono nel trovare evidenze di beneficio dove ce n'è, e falliscono nel trovare evidenze di danno dove ce n'è. I loro risultati sono semplicemente nel mezzo perché sono stati troppo piccoli. Questo è un problema con i farmaci, con i vaccini, con la chirurgia, con tutti i tipi di trattamenti.

Dottor Anton Titov, MD: Pensi allora, come modo per mitigare quel problema degli studi piccoli—poiché condurre studi clinici è molto, molto costoso—dobbiamo ripensare la struttura di come la pratica medica è condotta e forse come i pagamenti privati e pubblici per gli studi clinici sono condivisi? Diventa chiaro che se l'industria privata paga per tutti gli studi clinici, vuole veramente vedere certi risultati commerciali. Questa è la realtà del mondo, e le persone potrebbero non beneficiarne necessariamente. Come pensi che l'infrastruttura della pratica clinica complessiva e la partecipazione agli studi dovrebbero cambiare affinché gli studi clinici diventino più potenti?

Dottor Stephen Evans, MD: Penso che la governance degli studi clinici debba essere tale da renderli molto più facili da fare. Penso che sia uno scandalo che in questa pandemia, sia stato del tutto possibile per un medico somministrare, ad esempio, idrossiclorochina o remdesivir a pazienti individuali senza alcun controllo—nessuno assolutamente. Possono semplicemente procedere e farlo.

Ma non appena vogliono randomizzare, allora entrano in gioco tutti i tipi di normative. Penso che sia non etico continuare a trattare pazienti dove non si sa che ci sia beneficio e fallire nella randomizzazione in queste circostanze. Ma capisco perché ciò accade.

Il comitato etico e le normative sulla conduzione degli studi hanno reso ciò difficile. Penso che in una pandemia, dobbiamo ristrutturare il modo in cui pensiamo e assicurarci di randomizzare i pazienti al trattamento molto più prontamente, senza richiedere tutti i controlli. I pazienti e i medici vogliono fare del loro meglio, ma dovrebbero assicurarsi che quando lo fanno, randomizzino i pazienti in modo che i dati che emergono dall'esperienza di trattare i pazienti possano essere utilizzati in modo valido.

Al momento, possono semplicemente procedere e trattare i pazienti. Ci sono milioni di pazienti che hanno avuto COVID-19, ma solo una piccola frazione di loro è stata inserita in studi randomizzati. Quindi penso che la normativa debba essere resa molto più facile.

Dobbiamo formare le persone su come condurre studi semplici. Dobbiamo renderli molto meno complicati. Dobbiamo avere incentivi affinché le persone lo facciano e lo facciano con finanziamento pubblico, o almeno non necessariamente finanziato dall'industria farmaceutica.

Penso che l'industria farmaceutica conduca studi molto buoni. Penso che la loro interpretazione sia a volte biased verso i loro affari, ma generalmente conducono i loro studi molto bene. Ci sono numerose critiche che possono essere mosse alle loro pratiche negli studi complessivi che fanno, e negli studi che sono interpretati per mostrare il loro prodotto nella luce migliore possibile.

Non abbiamo quasi abbastanza studi che confrontano due diversi trattamenti, e di conseguenza, siamo molto più incerti sull'efficacia comparativa dei medicinali di quanto dovremmo essere.