Poliassunzione di Farmaci nell'Anziano: Cause, Rischi e Soluzioni di Deprescrizione
Vai alla Sezione
I Rischi della Poliassunzione di Farmaci
La poliassunzione di farmaci è definita come l'assunzione di cinque o più farmaci da parte di un paziente. Questo scenario comune nell'assistenza geriatrica comporta pericoli significativi. Il Dottor Pier Mannucci, MD, delinea i rischi principali, che includono una maggiore probabilità di interazioni farmaco-farmaco ed effetti collaterali avversi.
L'aderenza terapeutica del paziente spesso peggiora quando i regimi terapeutici complessi diventano opprimenti. Ciò porta a esiti di salute peggiori. Soprattutto, la poliassunzione di farmaci è associata a tassi più elevati di ospedalizzazione e a un tasso di mortalità complessivo più alto.
Perché i Medici Prescrivono Troppi Farmaci
La causa principale della poliassunzione di farmaci non è un intento malevolo ma un fallimento sistemico nel coordinamento dell'assistenza. Il Dottor Pier Mannucci, MD, spiega che i pazienti anziani hanno tipicamente multiple patologie croniche. Ogni patologia è spesso gestita da uno specialista d'organo diverso, come un cardiologo o un pneumologo.
Questi specialisti seguono linee guida specifiche per malattia ma non integrano le loro prescrizioni con quelle di altri medici. Il Dottor Pier Mannucci, MD, afferma che "nessuno fa l'integrazione." Questo approccio frammentato significa che nessun medico valuta il paziente in modo olistico, portando a una cascata di prescrizioni senza supervisione.
La Soluzione: La Deprescrizione
La deprescrizione è il processo deliberato di revisione e interruzione di farmaci non necessari. Le evidenze ne supportano fortemente l'efficacia. Il Dottor Pier Mannucci, MD, cita uno studio israeliano in cui i farmaci sono stati sospesi in pazienti anziani con un'età media di 82 anni.
I risultati sono stati sorprendenti. Solo il 2% dei pazienti ha avuto bisogno di riavviare i farmaci sospesi. Quasi il 90% ha riportato un miglioramento generale della salute e del benessere. Ciò dimostra che molti farmaci offrono poco beneficio mentre comportano rischi sostanziali.
Lo Studio Italiano REPOSI
Il Dottor Pier Mannucci, MD, ha guidato una grande iniziativa in Italia chiamata registro REPOSI. Questo progetto ha fornito ai medici uno strumento software gratuito chiamato INTERCheck per identificare pericolose interazioni farmacologiche. L'obiettivo era allertare i medici sui rischi della poliassunzione di farmaci e incoraggiare la deprescrizione.
I risultati sono stati significativi. I medici partecipanti hanno ridotto il numero medio di prescrizioni da sei a quattro farmaci per paziente. Lo studio ha anche reso molto meno frequente la poliassunzione estrema di più di dieci farmaci. Questa iniziativa, sponsorizzata dalla Società Italiana di Medicina Interna, serve come modello potente per altri sistemi sanitari.
Il Ruolo dei Medici Generalisti
Risolvere la poliassunzione di farmaci richiede un cambiamento nella filosofia dell'assistenza. La responsabilità ricade sui medici generalisti che vedono il paziente come una persona intera. Il Dottor Pier Mannucci, MD, identifica tre ruoli chiave: i medici di medicina generale, gli internisti e i geriatri.
Questi medici possiedono la conoscenza ampia necessaria per valutare i pro e i contro di un elenco completo di farmaci. Possono eseguire l'integrazione essenziale che gli specialisti spesso mancano. Come nota il Dottor Pier Mannucci, MD, nella sua discussione con il Dottor Anton Titov, MD, questo approccio olistico è cruciale per la sicurezza del paziente e per ridurre le pratiche prescrittive dannose e inefficienti.
Trascrizione Completa
Dottor Anton Titov, MD: Agli adulti più anziani vengono spesso prescritti molti farmaci. Se un paziente assume cinque o più farmaci, si parla di poliassunzione di farmaci. La poliassunzione di farmaci porta a maggiori rischi di interazioni farmaco-farmaco, effetti avversi e scarsa aderenza terapeutica da parte dei pazienti. Porta anche a un aumento dei tassi di ospedalizzazione e a un aumento del tasso di mortalità complessivo.
C'è uno studio israeliano che ha esaminato pazienti con un'età media di 82 anni. Usavano in media otto farmaci, e poi ne hanno sospesi circa quattro o cinque. Hanno scoperto che solo il 2% dei pazienti anziani ha effettivamente richiesto la ripresa di quei farmaci sospesi. Quasi il 90% dei pazienti ha riportato un miglioramento generale della salute e del benessere.
Lei ha guidato un importante studio italiano per oltre 10 anni sulla poliassunzione di farmaci nei pazienti anziani. Quali lezioni ha appreso dallo studio della poliassunzione di farmaci nei pazienti anziani? Quali sono le lezioni che le persone in tutto il mondo possono trarre, specialmente quando riguardano pazienti anziani e poliassunzione di farmaci?
Dottor Pier Mannucci, MD: Ha spiegato in modo impeccabile tutto, quindi c'è molto poco che io possa aggiungere. Forse posso aggiungere questo: Perché la poliassunzione di farmaci è così frequente? Perché i miei colleghi prescrivono così tanti farmaci? Cosa si può fare per migliorare il sistema?
Anche se ha già affrontato il problema della poliassunzione di farmaci, della prescrizione e della sua efficacia, interrompere la poliassunzione ha un effetto positivo sulla sopravvivenza di tutte le persone.
Perché i medici prescrivono così tanti farmaci agli anziani? Questo è molto semplice. La poliassunzione di farmaci avviene perché le persone anziane hanno quasi inevitabilmente multiple malattie. Come conseguenza di multiple malattie, i pazienti anziani vedono molto spesso molti medici diversi.
Ognuno è un esperto di diversi organi che sono colpiti. I pazienti anziani vedono un cardiologo—questo è uno dei problemi più frequenti. Vedono un pneumologo per i polmoni. Possono avere problemi digestivi, quindi vedono un gastroenterologo.
Questi medici tendono a prescrivere indipendentemente il farmaco raccomandato secondo le loro linee guida per una data malattia. Per esempio, un cardiologo vede un paziente con scompenso cardiaco o ipertensione, due dei problemi più frequenti, o un paziente con coronaropatia. Un pneumologo vede un paziente per BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) o asma.
Un gastroenterologo vede un paziente perché può avere alcuni problemi di gastrite, forse dovuti al fatto che assume molti farmaci. Ma comunque, la gastrite può verificarsi anche nei pazienti anziani. E così via. Potrei menzionare nefrologi, reumatologi, farmaci per il trattamento dell'artrite. Questo è molto frequente.
Il problema è che i medici seguono le loro linee guida senza integrazione. Nessuno fa l'integrazione. In altre parole, mettere insieme le indicazioni terapeutiche della cardiologia con altre aree.
Purtroppo, questo è uno dei problemi. È solo per organo. Nessuno vede la persona nel suo insieme. Questo è un problema ora. È qui che entra in gioco il medico generalista.
Chi sono i medici generalisti? Sono i medici di medicina generale, gli internisti (io sono uno), e i geriatri. Purtroppo, accade molto spesso che le persone vadano da qualcuno con lo scopo di integrare i loro molteplici farmaci e di vedere cosa è veramente necessario e cosa non è pericoloso.
Come ha menzionato, il problema che ha spiegato molto bene è che i farmaci interagiscono tra loro. Come ho detto prima, un 'pharmakon' in greco significa 'veleno.' Significa anche qualcosa di benefico; significa un 'farmaco.' Quindi questo è un problema—la mancanza di integrazione, la prescrizione sulla base delle linee guida per ogni singola malattia, senza prendere in considerazione il problema nel suo insieme.
I medici che dovrebbero fare questa integrazione sono quelli che ho menzionato: il medico di medicina generale, l'internista e il geriatra. Anche se è possibile che ogni specialista d'organo dovrebbe essere particolarmente consapevole di quali problemi può creare dando farmaci che a volte interagiscono.
La risposta è la sovraprescrizione di farmaci che ha già menzionato. La prescrizione giudiziosa significa rivedere tutti i diversi farmaci che i pazienti stanno assumendo. Significa scoprire chi ha prescritto i farmaci. Significa valutare i farmaci prescritti sulla base di una conoscenza forse non così profonda per un organo specifico, ma sulla base di una conoscenza generale ampia di questo medico generalista.
Con il termine 'medico generalista,' non intendo qualcosa di derogatorio, ma intendo qualcosa di positivo che loro hanno e lo specialista d'organo non ha. È inevitabile che si tenda a essere in quel momento in cui il problema principale può essere il cuore o i polmoni o il tratto gastrointestinale. Ma i problemi dovrebbero essere visti nel loro insieme.
La deprescrizione, come ha menzionato prima, è molto importante. È stato dimostrabile, ciò che ha menzionato prima, l'effetto di questo studio clinico. Ciò rimane molto accurato, e non c'è bisogno di reiterare i suoi risultati.
Si deve fare una buona deprescrizione o almeno una revisione dei farmaci e una valutazione dei pro e dei contro dei farmaci usati. Si devono considerare i rischi di interazione farmaco-farmaco e i costi di molti farmaci e i rischi di non aderenza.
Può esserci una situazione in cui non si stanno assumendo i farmaci essenziali. O si possono assumere quei farmaci che sono essenziali, ma si assumono anche farmaci, come un inibitore della pompa protonica, solo perché si assumono forse così tanti farmaci che si ha la gastrite.
Quindi c'è una cascata prescrittiva, per cui le multiple prescrizioni causano altre malattie. E non si capisce che queste malattie sono solo causate dai farmaci che si assumono. Non sono dovute a qualcosa che colpisce particolarmente i pazienti anziani.
Posso darle un esempio dell'azione che abbiamo intrapreso su nostra iniziativa nel 2008. Ora era più di dieci anni fa. Abbiamo mostrato che la divisione di medicina interna che usava il nostro registro informativo delle interazioni farmaco-farmaco, e abbiamo anche fornito direttamente questo sistema gratuitamente ad altri medici.
I medici possono vedere l'interazione farmaco-farmaco e anche il grado di interazione tra farmaci. Abbiamo mostrato i risultati di quei medici che hanno seguito il registro e hanno partecipato a questo studio chiamato REPOSI (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna).
Hanno migliorato (ridotto) il numero di farmaci che prescrivevano. Quei medici che prescrivevano regolarmente hanno continuato a prescrivere a un tasso medio in tutta Italia. Quindi siamo passati da sei farmaci prescritti in media a quattro farmaci. È buono ma potrebbero essere anche meno farmaci.
Ma comunque, questo mostra che questo registro è utile. La fornitura di questo software chiamato INTERCheck—lo può trovare sul web—è fornita gratuitamente dall'Istituto Mario Negri insieme a questo ospedale di ricerca e alla Società Italiana di Medicina Interna, che è lo sponsor di questo registro.
Questo è fatto su base volontaria; non abbiamo fondi per questo. È fatto volontariamente. Quindi, oltre a pubblicare molti articoli come evidenza della deprescrizione, il risultato più ovvio è stato allertare i medici sulle interazioni farmaco-farmaco che contano.
Abbiamo esaminato la riduzione del numero medio di farmaci usati dai medici in questo registro. In media, è stato ridotto da sei a quattro farmaci. Speriamo che almeno abbiamo evitato le prescrizioni di più di 10 farmaci, che è molto frequente. E anche abbiamo visto che la poliassunzione di farmaci, che è più di 10 farmaci prescritti, è diventata meno frequente.
Quindi questo è ciò che abbiamo raggiunto. Fortunatamente, l'agenzia italiana del farmaco è diventata consapevole dei nostri sforzi. La prossima settimana andremo a Roma a un incontro in cui discuteremo questa questione della poliassunzione di farmaci.
È importante che il Ministero della Salute e l'AIFA, l'Agenzia Italiana del Farmaco, siano a conoscenza di questo lavoro. Ciò ha anche implicazioni sui costi dei farmaci, poiché molti di questi medicinali vengono sprecati. Non sono utili; rappresentano un costo per il nostro Servizio Sanitario Nazionale. Inoltre, esiste un rischio per i singoli cittadini.
Questo è quanto posso dirle. La deprescrizione è la risposta. Esistono alcune indicazioni su come dovrebbe essere effettuata. Lei ha già menzionato il risultato. Come le ho detto, questo è solo un esercizio che si spera verrà riprodotto in altri paesi.
Ad esempio, in Spagna lo stanno considerando. Lo studio sulla deprescrizione ha dimostrato una certa efficacia, come già emerso nello studio israeliano da lei citato. E in Nuova Zelanda, dove la deprescrizione viene praticata, vi sono più medici consapevoli di questo problema.
Il problema, purtroppo, è che dovrebbe esserci maggiore conoscenza della polifarmacia tra gli specialisti d'organo. Tendono ad agire concentrandosi solo sull'organo di cui si occupano. E ripeto, questo è un aspetto su cui potrei essere di parte, in quanto medico di medicina generale che crede di sapere tutto.
Ma questo è un problema. Vede, la specializzazione divenne molto importante negli anni '70 o '80 del secolo scorso. Ci furono così tanti progressi nella tecnologia medica. E naturalmente, era molto difficile tenere il passo con i progressi tecnologici, specialmente per gli internisti, i medici di medicina generale e i geriatri.
Ma molto spesso gli specialisti tendono a dimenticare, in particolare i più giovani che non sono stati adeguatamente formati in medicina generale. Tendono a concentrarsi troppo sulla tecnologia e non a considerare il paziente nella sua interezza. E questo è probabilmente il problema.
Noi non siamo, ovviamente, l'esempio migliore perché le ho detto che persino la Società Italiana di Medicina Interna, quando abbiamo avviato il nostro registro, ha incontrato molti problemi. Ma almeno abbiamo dimostrato che esiste un certo grado di miglioramento.
Se si affronta il problema della polifarmacia, non ci si dedica esclusivamente ad esso. Lo faccio io stesso. Sono un esperto di patologie relativamente singole, come i disturbi emorragici o la trombosi. Ecco perché nell'ultima parte della mia carriera, ho pensato che, a causa dell'invecchiamento della popolazione e forse della mia età, si dovesse diventare interessati a questo problema della polifarmacia.
Dr. Anton Titov, MD: La ringrazio. No, è molto importante perché chiaramente, con l'invecchiamento della popolazione e con sempre più specialisti che si concentrano su un organo specifico, la polifarmacia continua a essere un problema molto grande. Deve essere affrontata dal punto di vista dei medici di medicina generale, dei geriatri e degli internisti, perché sono loro che possono realmente azionare quelle leve.
