Citomegalovirus in Gravidanza: Fattori di Rischio, Screening e Prevenzione

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• Profilo della Paziente ad Alto Rischio per Citomegalovirus
• Trasmissione del CMV e Prevenzione Primaria Impraticabile
• Prevenzione Secondaria del CMV con Terapia Antivirale
• Controversie e Linee Guida sullo Screening per CMV
• Differenze tra Infezione Primaria e Non Primaria da CMV
• Approccio Pratico allo Screening e Diagnosi del CMV
• Trascrizione Completa

Profilo della Paziente ad Alto Rischio per Citomegalovirus

Il Dottor Yves Ville, MD, identifica una specifica popolazione ad alto rischio per l'infezione primaria da citomegalovirus. La paziente tipica è una giovane donna con un elevato livello socioeconomico. Spesso ha un primo figlio di due o tre anni. Questo bambino di solito frequenta un asilo nido mentre la madre lavora.

Il Dottor Yves Ville, MD, afferma che questo profilo comporta un rischio prospettico del 10% di contrarre il CMV durante una seconda gravidanza. Questo rappresenta un rischio estremamente elevato in medicina perinatale. Nonostante questo rischio noto, nessun paese attualmente raccomanda lo screening universale per il CMV in gravidanza.

Trasmissione del CMV e Prevenzione Primaria Impraticabile

La trasmissione del citomegalovirus avviene attraverso molteplici fluidi corporei di bambini infetti. Il Dottor Yves Ville, MD, spiega che il virus è presente in lacrime, saliva, urina e feci. Circa l'80% dei bambini negli asili nido elimina il CMV con le urine.

Questi bambini possono eliminare il virus per due-quattro anni. Ciò rende l'evitamento quasi impossibile. Anche accurate pratiche igieniche spesso si rivelano insufficienti. Il Dottor Ville descrive la prevenzione primaria come "impraticabile" perché anche i partner possono infettarsi e trasmettere il virus alla donna in gravidanza.

Prevenzione Secondaria del CMV con Terapia Antivirale

La prevenzione secondaria offre benefici significativi per l'infezione da citomegalovirus. Il Dottor Yves Ville, MD, sottolinea che lo screening precoce può identificare infezioni primarie recenti. Il trattamento con valaciclovir può quindi ridurre drasticamente il rischio di trasmissione.

Senza intervento, il tasso di trasmissione fetale per l'infezione primaria da CMV è di circa il 30%. Il trattamento con valaciclovir riduce questo rischio di tre volte, portandolo a circa il 10%. Questa sostanziale riduzione del rischio fornisce un forte argomento per implementare programmi di screening per il CMV all'inizio della gravidanza.

Controversie e Linee Guida sullo Screening per CMV

Il Dottor Yves Ville, MD, affronta l'attuale controversia riguardante lo screening per il citomegalovirus. Le autorità sanitarie spesso esprimono preoccupazione per il turbamento non necessario delle donne in gravidanza. Tuttavia, il Dottor Ville sostiene che donne ben istruite in categorie ad alto rischio desiderano queste informazioni.

La sfida risiede nella ricerca obsoleta che contamina la letteratura corrente. Il Dottor Yves Ville, MD, afferma che gli studi più vecchi di quattro anni dovrebbero essere ignorati a causa di metodologie inaccurati. I comitati sanitari spesso si basano su questi dati più vecchi, creando barriere all'implementazione di linee guida moderne per lo screening nonostante i recenti progressi nella comprensione.

Differenze tra Infezione Primaria e Non Primaria da CMV

L'infezione da citomegalovirus si presenta diversamente da altre infezioni perinatali come la toxoplasmosi. Il Dottor Yves Ville, MD, spiega che le donne possono sperimentare infezioni non primarie da CMV anche con immunità preesistente. I fattori di rischio per le infezioni non primarie differiscono significativamente dalle infezioni primarie.

Il CMV primario si correla fortemente con l'avere un figlio all'asilo nido. L'infezione non primaria sembra associata al sovraffollamento e al contatto stretto con più bambini. L'epidemiologia varia per paese—in alcune nazioni come Cina e Vietnam, quasi il 100% della popolazione è immune, eppure hanno ancora l'1-4,3% di bambini nati con infezione da CMV da infezioni materne non primarie.

Approccio Pratico allo Screening e Diagnosi del CMV

Il Dottor Yves Ville, MD, fornisce un chiaro approccio pratico per lo screening del citomegalovirus. Donne che pianificano una gravidanza o già gravide con un altro figlio dovrebbero richiedere la sierologia per CMV (test IgG/IgM). Un risultato negativo significa nessuna infezione precedente, richiedendo attenta igiene durante il primo trimestre con ripetizione del test a 15 settimane.

Se sia IgG che IgM sono positive, ulteriori test con avidità delle IgG possono determinare il momento dell'infezione. Infezioni occorse entro tre mesi richiedono considerazione come alto rischio. Il Dottor Ville raccomanda trattamento con valaciclovir e either villocentesi a 13-14 settimane o amniocentesi a 16-17 settimane per diagnosi definitiva. Preferisce la villocentesi in quanto fornisce certezza sullo stato infettivo del primo trimestre.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Come si infettano solitamente le donne in gravidanza con il citomegalovirus? Come viene sollevato solitamente il primo sospetto di infezione da citomegalovirus?

Dottor Yves Ville, MD: Esatto. Come ho menzionato, ci sono due tipi di infezione da citomegalovirus: non primaria e primaria. Quello che sappiamo completamente è l'infezione primaria da citomegalovirus. Questo è un tipico profilo del bersaglio del virus: una giovane donna con alto livello socioeconomico, il cui primo bambino ha già due o tre anni. Di solito, questo primo bambino viene lasciato in un asilo nido perché la madre lavora durante il giorno.

Questo è il profilo tipico; il 99% dei casi di citomegalovirus è così. Questa è una popolazione ad altissimo rischio perché queste donne con quel profilo, prospetticamente, quando iniziano la seconda gravidanza, hanno un rischio del 10% di contrarre il citomegalovirus. Non esiste un rischio così alto in nessun'altra area della medicina perinatale. Eppure, nessun paese al mondo sta promuovendo lo screening per il citomegalovirus.

Anche se questo profilo di donne è noto, e il citomegalovirus circola negli asili nido. Si infettano attraverso i loro bambini. Il virus è ovunque nel bambino: nelle lacrime, nella saliva, nell'urina e nelle feci. Quindi è molto difficile evitare il contatto, anche se sono attente.

A volte, cosa deplorevole, lo sanno; sono molto attente loro stesse, e chiedono al marito di fare il lavoro. E poi il marito non è immune, contrae il citomegalovirus, e poi contamina la madre. Quindi la prevenzione primaria è impraticabile.

Ciò che è stato dimostrato recentemente è che la prevenzione secondaria del citomegalovirus è anche efficiente. Quindi se si esegue lo screening precocemente, e si viene a conoscenza di un'infezione primaria recente, il valaciclovir—che ho menzionato per il trattamento dei feti infetti—si somministra alla madre, e si riduce il rischio di trasmissione di tre volte. Invece del 30%, si scende al 10%. Quindi è un altro argomento negli ultimi mesi o anni per sostenere lo screening per il citomegalovirus.

Ma quando si sostiene lo screening in gravidanza, specialmente recentemente, c'è molta controversia. "Preoccupi le donne per nulla." Se ho 35 anni, sono ben istruita e benestante. Ho il mio primo bambino in un asilo nido. Voglio sapere se ho un rischio del 10% di contrarre questa fastidiosa infezione, penso.

Dottor Anton Titov, MD: Qual è il modo giusto di procedere per il citomegalovirus? I bambini, il primo figlio, dovrebbero essere sottoposti a screening regolarmente o il marito o solo la donna in gravidanza?

Dottor Yves Ville, MD: Solo la donna in gravidanza necessita di screening per il citomegalovirus. Il bambino avrà questo virus del citomegalovirus. L'80% dei bambini in un asilo nido elimina il CMV con l'urina. L'80%. E quando eliminano il CMV con l'urina, lo fanno per 2, 3, 4 anni. Non ha senso sottoporre i bambini a screening per il citomegalovirus. Solo la donna in gravidanza necessita di screening per il citomegalovirus.

Lo sforzo è nel primo trimestre. Ancora, il grande passo avanti è che abbiamo dimostrato che dopo il primo trimestre, il citomegalovirus non ha importanza. Screening per il citomegalovirus mediante sierologia? Il nostro programma di ricerca si concentra ora sull'infezione non primaria da citomegalovirus perché attualmente non esiste un marcatore per l'infezione non primaria da citomegalovirus. Ed è difficile per le donne in gravidanza. Quindi è importante.

Dottor Anton Titov, MD: C'è qualche nuova possibilità che venga incluso in qualche linea guida per lo screening, o non c'è?

Dottor Yves Ville, MD: Lo stiamo sostenendo da anni. L'ultima proposta di screening per il citomegalovirus è stata due anni fa, e non è stata accettata dalle autorità sanitarie. Penso che ora sia un grosso errore. Ma le cose si stanno muovendo molto velocemente.

Quando si interrogano le autorità sanitarie, convocano comitati indipendenti per esaminare il problema. Poi guardano la letteratura. E la letteratura sul CMV—puoi buttare nella spazzatura tutto ciò che è più vecchio di quattro anni. Perché tutto ciò che è più vecchio sarà una favola di cose non accurate, che mescolano cose diverse.

Quindi la letteratura è inquinata dagli studi vecchi. E ancora, quei comitati non vogliono guardare solo alle serie di ricerca recenti perché hanno bisogno di avere una visione più profonda. Dopotutto, non sanno nulla del problema del citomegalovirus. Quindi è senza speranza.

Dottor Anton Titov, MD: Quindi il citomegalovirus può ripresentarsi, il che potrebbe essere un'infezione secondaria. È diverso dalla toxoplasmosi, che, se qualcuno l'ha avuta prima, non l'avrebbe di nuovo.

Dottor Yves Ville, MD: Esattamente. Puoi contrarre un'infezione non primaria da citomegalovirus. I fattori di rischio per il citomegalovirus non sono gli stessi. Probabilmente devono essere classificati paese per paese.

Per esempio, in Cina, in Vietnam, in India, il numero di bambini—proporzione di bambini nati infetti da citomegalovirus—è circa il 4,3% e l'1%. La stessa cosa in Francia qui, per esempio. Ma tutti loro nascono quasi da infezioni materne non primarie da citomegalovirus perché questa popolazione è immune, quasi il 100% della popolazione quasi. Ma comunque, hanno lo stesso tasso di infezione alla nascita.

Mentre in Francia, Olanda, Gran Bretagna, è circa 50/50. Quindi, per questi paesi, è diverso. Stiamo conducendo un programma per il citomegalovirus al momento con il Vietnam. Dobbiamo trovare marcatori del citomegalovirus che possano identificare anche precocemente in gravidanza l'infezione non primaria da citomegalovirus.

Sia che si tratti di un'infezione primaria o non primaria da citomegalovirus, il problema clinico è all'inizio della gravidanza, non dopo. Quindi stiamo facendo progressi. Tutti questi recenti progressi sono avvenuti entro tre, quattro anni.

Dottor Anton Titov, MD: Quindi se una donna in gravidanza o una donna che sta pianificando una gravidanza e ha già un figlio sta guardando questa conversazione, cosa dovrebbe fare?

Dottor Yves Ville, MD: Dovrebbe richiedere la sierologia per citomegalovirus (test IgG/IgM). Se ha una sierologia negativa, nessuna IgM, nessuna IgG, dovrebbe essere attenta per i primi tre mesi. Poi dovrebbe controllare ancora una volta a circa 15 settimane. Se è ancora negativa per il citomegalovirus, non deve preoccuparsene. Il citomegalovirus può verificarsi e non è un problema.

Nel primo trimestre, quando controlla, troviamo IgM e IgG—non solo IgM, solo IgM non significa nulla—IgG e IgM. Ciò significa che ha avuto un'infezione recente. Puoi essere un po' più preciso richiedendo l'avidità delle IgG, che è una caratteristica delle IgG. Separi gli anticorpi vecchi da quelli giovani, per così dire.

E l'avidità delle IgG ti dirà se l'infezione da citomegalovirus è avvenuta più di tre mesi fa o meno di tre mesi fa. Se è stata meno di tre mesi fa, allora deve essere considerata ad alto rischio. Deve essere messa sotto valaciclovir.

E poi potrebbe sottoporsi a un prelievo dei villi coriali (CVS) a 13 settimane, proprio alla fine del primo trimestre, o a un'amniocentesi a 16 o 17 settimane. Raccomando di eseguirlo prima, quindi a 13-14 settimane di gravidanza, perché se il CVS è negativo a 13-14 settimane, si è certi che non vi è rischio per l'embrione.

Se si esegue un'amniocentesi a 17 settimane e risulta positiva, non si sa se l'infezione da citomegalovirus sia avvenuta da poco o prima delle 14 settimane. Quindi permane questa incertezza di un mese. Preferisco quindi avere la certezza nel primo trimestre, proprio alla fine. E se il CVS è positivo, allora si procede nuovamente con la terapia antivirale per questo citomegalovirus.

Dr. Anton Titov, MD: E se i risultati di laboratorio risultano positivi per gli anticorpi IgG ma non per le IgM?

Dr. Yves Ville, MD: Ciò significa che era immune già prima della gravidanza. Pertanto, in teoria, è potenzialmente esposta a un'infezione da citomegalovirus non primaria. Ma nell'infezione non primaria da citomegalovirus non riscontriamo gli stessi fattori di rischio. Non è associata al primo figlio all'asilo nido, ecc.

Molto probabilmente, la forma non primaria di citomegalovirus è un effetto della contaminazione attraverso il sovraffollamento. Abbiamo riscontrato che nelle donne, esaminando il loro stile di vita, queste sono molto più a contatto con molti bambini e molte persone nella stessa casa. Quindi il sovraffollamento è probabilmente un fattore di rischio più di ogni altra cosa per il citomegalovirus non primario, almeno in Francia.

Ma questo deve essere valutato epidemiologicamente in ogni paese perché non sappiamo molto sulle infezioni non primarie da citomegalovirus.