Una Gita in Campeggio Porta a Insufficienza Respiratoria Letale: Comprendere l'Infezione da Hantavirus

Indice

• Introduzione: Perché Questo Caso è Importante
• La Storia del Paziente: Sintomi Iniziali e Presentazione
• Esame Obiettivo e Risultati dei Test Iniziali
• Cosa Mostravano le Immagini: Reperti Radiografici e TC
• Deterioramento Rapido: Ricovero in Terapia Intensiva e Cure Critiche
• Considerare le Possibilità: Cosa Potrebbe Essere?
• Raggiungere la Diagnosi: Conferma di Hantavirus
• Comprendere l'Hantavirus: Trasmissione e Tipi
• Cosa Significa per i Pazienti
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Perché Questo Caso è Importante

Questo caso clinico dettagliato illustra come una gita in campeggio apparentemente ordinaria possa portare a un'emergenza medica letale. La sindrome cardiopolmonare da hantavirus è una condizione rara ma grave di cui pazienti e medici dovrebbero essere consapevoli, specialmente coloro che trascorrono tempo in aree rurali o hanno esposizione a roditori. Il caso dimostra la rapida progressione da sintomi simil-influenzali lievi a insufficienza respiratoria grave e mostra come un'attenta indagine diagnostica possa identificare la causa corretta.

La Storia del Paziente: Sintomi Iniziali e Presentazione

Un uomo di 52 anni precedentemente in buona salute si è presentato al pronto soccorso di Buenos Aires, Argentina, all'inizio dell'autunno con febbre persistente da una settimana. Era in buona salute fino a sette giorni prima, quando è insorta la febbre. La sua prima visita al pronto soccorso ha mostrato una temperatura di 38,0°C (100,4°F), e un test per SARS-CoV-2 (il virus che causa COVID-19) è risultato negativo. È stato dimesso con raccomandazioni per cure di supporto.

Nei successivi sette giorni, la febbre è persistita e si sono sviluppati sintomi aggiuntivi, tra cui nausea, dolore addominale e diarrea acquosa. Con scarso apporto orale e preoccupazioni per la disidratazione, è tornato al pronto soccorso. Questa volta, i suoi segni vitali erano preoccupanti: la saturazione di ossigeno era all'89% respirando aria ambiente (normale 95-100%), che è migliorata solo al 93% con ossigeno supplementare. Appariva confuso ma senza deficit neurologici focali.

Esame Obiettivo e Risultati dei Test Iniziali

La storia medica del paziente includeva calcoli biliari trattati con colecistectomia due anni prima. Era completamente vaccinato contro COVID-19 ma non contro l'influenza. Non assumeva farmaci regolari e non aveva allergie farmacologiche note. Viveva a Buenos Aires con la famiglia, lavorava in ufficio e non aveva animali domestici o esposizioni occupazionali significative.

Notevolmente, circa un mese prima di ammalarsi, aveva subito una procedura di devitalizzazione dentale. Più significativamente, aveva recentemente visitato la regione rurale di Chascomús in Argentina, dove aveva campeggiato all'aperto in tenda. Ha riferito nessun morso di insetto noto, contatto con roditori o altre esposizioni specifiche.

All'ammissione in terapia intensiva, aveva persistenti bassi livelli di ossigeno (saturazione 88%) che richiedevano ossigeno ad alto flusso. L'esame obiettivo ha rivelato mucose secche che suggerivano disidratazione, scarsa igiene dentale con denti cariati, e crepitii alle basi di entrambi i polmoni. L'addome era morbido con lieve dolorabilità epigastrica.

Gli esami di laboratorio hanno rivelato diverse anomalie preoccupanti:

• Ematocrito elevato (56,9%; normale 41-53%) che indica emoconcentrazione
• Alto conteggio dei globuli bianchi (16.500 cellule/μL; normale 4.500-11.000) con predominanza di neutrofili
• Basso conteggio piastrinico (54.000/μL; normale 150.000-400.000)
• Azotemia elevata (49 mg/dL; normale 8-25 mg/dL) che suggerisce danno renale
• Livello di creatinina normale (1,23 mg/dL; normale 0,60-1,50 mg/dL)

Le misurazioni dell'emogasanalisi arteriosa hanno mostrato livelli di ossigeno criticamente bassi (pressione parziale di ossigeno arterioso 42 mm Hg; normale 80-100 mm Hg), alti livelli di anidride carbonica (70 mm Hg; normale 35-45 mm Hg) e pH ematico acido (7,14; normale 7,35-7,45).

Cosa Mostravano le Immagini: Reperti Radiografici e TC

Una radiografia del torace portatile eseguita al pronto soccorso ha rivelato opacità a vetro smerigliato diffuse in entrambi i polmoni, prevalentemente nei lobi inferiori, con associate opacità reticolari (pattern a rete). Questi reperti erano suggestivi di sovraccarico di liquidi o possibilmente un'infezione sottostante come polmonite atipica.

La tomografia computerizzata (TC) del torace senza mezzo di contrasto ha mostrato anomalie più dettagliate:

• Ispessimento dei setti interlobulari (tra i segmenti polmonari) in entrambi i polmoni
• Ispessimento peribroncovascolare (intorno alle vie aeree e ai vasi sanguigni)
• Opacità a vetro smerigliato a chiazze e aree di consolidamento (aree più dense)
• Attenuazione a mosaico (aree a chiazze di diverse densità) e aumento dei diametri dei vasi sanguigni
• Un'opacità nodulare con alterazioni a vetro smerigliato circostanti nel lobo superiore destro (il "segno dell'aureola"), che può suggerire infezione fungina

Complessivamente, questi reperti erano coerenti con edema polmonare (liquido nei polmoni), con la possibilità di un'infezione sovrapposta.

Deterioramento Rapido: Ricovero in Terapia Intensiva e Cure Critiche

Le condizioni del paziente si sono deteriorate rapidamente nonostante i trattamenti iniziali. I medici hanno iniziato una terapia antimicrobica empirica con quattro farmaci: ceftriaxone, vancomicina, claritromicina e oseltamivir per coprire varie possibili infezioni batteriche e virali.

Nonostante ricevesse ossigeno ad alto flusso a 50 litri al minuto con ossigeno inspirato al 100%, i suoi livelli di ossigeno rimanevano criticamente bassi. Ha richiesto intubazione endotracheale (posizionamento di un tubo respiratorio) e ventilazione meccanica (macchina per il supporto respiratorio) entro il primo giorno di ricovero.

Ha sviluppato shock refrattario (grave insufficienza circolatoria) che richiedeva multiple terapie con vasopressori (farmaci per supportare la pressione sanguigna) inclusi norepinefrina e vasopressina. Ha anche sviluppato un danno renale acuto anurico (cessazione completa della produzione di urina) che richiedeva terapia renale sostitutiva continua (dialisi).

La sua condizione soddisfava i criteri di Berlino per la sindrome da distress respiratorio acuto grave (ARDS, dall'inglese Acute Respiratory Distress Syndrome), caratterizzata da:

• Opacità polmonari bilaterali alle immagini
• Esordio acuto entro una settimana
• Ipossemia grave con rapporto tra ossigeno arterioso e ossigeno inspirato <100 (il suo era 42)
• Assenza di insufficienza cardiaca come causa primaria

I medici hanno utilizzato un catetere dell'arteria polmonare per guidare la terapia, che ha mostrato:

• Pressione atriale destra: 7 mm Hg
• Pressioni dell'arteria polmonare: 30/20 mm Hg (sistolica/diastolica) con media di 23 mm Hg
• Pressione di incuneamento dell'arteria polmonare: 11 mm Hg
• Gittata cardiaca: 4,7 litri/minuto
• Indice cardiaco: 2,6 L/min/m²
• Resistenza vascolare sistemica: 1405 dyn·sec·cm⁻⁵ (che indica shock ipovolemico)

Ha ricevuto una vigorosa terapia di riempimento con soluzione di Ringer lattato, e le sue misurazioni emodinamiche sono migliorate. Sebbene l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO, un sistema avanzato di supporto cuore-polmone) fosse considerata per la sua grave insufficienza respiratoria, la sua ossigenazione è infine migliorata con la ventilazione meccanica convenzionale.

Considerare le Possibilità: Cosa Potrebbe Essere?

Il team medico ha considerato diverse possibili diagnosi prima di arrivare a quella corretta:

Polmonite Acquisita in Comunità: Inizialmente considerata dati la febbre e i sintomi respiratori. Tuttavia, test negativi per SARS-CoV-2, influenza, pneumococco e l'assenza di tosse produttiva o consolidamento focale alle immagini rendevano improbabile una polmonite batterica o virale tipica.

Disordine Mieloproliferativo: Il suo ematocrito elevato e l'alto conteggio dei globuli bianchi inizialmente suggerivano condizioni come policitemia vera, che potrebbe predisporlo a infezioni fungine. Tuttavia, il basso conteggio piastrinico e l'assenza di ingrossamento d'organo all'ecografia rendevano questo improbabile.

Sindrome Polmonare-Renale: Condizioni come disturbi autoimmuni (sindrome di Goodpasture, vasculite o lupus) che colpiscono sia polmoni che reni sono state considerate ma ritenute improbabili per assenza di ematuria, cilindri di globuli rossi o altri segni autoimmuni.

Sindrome Cardiopolmonare da Hantavirus: Questa è emersa come la possibilità principale data la sua recente gita in campeggio in un'area endemica, la rapida progressione a insufficienza respiratoria, l'edema polmonare non cardiogeno, l'emoconcentrazione, la trombocitopenia e la leucocitosi. Il pattern della sindrome da perdita capillare corrispondeva all'infezione da hantavirus.

Raggiungere la Diagnosi: Conferma di Hantavirus

I test diagnostici hanno infine confermato l'infezione da hantavirus. Le colture iniziali di sangue e espettorato non hanno mostrato crescita. I test per HIV, virus della dengue e leptospira sono risultati negativi. Tuttavia, test specializzati hanno rivelato:

• Anticorpi IgM specifici per hantavirus positivi (che indicano infezione recente)
• Test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT, dall'inglese Nucleic Acid Amplification Testing) positivo che rileva RNA virale
• Sieroconversione successiva con anticorpi IgG rilevabili ai test di follow-up 6 giorni dopo i test iniziali

Questi reperti hanno confermato la diagnosi di infezione da hantavirus che si manifesta come sindrome cardiopolmonare da hantavirus.

La tempistica diagnostica per hantavirus segue uno schema specifico:

• Gli anticorpi IgM diventano rilevabili 1-3 giorni dopo l'esordio dei sintomi, raggiungono il picco intorno al giorno 10 e declinano approssimativamente al giorno 30
• Gli anticorpi IgG iniziano a salire 3-5 giorni dopo l'esordio dei sintomi e rimangono elevati a lungo termine
• L'RNA virale può essere rilevato da NAAT prima e fino a circa 10 giorni dopo l'esordio dei sintomi

In Argentina, il test immunoassorbente legato all'enzima (ELISA, dall'inglese Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) per hantavirus ha una sensibilità del 96,6% e una specificità del 90,6%, avvicinandosi al 100% di sensibilità durante la fase cardiopolmonare della malattia.

Comprendere l'Hantavirus: Trasmissione e Tipi

Gli hantavirus sono virus a RNA appartenenti alla famiglia Bunyaviridae che si trovano in tutto il mondo. Nelle Americhe, sono stati identificati più di 20 genotipi. Questi virus sono ospitati da roditori della famiglia Muridae (inclusi vari tipi di topi e ratti), che portano infezioni croniche asintomatiche ed espellono il virus attraverso urina, saliva e feci, contaminando il loro ambiente.

L'infezione umana tipicamente avviene attraverso:

• Inalazione di particelle virali aerosolizzate da escreti di roditori
• Contatto diretto con urina, feci o materiali di nidificazione di roditori
• Raramente, morsi di roditori infetti

In Argentina, otto genotipi di hantavirus sono stati collegati alla sindrome cardiopolmonare da hantavirus, inclusi:

• Virus Andes (unico per la potenziale trasmissione da uomo a uomo)
• Virus Lechiguanas
• Virus Laguna Negra
• Virus Orán

Focolai del virus Andes nella regione della Patagonia sono stati associati a tassi di mortalità fino al 40%. L'Argentina ha la più alta incidenza di sindrome cardiopolmonare da hantavirus nelle Americhe.

La malattia progredisce attraverso quattro fasi:

1. Incubazione: 2-4 settimane dopo l'esposizione senza sintomi
2. Fase prodromica: 3-5 giorni di febbre, astenia, mialgie e talvolta sintomi gastrointestinali
3. Fase cardiopolmonare: 2-4 giorni di rapido deterioramento respiratorio, edema polmonare e shock
4. Convalescenza: Guarigione graduale che può richiedere settimane, con astenia persistente e poliuria (minzione eccessiva)

La malattia grave deriva sia dall'infezione virale diretta che da una risposta immunitaria disregolata che causa una sindrome da leakage capillare profonda, portando ad accumulo di liquidi nei polmoni e insufficienza circolatoria.

Implicazioni Cliniche per i Pazienti

Questo caso evidenzia diversi punti importanti per i pazienti:

L'anamnesi di viaggio è fondamentale: Informare sempre i medici dei viaggi recenti, specialmente in aree rurali o regioni dove sono note specifiche malattie. La gita in campeggio del paziente nella regione endemica per hantavirus di Chascomús è stata un'informazione cruciale per la diagnosi.

Riconoscere i sintomi precoci: L'infezione precoce da hantavirus si presenta con sintomi aspecifici simil-influenzali—febbre, astenia, mialgie—che possono includere sintomi gastrointestinali come nausea, vomito e dolore addominale. Questi sintomi tipicamente si sviluppano 1-5 settimane dopo l'esposizione a roditori o loro deiezioni.

Cercare tempestivamente assistenza medica: Se compaiono sintomi respiratori (tosse, dispnea) insieme a febbre dopo una potenziale esposizione a roditori, cercare immediatamente cure mediche. Il riconoscimento precoce e le cure di supporto sono essenziali per la sopravvivenza.

La prevenzione è fondamentale: Quando si trascorre tempo in aree rurali o luoghi con attività di roditori:

• Evitare aree con segni di infestazione da roditori (deiezioni, nidi, roditori morti)
• Aerare gli edifici chiusi prima di entrare
• Indossare guanti quando si maneggiano legna, fieno o altri materiali che potrebbero ospitare roditori
• Disinfettare le aree con evidenza di roditori con soluzione di candeggina
• Sigillare fori e fessure nelle abitazioni per prevenire l'ingresso dei roditori
• Conservare il cibo in contenitori a prova di roditore

Approccio terapeutico: Non esiste un trattamento antivirale specifico per l'infezione da hantavirus. La cura è di supporto, concentrandosi su:

• Gestione attenta dei liquidi per affrontare il leakage capillare senza peggiorare l'edema polmonare
• Ossigenoterapia e ventilazione meccanica per l'insufficienza respiratoria
• Supporto pressorio con farmaci vasopressori quando necessario
• Terapia sostitutiva renale (dialisi) per l'insufficienza renale
• Trattamento delle infezioni secondarie se si verificano

Con cure di supporto avanzate in unità di terapia intensiva, i tassi di sopravvivenza sono migliorati, sebbene la malattia rimanga grave con significativo rischio di mortalità, specialmente nelle prime 24-48 ore di ricovero.

Informazioni sulla Fonte

Titolo originale dell'articolo: Caso 15-2025: Un uomo di 52 anni con febbre, nausea e insufficienza respiratoria

Autori: Martín Hunter, M.D., Ignacio Lopez Saubidet, M.D., Tomás Amerio, M.D., e Maria V. Leone, M.D.

Pubblicazione: The New England Journal of Medicine (29 maggio 2025; 392:2049-2057)

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412526

Questo articolo per pazienti è basato su ricerca peer-reviewed da The New England Journal of Medicine. Mantiene tutti i significativi risultati medici, dati e dettagli clinici del caso originale rendendo le informazioni accessibili a pazienti e caregiver.