Un caso medico complesso: comprendere la perdita di peso inspiegabile e i sintomi neurologici

Indice

• Presentazione del caso
• Anamnesi e terapia farmacologica
• Reperti dell'esame obiettivo
• Risultati degli esami di laboratorio
• Indagini di imaging
• Processo diagnostico
• Diagnosi finale
• Implicazioni cliniche
• Limitazioni
• Raccomandazioni per il paziente
• Informazioni sulla fonte

Presentazione del caso

Un uomo di 70 anni si è presentato al pronto soccorso con una storia di 6 settimane di sintomi preoccupanti. Aveva manifestato una completa perdita di appetito (anoressia), una significativa astenia e una perdita di peso involontaria. Il suo psichiatra aveva inizialmente aumentato la terapia antidepressiva (bupropione) a causa di un'affaticamento progressivo, ma quando i sintomi si sono aggravati, il farmaco è stato ridotto e poi sospeso completamente.

Solo otto giorni prima di questo ricovero, il paziente era giunto allo stesso pronto soccorso con debolezza muscolare, cefalea e persistente inappetenza. In quell'occasione i medici avevano eseguito indagini di imaging che avevano rivelato alcune anomalie necessitanti ulteriori accertamenti.

Nonostante il trattamento iniziale con farmaci antiemetici e antidolorifici per la cefalea, le sue condizioni sono continuate a peggiorare. È tornato in ospedale sette giorni dopo con grave affaticamento, disturbi del gusto (disgeusia) e ha riferito una perdita di 13,6 kg (circa 30 libbre) nelle precedenti sei settimane.

Anamnesi e terapia farmacologica

Il paziente presentava diverse patologie significative nella sua storia. Era stato trattato per leucemia a cellule capellute (un tipo di tumore del sangue) in remissione da sette anni. Soffriva anche di disturbo depressivo maggiore che aveva richiesto numerosi ricoveri psichiatrici e trattamenti inclusa la terapia elettroconvulsivante e l'impianto di uno stimolatore del nervo vago.

Altre condizioni includevano obesità trattata con chirurgia bariatrica (bypass gastrico), ipertensione arteriosa e ipertrofia prostatica benigna. La sua terapia farmacologica includeva bupropione, escitalopram, gabapentin, risperidone, tamsulosina e lisinopril.

Il paziente viveva da solo in area urbana ed era per lo più confinato in casa a causa del peggioramento delle sue condizioni di salute, richiedendo assistenza per le attività quotidiane. Non fumava, non assumeva alcol né droghe ricreative, e non aveva viaggiato di recente né avuto esposizioni a persone malate.

Reperti dell'esame obiettivo

All'esame, i medici hanno riscontrato diversi reperti anomali. La temperatura era normale a 36,3°C, ma presentava pressione arteriosa elevata (136/81 mm Hg), frequenza cardiaca accelerata (100 battiti al minuto) e respiro rapido (24 atti respiratori al minuto) nonostante normali livelli di ossigeno.

Reperti fisici degni di nota includevano ecchimosi sparse e assottigliamento cutaneo, sebbene non fossero presenti rash o piccole emorragie cutanee (petecchie). Il paziente era vigile e in grado di eseguire compiti mentali come elencare i giorni della settimana al contrario senza difficoltà durante l'esame iniziale.

Risultati degli esami di laboratorio

Gli esami ematici hanno rivelato diverse significative anomalie. Il paziente presentava bassi livelli di potassio (3,1 mmol/L, intervallo normale 3,4-5,0) e glicemia elevata (225 mg/dL, intervallo normale 70-110). L'emocromo mostrava piastrinopenia (91.000 per microlitro, intervallo normale 150.000-400.000), condizione cronica derivante dal trattamento oncologico, e linfocitopenia (570 per microlitro, intervallo normale 1000-4800).

Altri reperti degni di nota includevano bassi livelli di anidride carbonica (16 mmol/L, intervallo normale 23-32), azotemia elevata (28 mg/dL, intervallo normale 8-25) e valori emogasanalitici anomali che indicavano alcalosi respiratoria (pH 7,48 con pressione parziale di anidride carbonica bassa). L'emoglobina glicata (misura del controllo glicemico a lungo termine) era al 7,2%, in aumento rispetto al 6,2% di un anno prima.

I test per HIV, sifilide, epatite B ed epatite C sono risultati tutti negativi. I livelli di vitamina B12, rame e la funzionalità tiroidea erano nella norma.

Indagini di imaging

Le TC di addome e pelvi hanno rivelato una piccola formazione (nodulo) sulla ghiandola surrenale sinistra del diametro di 1,9 cm. Questa lesione era di natura indeterminata, il che significa che i medici non potevano stabilire se fosse benigna o preoccupante basandosi esclusivamente sulle caratteristiche di imaging.

Le scansioni di testa e collo non mostravano inizialmente anomalie acute. Tuttavia, quando ripetute cinque giorni dopo il peggioramento delle condizioni del paziente, sono comparse nuove aree di interesse cerebrale. Queste mostravano aree di ridotta densità nel nucleo caudato destro e nel braccio anteriore della capsula interna, e nel talamo laterale sinistro, suggerendo possibili piccoli ictus (infarti lacunari).

Processo diagnostico

L'équipe medica ha utilizzato un approccio sistematico denominato "euristica del puzzle" per risolvere questo caso complesso. Hanno iniziato organizzando tutte le informazioni disponibili, quindi hanno identificato le tempistiche chiave e i confini del problema.

Hanno individuato diversi punti cardine per il ragionamento diagnostico. Il paziente mostrava numerose caratteristiche suggestive della sindrome di Cushing (ipercortisolismo), inclusi affaticamento, ipertensione, alterazioni cutanee, ipokaliemia e iperglicemia. Tuttavia, mancavano i tratti tipici come l'aumento di peso e la facies lunare.

I reperti liquorali marcatamente anomali hanno fornito indizi cruciali. Il liquido cefalorachidiano mostrava un aumento dei globuli bianchi (67 cellule/μL, normale 0-5), ipoglicorrachia (2 mg/dL, normale 50-75), iperproteinorrachia (92 mg/dL, normale 5-55) e pressione di apertura estremamente elevata (≥58 cm H₂O). Questi reperti indicavano fortemente una meningoencefalite, particolarmente di origine fungina.

L'équipe ha riconosciuto che la sindrome di Cushing sopprime il sistema immunitario, rendendo i pazienti vulnerabili a infezioni opportunistiche come la meningite fungina. La combinazione di squilibrio ormonale e immunosoppressione ha creato le condizioni perfette per lo sviluppo di un'infezione grave.

Diagnosi finale

La diagnosi finale è stata meningite da Cryptococcus neoformans insorta nel contesto di una sindrome di Cushing non diagnosticata. Le emocolture hanno successivamente evidenziato la crescita di lieviti, confermando l'infezione fungina.

La sindrome di Cushing spiegava molti dei sintomi iniziali del paziente inclusi l'assottigliamento cutaneo, le ecchimosi, l'ipertensione, l'ipokaliemia e l'iperglicemia. Il nodulo surrenalico riscontrato all'imaging era verosimilmente la fonte della produzione eccessiva di cortisolo.

La meningite criptococcica spiegava il deterioramento neurologico, le cefalee e i reperti liquorali anomali. L'immunosoppressione causata dall'eccesso di cortisolo ha permesso a questa tipica infezione opportunistica di attecchire e progredire rapidamente.

Implicazioni cliniche

Questo caso dimostra diverse importanti implicazioni cliniche per i pazienti. In primo luogo, mostra come i disturbi ormonali come la sindrome di Cushing possano avere effetti diffusi in tutto l'organismo, incluso l'indebolimento del sistema immunitario e la maggiore vulnerabilità a infezioni gravi.

In secondo luogo, illustra che la perdita di peso non è sempre positiva - quando involontaria e accompagnata da altri sintomi, può segnalare condizioni mediche sottostanti serie. La perdita di 13,6 kg in sei settimane del paziente è stata un cruciale campanello d'allarme che ha spinto a ulteriori indagini.

In terzo luogo, il caso evidenzia come i pazienti con storie mediche complesse richiedano un'attenta coordinazione tra specialisti. La storia oncologica, il trattamento della salute mentale e la storia chirurgica di questo paziente hanno tutti contribuito alla sfida diagnostica.

Infine, mostra l'importanza di considerare infezioni rare ma gravi in pazienti con sintomi neurologici inspiegabili, specialmente quando presentano condizioni o trattamenti che influenzano la funzione immunitaria.

Limitazioni

Questo case report presenta diverse limitazioni che i pazienti dovrebbero comprendere. Come studio di caso singolo, rappresenta l'esperienza di un paziente e potrebbe non applicarsi a tutti con sintomi simili. Il processo diagnostico ha richiesto tempo, e le condizioni del paziente si sono deteriorate significativamente prima della conferma della diagnosi finale.

La presenza dello stimolatore del nervo vago ha impedito l'imaging con risonanza magnetica, che avrebbe potuto fornire informazioni aggiuntive precedentemente nel processo diagnostico. Inoltre, le multiple condizioni mediche e la terapia farmacologica del paziente hanno creato un quadro clinico complesso che ha reso difficile isolare i singoli fattori contribuenti.

Infine, il report non fornisce informazioni sul follow-up a lungo termine, quindi non sappiamo come il paziente abbia risposto al trattamento o quale sia stato l'esito finale.

Raccomandazioni per il paziente

Sulla base di questo caso, i pazienti dovrebbero considerare diverse importanti raccomandazioni. Se si verifica una perdita di peso inspiegabile (specialmente una rapida perdita di 10+ libbre senza intento), affaticamento persistente o alterazioni delle funzioni mentali, cercare tempestivamente attenzione medica.

I pazienti con storie mediche complesse dovrebbero assicurarsi che tutti i loro medici siano a conoscenza di tutte le loro condizioni e terapie farmacologiche. Questo è particolarmente importante per pazienti con:

• Storia di tumore o trattamenti oncologici
• Condizioni e trattamenti di salute mentale
• Precedente chirurgia bariatrica
• Multiple condizioni croniche

Se si hanno condizioni o si assumono farmaci che influenzano il sistema immunitario, sii vigile per segni di infezione inclusi cefalee persistenti, febbre o alterazioni dello stato mentale. Non assumere che i sintomi siano semplici effetti collaterali delle condizioni esistenti o dei farmaci.

Infine, richiedi una valutazione approfondita quando i sintomi non hanno senso o non migliorano con i trattamenti iniziali. I casi complessi spesso richiedono tempo, multiple indagini e collaborazione specialistica per raggiungere la corretta diagnosi.

Informazioni sulla fonte

Titolo originale dell'articolo: Caso 13-2025: Un uomo di 70 anni con perdita di peso, debolezza e anoressia

Autori: Matthew G. Gartland, Anthony R. Russo, Samuel C.D. Cartmell, John S. Albin, Daniel Restrepo

Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 8 maggio 2025

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412518

Questo articolo divulgativo si basa su ricerca peer-reviewed della serie Case Records of the Massachusetts General Hospital.