Questa rassegna completa spiega che i noduli tiroidei sono estremamente comuni, e la maggior parte è benigna, ma una corretta valutazione è cruciale per escludere il cancro (presente nel 4,0-6,5% dei noduli). L'articolo dettaglia un approccio diagnostico graduale che inizia con un esame obiettivo e esami del sangue, seguito da ecografia, e potenzialmente da un agoaspirato con ago sottile (FNA), che è il test di riferimento. Copre anche i nuovi test molecolari che possono aiutare in caso di risultati bioptici incerti e fornisce chiare linee guida terapeutiche basate sui reperti specifici per ogni paziente.

Guida del Paziente ai Noduli Tiroidei: Diagnosi Moderna e Trattamento

Indice

• Introduzione: Comprendere i Noduli Tiroidei
• Diagnosi e Valutazione dei Noduli Tiroidei
• Anamnesi ed Esame Obiettivo
• Esami di Laboratorio
• Esami di Imaging
• Agoaspirato con Ago Sottile (FNA)
• Comprendere i Risultati Citologici (Bioptici)
• Nuovi Test con Marcatori Molecolari
• Opzioni di Trattamento e Gestione
• Conclusioni e Punti Chiave
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Comprendere i Noduli Tiroidei

Un nodulo tiroideo è una lesione o massa distinta all'interno della ghiandola tiroidea che appare separata dal resto del tessuto tiroideo agli esami di imaging. Questi noduli sono incredibilmente comuni, ma la loro frequenza di riscontro dipende fortemente dal metodo utilizzato per cercarli.

Durante un esame obiettivo in cui il medico palpa il collo (palpazione), i noduli vengono riscontrati nel 2–6% delle persone. Tuttavia, utilizzando la tecnologia ecografica più sensibile, la percentuale di scoperta sale al 19–35%. Gli studi autoptici mostrano che molte persone hanno noduli mai rilevati in vita, con tassi di prevalenza che vanno dall'8% a un sorprendente 65%.

La maggior parte dei pazienti scopre un nodulo da sé, o un clinico lo rileva durante un esame di routine. Un numero crescente viene riscontrato incidentalmente—cioè per caso—quando un paziente si sottopone a un esame di imaging come ecografia, TC, risonanza magnetica o PET del collo per un altro motivo. Gli obiettivi principali della valutazione di un nodulo sono escludere il cancro della tiroide (che si riscontra nel 4,0–6,5% di tutti i noduli), determinare se produce un eccesso di ormone tiroideo e verificare se è abbastanza grande da causare sintomi come difficoltà a deglutire.

Diagnosi e Valutazione dei Noduli Tiroidei

I noduli tiroidei possono essere causati da varie condizioni, sia benigne (non cancerose) che maligne (cancerose). È importante che i pazienti comprendano le possibilità per contestualizzare la propria diagnosi.

Le cause benigne comuni includono noduli colloidali, tiroidite di Hashimoto, cisti semplici, adenomi follicolari e tiroidite subacuta. Le cause cancerose includono diversi tipi di cancro della tiroide:

• Carcinoma Papillare (il tipo più comune)
• Carcinoma Follicolare
• Carcinoma a Cellule di Hürthle (oncocitico)
• Carcinoma Anaplastico
• Carcinoma Midollare
• Linfoma della Tiroide
• Carcinomi metastatici da altre parti del corpo (con tumori del rene, del polmone e testa/collo come fonti più comuni)

La valutazione iniziale per qualsiasi paziente con un nodulo tiroideo deve includere un'anamnesi dettagliata e un esame obiettivo. Il primo esame di laboratorio dovrebbe essere sempre la misurazione dell'ormone tireostimolante sierico (TSH). Un'ecografia tiroidea è anche essenziale per tutti i pazienti per confermare la presenza e le caratteristiche del nodulo. Per i noduli che soddisfano determinati criteri di dimensioni e aspetto, il passo successivo è un agoaspirato con ago sottile (FNA).

Anamnesi ed Esame Obiettivo

Il medico raccoglierà un'anamnesi completa, concentrandosi specificamente sui fattori di rischio che possono aumentare la probabilità che un nodulo sia canceroso. È vitale informare il medico se qualcuno dei seguenti si applica a voi, poiché aumentano significativamente il rischio di malignità:

• Storia di irradiazione della testa o del collo durante l'infanzia
• Irradiazione corporea totale per trapianto di midollo osseo
• Esposizione a radiazioni ionizzanti da fallout durante l'infanzia o l'adolescenza
• Storia familiare di carcinoma papillare della tiroide (PTC), carcinoma midollare della tiroide (MTC) o una sindrome nota di cancro della tiroide (es. sindrome di Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, Neoplasia Endocrina Multipla [MEN] 2, sindrome di Werner)
• Un nodulo che si ingrandisce o cresce rapidamente
• Presenza di linfonodi cervicali ingrossati
• Un nodulo che appare fisso ai tessuti circostanti
• Paralisi delle corde vocali o una nuova voce rauca

Vi verrà anche chiesto riguardo a sintomi di ipotiroidismo o ipertiroidismo e sintomi da compressione locale come difficoltà a deglutire, problemi respiratori, tosse persistente o un cambiamento nella voce. L'esame obiettivo valuterà le dimensioni, la consistenza e le caratteristiche del nodulo e controllerà i linfonodi del collo. Noduli più piccoli (solitamente sotto 1 cm) o quelli situati in profondità nel collo possono essere difficili da palpare durante un esame.

Esami di Laboratorio

TSH sierico: Questo è un test critico iniziale per tutti i pazienti con un nodulo tiroideo. Se il livello di TSH è basso, suggerisce che la tiroide possa essere iperattiva, e il passo successivo è una scintigrafia tiroidea. Importante, la ricerca mostra che un livello di TSH alto, o anche al limite alto del range normale, è associato a un aumentato rischio e a uno stadio più avanzato di cancro se un nodulo è maligno.

Calcitonina sierica: L'uso routinario di questo test è controverso. Alcuni studi, principalmente dall'Europa, suggeriscono che può aiutare a trovare il carcinoma midollare della tiroide (MTC) precocemente, ma questi spesso usavano un farmaco chiamato pentagastrina per rendere il test più accurato, che non è disponibile negli Stati Uniti. Il test può avere falsi positivi a causa di altre condizioni e farmaci, e falsi negativi possono verificarsi in rari casi. Pertanto, le linee guida principali non hanno una raccomandazione definitiva a favore o contro il suo uso routinario.

Tireoglobulina sierica (Tg): Questo test non è raccomandato per valutare un nuovo nodulo tiroideo. La tireoglobulina può essere elevata in molte condizioni tiroidee benigne e non è né sensibile né specifica abbastanza per diagnosticare in modo affidabile il cancro.

Anticorpi anti-TPO sierici: Questo test, che verifica la malattia autoimmune della tiroide, non è necessario neanche per la valutazione iniziale di un nodulo tiroideo.

Esami di Imaging

Scintigrafia Tiroidea: Questo test viene utilizzato solo se il livello di TSH è basso. Determina se il nodulo è "autonomo" o iperfunzionante (che produce ormone in eccesso). La scintigrafia utilizza una piccola quantità di iodio radioattivo o tecnezio. I noduli sono classificati come:

• Caldo: La captazione è maggiore del tessuto normale (rischio di cancro molto basso).
• Tiepido: La captazione è uguale al tessuto normale.
• Freddo: La captazione è inferiore al tessuto normale (rischio di cancro più alto, ma la maggior parte è ancora benigna).

Ecografia Tiroidea: Questo è un test di imaging non invasivo ed essenziale per qualsiasi paziente con un nodulo noto o sospetto. Fornisce informazioni dettagliate sul nodulo stesso e sulle strutture circostanti del collo. L'ecografia valuta:

• Dimensioni e posizione
• Composizione (solida, cistica o mista)
• Ecogenicità (quanto appare brillante o scura)
• Margini (lisci o irregolari)
• Presenza di calcificazioni (piccole macchie di calcio)
• Forma (se è più alta che larga)
• Flusso sanguigno (vascolarizzazione)

Alcune caratteristiche ecografiche sono fortemente associate a un rischio più alto di cancro. Queste caratteristiche sospette includono:

• Una forma più alta che larga (la caratteristica con il più alto valore predittivo)
• Solida e ipoecogena (più scura del tessuto circostante)
• Margini irregolari o sfumati
• Microcalcificazioni (piccole macchie bianche)
• Nessun alone visibile intorno al nodulo

Agoaspirato con Ago Sottile (FNA)

L'FNA è la procedura di riferimento per valutare i noduli tiroidei. È una procedura ambulatoriale sicura, accurata e costo-efficace in cui un ago sottile (da 23 a 27 gauge) viene utilizzato per estrarre cellule dal nodulo per l'esame al microscopio. Può essere eseguita palpando il nodulo (guidata alla palpazione) o, più comunemente e accuratamente, utilizzando la guida ecografica per vedere l'ago in tempo reale. La guida ecografica è preferita, specialmente per noduli difficili da palpare, prevalentemente cistici o situati nella parte posteriore della ghiandola.

La decisione di eseguire una biopsia si basa principalmente sulle dimensioni del nodulo e sul suo aspetto ecografico. Le linee guida attuali raccomandano un approccio conservativo per evitare procedure non necessarie. Le raccomandazioni generali sono:

• Biopsia Raccomandata:
  • Noduli ≥1 cm con pattern ecografici di sospetto intermedio o alto.
  • Noduli ≥1,5 cm con pattern ecografici di sospetto basso.
  • Noduli ≥2 cm con pattern di sospetto molto basso (come spongiforme); l'osservazione è anche un'opzione qui.
• Biopsia Non Richiesta: Noduli che non soddisfano i criteri sopra, inclusi la maggior parte dei noduli più piccoli di 1 cm e noduli puramente cistici.

Ci sono importanti eccezioni. Una biopsia dovrebbe essere considerata per qualsiasi nodulo di dimensioni se ci sono linfonodi sospetti nel collo o se il paziente ha significativi fattori clinici ad alto rischio. Inoltre, noduli scoperti su una PET (che sono "PET-positivi") hanno un alto tasso di cancro del 40-45%, quindi una biopsia è raccomandata se sono più grandi di 1 cm.

Comprendere i Risultati Citologici (Bioptici)

Le cellule del vostro FNA sono analizzate da un citopatologo e riportate utilizzando un sistema standardizzato, più comunemente il Sistema Bethesda. Questo sistema classifica i risultati in una delle sei categorie, ciascuna con un specifico rischio di malignità e passi successivi raccomandati:

1. Non diagnostico o insoddisfacente (rischio di cancro 1-4%): Il campione non conteneva un numero sufficiente di cellule per una diagnosi. Ciò si verifica in circa il 15% delle biopsie ed è spesso dovuto a un nodulo fortemente cistico o a un campione emorragico. Il passo successivo abituale è la ripetizione dell'agoaspirato con guida ecografica (FNA).
2. Benigno (rischio di cancro 0-3%): Questo è il risultato più comune, riscontrato in circa il 70% delle biopsie. Include condizioni come noduli colloidi e tiroiditi. Non sono necessari ulteriori esami o interventi chirurgici immediati, ma si raccomanda un monitoraggio ecografico continuativo.
3. Lesione follicolare di significato indeterminato (FLUS) o atipia di significato indeterminato (AUS) (rischio di cancro 5-15%): Questa categoria "indeterminata" significa che le cellule appaiono atipiche ma non sono chiaramente benigne o maligne. Rappresenta il 10-15% delle biopsie e rappresenta una sfida terapeutica.
4. Neoplasia follicolare o sospetto per neoplasia follicolare (FN/SFN) (rischio di cancro 15-30%): Un'altra categoria indeterminata in cui le cellule sembrano poter essere un tumore follicolare. L'unico modo per sapere se è benigno (adenoma) o maligno (carcinoma) è rimuoverlo chirurgicamente ed esaminare l'intera capsula che circonda il nodulo.
5. Sospetto per malignità (rischio di cancro 60-75%): Le cellule sono fortemente sospette per cancro ma non assolutamente diagnostiche. L'intervento chirurgico diagnostico è quasi sempre raccomandato.
6. Maligno (rischio di cancro 97-99%): Le cellule sono diagnostiche per cancro, più comunemente carcinoma papillare della tiroide. È richiesto l'intervento chirurgico.

Nuovi Test sui Marcatori Molecolari

Per le categorie indeterminate (categorie Bethesda III e IV), sono stati sviluppati nuovi test molecolari per fornire maggiori informazioni e aiutare pazienti e medici a decidere tra intervento chirurgico e monitoraggio. Questi test vengono eseguiti sulle cellule raccolte durante l'FNA.

Classificatore di Espressione Genica Afirma (GEC): Questo test analizza l'mRNA di 167 geni. Funziona come test di "esclusione" con un'alta sensibilità del 92% e un alto valore predittivo negativo del 93%. Ciò significa che se il risultato del test è "benigno", c'è una probabilità del 93% che il nodulo non sia effettivamente canceroso. Tuttavia, il suo valore predittivo positivo è basso (48-53%), quindi un risultato "sospetto" è meno affidabile. Un risultato GEC benigno comporta comunque un rischio di malignità di circa il 5%.

Pannello di Mutazioni Genetiche a 7 Geni: Questo test cerca mutazioni specifiche (in geni come BRAF, RAS) e riarrangiamenti noti per essere associati al cancro della tiroide. Funziona come test di "conferma" con un'altissima specificità (86-100%) e un altissimo valore predittivo positivo (84-100%). Se questo test è positivo, c'è un'altissima probabilità che il nodulo sia canceroso.

È cruciale comprendere che questi sono test supplementari. Nessuno può confermare o escludere decisamente il cancro con accuratezza del 100% in tutti i casi. La loro performance può anche variare in base alla prevalenza del cancro nella popolazione testata. Questi test sono costosi, e le linee guida attuali notano che possono essere considerati ma non raccomandano fortemente a favore o contro il loro uso routinario. Il campo evolve rapidamente e queste raccomandazioni potrebbero cambiare.

Opzioni di Trattamento e Gestione

Il trattamento è personalizzato per l'individuo in base al livello di TSH, ai fattori di rischio, alle dimensioni del nodulo, alle caratteristiche ecografiche e, soprattutto, ai risultati della biopsia FNA.

Noduli Iperfunzionanti (Autonomi): Se il nodulo causa ipertiroidismo (tiroide iperattiva), le opzioni di trattamento includono terapia con iodio radioattivo o intervento chirurgico. Se causa solo un TSH leggermente basso (ipertiroidismo subclinico), il trattamento dipende dall'età del paziente e dal rischio di complicanze come fibrillazione atriale o osteoporosi.

Noduli Benigni: La maggior parte dei pazienti con una biopsia benigna non necessita di intervento chirurgico. Entrano in un programma di sorveglianza con ecografie tiroidee periodiche. La frequenza del monitoraggio dipende dall'aspetto ecografico iniziale:

• Pattern ad alto sospetto: Ripetere l'ecografia e possibilmente FNA entro 12 mesi.
• Pattern a sospetto basso/intermedio: Ripetere l'ecografia in 12-24 mesi.
• Pattern a molto basso sospetto (es. spongiforme): Ripetere l'ecografia a 24 mesi o oltre.

Noduli Indeterminati (FLUS/AUS e FN/SFN): Qui la decisione diventa più complessa. Le opzioni includono:

• Ripetere FNA: Può fornire una diagnosi più definitiva in alcuni casi.
• Test Molecolari: Come discusso, possono aiutare a stimare il rischio di cancro per guidare la scelta tra intervento chirurgico e monitoraggio.
• Intervento Chirurgico Diagnostico: Rimuovere metà (lobectomia) o tutta (tiroidectomia totale) la ghiandola tiroidea è un modo definitivo per ottenere una diagnosi, poiché l'intero nodulo può essere esaminato da un patologo.

Noduli Sospetti o Maligni: L'intervento chirurgico è il trattamento standard per queste diagnosi. L'estensione dell'intervento (lobectomia vs. tiroidectomia totale) dipende dal tipo e dalle dimensioni del cancro, dall'età del paziente e da altri fattori.

Conclusione e Punti Chiave

I noduli tiroidei sono un riscontro medico comune, e la stragrande maggioranza è benigna. L'approccio moderno alla diagnosi è altamente strutturato, basandosi sulle caratteristiche ecografiche e sulla biopsia FNA per stratificare il rischio e guidare il trattamento. Per i pazienti, i passi più importanti sono sottoporsi a una corretta valutazione iniziale e comprendere i propri specifici risultati bioptici.

L'emergere dei test molecolari offre nuovi strumenti per gestire i risultati bioptici "indeterminati" sfidanti, sebbene non siano ancora perfetti o universalmente raccomandati. In definitiva, il piano di trattamento dovrebbe essere una decisione condivisa tra il paziente e il proprio endocrinologo, considerando tutte le informazioni cliniche, di imaging e citologiche disponibili.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Aggiornamento sul nodulo tiroideo: diagnosi e gestione
Autori: Shrikant Tamhane e Hossein Gharib
Pubblicazione: Tamhane e Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Nota: Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria e mira a tradurre in modo completo il contenuto scientifico originale per scopi educativi.