Guida per il Paziente alla Comprensione e al Trattamento degli Aneurismi dell'Aorta Addominale

Indice

• Introduzione: Il Problema Clinico
• Fattori di Rischio e Prevalenza
• Quando è Necessario l'Intervento? Tempistica e Soglie
• Monitoraggio e Terapia Medica
• Opzioni di Riparazione Chirurgica: EVAR vs. Chirurgia Aperta
• Cosa Mostrano le Ricerche: Confronto degli Esiti
• Prendere la Decisione: Cosa Devono Considerare i Pazienti
• Follow-up a Lungo Termine e Requisiti di Monitoraggio
• Aree di Incertezza e Ricerche in Corso
• Tecniche Avanzate per Casi Complessi
• Linee Guida Ufficiali e Raccomandazioni per lo Screening
• Raccomandazioni per i Pazienti e Conclusioni
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Il Problema Clinico

Un aneurisma dell'aorta addominale (AAA) è una pericolosa dilatazione o rigonfiamento dell'aorta, il principale vaso sanguigno che fornisce sangue al corpo. I medici definiscono un AAA come avente un diametro superiore a 3 centimetri (circa 1,2 pollici). Il pericolo maggiore è la rottura - quando la parete arteriosa indebolita si rompe - che causa grave emorragia interna ed è spesso fatale.

L'obiettivo principale del trattamento è riparare l'aneurisma in elezione (chirurgia programmata) prima che possa rompersi. Questo articolo esplora come i medici decidono quando riparare un AAA e quali opzioni di trattamento sono disponibili, sulla base delle più recenti evidenze mediche.

Fattori di Rischio e Prevalenza

Negli Stati Uniti, gli aneurismi dell'aorta addominale colpiscono approssimativamente l'1,4% delle persone tra 50 e 84 anni, che equivale a circa 1,1 milioni di adulti. La diagnosi è più comune negli uomini che nelle donne, e meno comune tra le persone di colore e asiatiche rispetto a quelle bianche.

Diversi fattori aumentano il rischio di sviluppare un AAA:

• Età avanzata
• Storia familiare di aneurismi
• Precedente o attuale uso di tabacco (fumo)
• Ipercolesterolemia (colesterolo alto)
• Ipertensione (pressione alta)

Interessante notare che il diabete mellito è associato a un ridotto rischio di sviluppare un AAA. Il predittore più importante del rischio di rottura è il diametro dell'aneurisma, con aneurismi più grandi che comportano maggior pericolo.

Quando è Necessario l'Intervento? Tempistica e Soglie

Studi clinici randomizzati hanno stabilito chiare soglie dimensionali per quando l'intervento diventa necessario. Per la maggior parte degli uomini, si raccomanda l'intervento quando l'aneurisma raggiunge 5,5 cm di diametro. La ricerca non ha mostrato vantaggi di sopravvivenza con la chirurgia rispetto al monitoraggio ravvicinato per aneurismi più piccoli di questa soglia.

Tuttavia, le donne hanno raccomandazioni diverse a causa di differenze anatomiche. Poiché le donne hanno naturalmente aorte più piccole e rischi di rottura maggiori a dimensioni minori, la maggior parte degli esperti raccomanda l'intervento a 5,0 cm per le donne.

In uno studio significativo che ha monitorato pazienti non candidati alla chirurgia, il rischio annuo di rottura era:

• Uomini: 1% all'anno per aneurismi 5,0-5,9 cm, e 14,1% all'anno per quelli di 6 cm o più grandi
• Donne: 3,9% all'anno per aneurismi 5,0-5,9 cm, e 22,3% all'anno per quelli di 6 cm o più grandi

Questi drammatici aumenti del rischio di rottura a dimensioni maggiori sottolineano perché tempestare correttamente l'intervento è così critico.

Monitoraggio e Terapia Medica

Per aneurismi più piccoli che non richiedono ancora l'intervento, i medici raccomandano monitoraggio regolare con studi di imaging:

• 3,0-3,9 cm: Ecocolordoppler ogni 3 anni
• 4,0-4,9 cm: Ecografia una volta all'anno
• 5,0 cm o più: Ecografia ogni 6 mesi

La cessazione del fumo è fortemente raccomandata, poiché il fumo continuato aumenta il rischio di crescita e rottura dell'aneurisma. Sebbene statine, beta-bloccanti e altri farmaci per la pressione possano essere prescritti per gestire il rischio cardiovascolare, questi farmaci non hanno dimostrato di ridurre specificamente la crescita dell'aneurisma.

Opzioni di Riparazione Chirurgica: EVAR vs. Chirurgia Aperta

Quando l'intervento diventa necessario, i pazienti hanno due opzioni principali:

Riparazione Chirurgica Aperta: Questo approccio tradizionale richiede una grande incisione addominale per accedere direttamente all'aorta. Il chirurgo posiziona clamp sopra e sotto l'aneurisma, poi sostituisce la sezione indebolita con un innesto protesico. Questo metodo è usato da decenni ed è molto duraturo.

Riparazione Endovascolare dell'Aneurisma Aortico (EVAR): Questo approccio minimamente invasivo utilizza tecniche basate su catetere attraverso piccole incisioni all'inguine. Invece di rimuovere l'aneurisma, il chirurgo inserisce uno stent graft che reindirizza il flusso sanguigno lontano dall'area rigonfia. L'EVAR non richiede il clampaggio dell'aorta, il che riduce lo stress sul cuore.

Non tutti sono candidati per l'EVAR. I pazienti necessitano di un'anatomia adeguata con "zone di sigillaggio" sufficienti - aree di arteria sana sopra e sotto l'aneurisma dove lo stent può attaccarsi correttamente. Le arterie femorali e iliache devono anche essere abbastanza grandi da accomodare i dispositivi.

Cosa Mostrano le Ricerche: Confronto degli Esiti

Molti studi ampi hanno confrontato questi due approcci. Tre grandi studi randomizzati hanno costantemente trovato che l'EVAR ha tassi di complicanze e mortalità a 30 giorni significativamente più bassi rispetto alla chirurgia aperta:

• EVAR: tasso di mortalità 0,5% - 1,7%
• Riparazione aperta: tasso di mortalità 3,0% - 4,7%

I pazienti che si sottopongono a EVAR sperimentano anche tempi di recupero più rapidi. I dati Medicare mostrano una degenza ospedaliera mediana di soli 2 giorni con EVAR rispetto a 7 giorni con chirurgia aperta.

Tuttavia, il vantaggio iniziale dell'EVAR diminuisce nel tempo. Dopo 2-3 anni, i tassi di sopravvivenza tra le due procedure diventano simili e rimangono comparabili per 8-10 anni di follow-up.

I tassi di reintervento differiscono significativamente tra gli approcci:

• EVAR: tasso di reintervento 9,0% (principalmente procedure minori)
• Riparazione aperta: tasso di reintervento 1,7% relativo alla riparazione stessa
• Tuttavia, i pazienti con riparazione aperta hanno avuto tassi più alti di chirurgia per complicanze legate all'incisione (9,7% vs. 4,1%)

Prendere la Decisione: Cosa Devono Considerare i Pazienti

Scegliere tra le opzioni di intervento coinvolge una decisione condivisa tra pazienti e i loro specialisti vascolari. Considerazioni chiave includono:

1. Idoneità anatomica per EVAR
2. Rischio chirurgico complessivo e stato di salute
3. Disponibilità a impegnarsi in sorveglianza imaging a vita dopo EVAR
4. Preferenze personali riguardo tempi di recupero e rischi d'intervento

I pazienti con alto rischio chirurgico tipicamente favoriscono l'EVAR per le sue minori complicanze a breve termine. Quelli con rischio più basso e anatomia adeguata potrebbero scegliere entrambi gli approcci dopo aver discusso i compromessi.

Follow-up a Lungo Termine e Requisiti di Monitoraggio

Questa è una differenza critica tra le due procedure. L'EVAR richiede sorveglianza imaging a vita per rilevare potenziali complicanze, mentre la riparazione aperta no.

Dopo EVAR, i pazienti tipicamente necessitano di:

• Angiografia TC nei primi mesi dopo la procedura
• Ecocolordoppler annuale successivamente
• Possibile imaging alternativo (TC o RM) se l'ecografia non è fattibile

Questo monitoraggio identifica problemi come endoleak (flusso sanguigno persistente nel sacco aneurismatico) o problemi del dispositivo che potrebbero portare a rottura. Il rischio di rottura dopo EVAR è del 5,4%, e i tassi di reintervento non si stabilizzano nel tempo, rendendo la sorveglianza continua essenziale.

I pazienti dovrebbero discutere i rischi di ripetuta esposizione a radiazioni e mezzo di contrasto con i loro medici, sebbene questi rischi siano generalmente bassi nei pazienti anziani.

Aree di Incertezza e Ricerche in Corso

I ricercatori stanno ancora lavorando per capire perché il vantaggio di sopravvivenza iniziale dell'EVAR scompare dopo 2-3 anni. Possibili spiegazioni includono:

• Fattori di rischio cardiovascolare sottostanti nei pazienti
• Inadeguata aderenza alle cure di follow-up
• Infiammazione persistente relativa all'aneurisma intatto
• Guasti del dispositivo o posizionamento in anatomia inappropriata

Gli studi mostrano che il 18-63% delle procedure EVAR sono eseguite in pazienti con anatomia non ideale per i dispositivi, il che porta a esiti peggiori. Questo evidenzia l'importanza di una corretta selezione dei pazienti.

Tecniche Avanzate per Casi Complessi

Per pazienti con aneurismi complessi che coinvolgono arterie renali o intestinali, sono state sviluppate tecniche endovascolari avanzate:

EVAR Fenestrato: Utilizza stent graft con aperture personalizzate per preservare il flusso sanguigno alle arterie branch, tipicamente per aneurismi addominali.

EVAR Ramificato: Impiega stent graft con bracci laterali per mantenere il flusso sanguigno, solitamente per aneurismi toraco-addominali che si estendono nel torace.

Queste procedure complesse richiedono follow-up ancora più specializzato con angiografia TC poiché l'ecografia non può visualizzare efficacemente l'area toracica. Sebbene queste tecniche mostrino promesse con tassi di complicanze più bassi della chirurgia aperta per casi complessi, sono attualmente disponibili solo in centri specializzati attraverso studi clinici.

Linee Guida Ufficiali e Raccomandazioni per lo Screening

Le principali società mediche hanno stabilito linee guida per la gestione dell'AAA:

La Society for Vascular Surgery (SVS) e la European Society for Vascular Surgery (ESVS) raccomandano entrambe:

• Riparazione elettiva a 5,5 cm per uomini (qualità dell'evidenza moderata)
• Riparazione elettiva a 5,0 cm per donne (qualità dell'evidenza inferiore)
• EVAR rispetto a riparazione aperta per la maggior parte dei pazienti con anatomia adeguata
• Nessuna terapia specifica dimostrata di rallentare la crescita dell'aneurisma

Per lo screening, entrambe le società suggeriscono di considerare lo screening ecografico una tantum per parenti di primo grado di pazienti con AAA, sebbene differiscano per le età raccomandate. Medicare copre lo screening una tantum per uomini e donne con storia familiare e per uomini di 65-75 anni che hanno fumato almeno 100 sigarette.

Raccomandazioni per i Pazienti e Conclusioni

Per il paziente descritto all'inizio - un uomo fumatore di 64 anni con AAA di 5,7 cm - l'approccio raccomandato sarebbe:

1. Angiografia TC per determinare se la sua anatomia è adeguata per EVAR
2. Valutazione preoperatoria del rischio chirurgico
3. Decisione condivisa basata su anatomia, rischio e preferenze personali

Se l'anatomia è adeguata per EVAR convenzionale, la procedura sarebbe raccomandata data la dimensione del suo aneurisma. Per pazienti con alto rischio chirurgico, l'EVAR è tipicamente favorito. Quelli con rischio più basso potrebbero scegliere entrambi gli approcci, ma dovrebbero comprendere che l'EVAR richiede impegno a monitoraggio a vita.

I parenti di primo grado oltre i 65 anni dovrebbero considerare lo screening ecografico, data la connessione familiare e la storia di fumo. Smettere di fumare rimane criticamente importante per ridurre ulteriori rischi cardiovascolari.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Articolo Originale: Trattamento degli Aneurismi dell'Aorta Addominale

Autori: Andres Schanzer, M.D., e Gustavo S. Oderich, M.D.

Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 28 Ottobre 2021, Volume 385, Numero 18, Pagine 1690-1698

DOI: 10.1056/NEJMcp2108504

Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria pubblicate su The New England Journal of Medicine e mira a fornire informazioni complete sul trattamento dell'aneurisma dell'aorta addominale, preservando tutti i risultati significativi e i dati della pubblicazione originale.