Questa guida completa spiega come i medici distinguono tra noduli tiroidei innocui e potenzialmente cancerosi. I noduli tiroidei sono estremamente comuni, riscontrati fino al 67% degli adulti, ma solo il 7-15% è maligno. Il processo si basa su una combinazione di esame obiettivo, esame del sangue per l'ormone tireostimolante (TSH), ecografia tiroidea e talvolta un'agoaspirato con ago sottile (FNA). Le nuove linee guida aiutano i medici a classificare i noduli in base al loro aspetto ecografico per determinare il rischio di cancro e decidere il miglior percorso terapeutico, che per la maggior parte dei pazienti è un semplice monitoraggio piuttosto che un intervento chirurgico immediato.

Guida per il Paziente alla Comprensione dei Noduli Tiroidei: Benigni vs. Maligni

Indice

• Introduzione: Cosa Sono i Noduli Tiroidei?
• Valutazione: I Primi Passi nello Studio Medico
• Esami di Laboratorio: Gli Esami Ematici Cruciali
• Imaging: Ecografia e Altri Esami
• Agoaspirato con Ago Sottile (FNA)
• Trattamento: Cosa Significano i Tuoi Risultati
• Considerazioni Speciali per Bambini e Gravidanza
• Conclusione e Punti Chiave
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Cosa Sono i Noduli Tiroidei?

I noduli tiroidei sono piccoli rigonfiamenti discreti che si formano all'interno della ghiandola tiroidea, situata alla base del collo. Questi noduli sono molto comuni. Un medico può palparli durante un esame in circa il 4–7% delle persone. Tuttavia, quando si utilizzano esami di imaging sensibili come l'ecografia, possono essere riscontrati in un sorprendente 67% degli adulti.

La stragrande maggioranza di questi noduli è benigna (non cancerosa). Nonostante ciò, il rischio potenziale che un nodulo sia maligno (canceroso) è una preoccupazione seria, variando dal 7% al 15% negli adulti. Poiché questi noduli sono così comuni, i medici hanno sviluppato linee guida chiare e basate sull'evidenza per valutarli correttamente, evitando sia diagnosi mancate che procedure non necessarie.

Esistono molti tipi diversi di noduli tiroidei. Possono essere non neoplastici, il che significa che non sono veri tumori, o neoplastici, il che significa che sono crescite che possono essere sia benigne che maligne.

• Noduli non neoplastici: Questi includono noduli iperplastici (ipercrescita di tessuto normale), noduli colloidali, noduli infiammatori e cisti (che sono quasi sempre benigne).
• Noduli neoplastici (tumorali):
  • Benigni: Adenoma follicolare.
  • Maligni: Carcinoma papillare, carcinoma follicolare, carcinoma midollare, carcinoma anaplastico, linfoma o metastasi da un altro cancro.

Valutazione: I Primi Passi nello Studio Medico

Molti noduli tiroidei vengono scoperti per caso quando viene eseguita una scansione per un motivo non correlato. Altri vengono trovati perché tu o il tuo medico notate un rigonfiamento nel collo. I noduli più grandi a volte possono causare sintomi come mancanza di respiro (dispnea), sensazione di un nodo in gola (globo) o difficoltà a deglutire (disfagia).

Il tuo medico raccoglierà un'anamnesi accurata ed eseguirà un esame obiettivo. Chiederà informazioni su importanti fattori di rischio, come una storia di radiazioni alla testa o al collo durante l'infanzia, che aumenta significativamente la probabilità che un nodulo sia canceroso. Chiederà anche informazioni sulla tua storia familiare, poiché alcune rare sindromi genetiche possono predisporre al cancro della tiroide.

Durante l'esame, il medico palperà la ghiandola tiroidea e i linfonodi del collo. Valuterà le dimensioni del nodulo, la sua consistenza e se si muove quando deglutisci. Un nodulo duro, fisso o linfonodi gonfi sullo stesso lato sono segni tardivi che potrebbero suggerire un cancro e giustificare un'indagine ulteriore tempestiva.

Esami di Laboratorio: Gli Esami Ematici Cruciali

Il primo e più importante esame del sangue è per l'ormone tireostimolante (TSH). Questo test dovrebbe essere eseguito per ogni paziente con un nodulo tiroideo sospetto o trovato incidentalmente. La maggior parte dei pazienti avrà livelli di TSH normali, il che significa che la loro tiroide funziona normalmente (eutiroidismo).

Se il tuo livello di TSH è soppresso (basso), indica che potresti avere un nodulo iperfunzionante (un nodulo "iperattivo"). Il punto chiave per i pazienti è che questi noduli iperfunzionanti hanno un "rischio estremamente piccolo" di essere cancerosi. Se il tuo TSH è basso, il tuo medico ti indirizzerà a un endocrinologo per un ulteriore trattamento.

È importante sapere quali esami non sono di routine utili. Un livello sierico di tireoglobulina non è sensibile o specifico per rilevare il cancro e non dovrebbe essere richiesto per la valutazione iniziale. Un livello sierico di calcitonina è costoso e viene richiesto solo se c'è un sospetto specifico per un tipo raro di cancro chiamato carcinoma midollare della tiroide.

Imaging: Ecografia e Altri Esami

L'ecografia è l'esame di imaging più importante per i noduli tiroidei. Le macchine ad alta risoluzione sono incredibilmente sensibili, in grado di rilevare noduli piccoli fino a 1–3 mm. Tutti i pazienti con un nodulo sospetto dovrebbero essere indirizzati a un'ecografia tiroidea e del collo. Questo test fornisce informazioni dettagliate sulle dimensioni del nodulo e, cosa più importante, sulle sue caratteristiche ecografiche, che vengono utilizzate per stimare il rischio di cancro.

Sulla base delle linee guida dell'American Thyroid Association (ATA) del 2015, i noduli sono ora classificati in cinque gruppi. Questo sistema di stratificazione del rischio aiuta i medici a decidere se è necessaria una biopsia. Le caratteristiche ecografiche con la più alta specificità per il cancro sono le microcalcificazioni (piccole macchie bianche), margini irregolari (bordi frastagliati) e una forma "più alta che larga".

Classificazione dei Noduli Tiroidei e Rischio di Malignità:

• Pattern Benigno: Noduli puramente cistici. Rischio di malignità: <1%. Azione: Nessuna biopsia necessaria.
• Sospetto Molto Basso: Noduli spongiformi o parzialmente cistici. Rischio di malignità: <3%. Azione: Monitorare o considerare biopsia se ≥2 cm.
• Sospetto Basso: Noduli solidi, isoecogeni o iperecogeni, o noduli parzialmente cistici con aree solide eccentriche. Rischio di malignità: 5–10%. Azione: Biopsia raccomandata se ≥1,5 cm.
• Sospetto Intermedio: Noduli solidi, ipoecogeni con margini regolari. Rischio di malignità: 10–20%. Azione: Biopsia raccomandata se ≥1 cm.
• Sospetto Alto: Nodulo solido ipoecogeno con margini irregolari, microcalcificazioni, forma più alta che larga o altre caratteristiche preoccupanti. Rischio di malignità: 70–90%. Azione: Biopsia raccomandata se ≥1 cm.

L'imaging radionuclidico (scintigrafia tiroidea) non è un esame di routine. Viene utilizzato solo per pazienti che hanno un livello basso di TSH. In Australia, il tipo più comune utilizza il tecnezio-99m pertecnetato (99m Tc), che è accessibile ed efficace nell'identificare noduli "caldi" (iperattivi).

Agoaspirato con Ago Sottile (FNA)

Un'agoaspirato con ago sottile (FNA) è una procedura in cui viene utilizzato un ago molto sottile per estrarre cellule dal nodulo tiroideo. È uno strumento prezioso che ha notevolmente ridotto il numero di interventi chirurgici tiroidei non necessari. Quando eseguita da un medico esperto, la sua accuratezza diagnostica è di circa il 95%.

La decisione di eseguire una biopsia dipende interamente dall'aspetto ecografico del nodulo e dalle sue dimensioni, come delineato nella classificazione sopra. Ad esempio, un nodulo di 1,2 cm con caratteristiche di "sospetto alto" richiederebbe una biopsia, mentre un nodulo di 1,8 cm di "sospetto molto basso" potrebbe essere semplicemente monitorato.

Tutti i risultati delle biopsie sono riportati utilizzando il Sistema Bethesda, che classifica i reperti in una delle sei categorie, ciascuna con un rischio associato di cancro.

1. Non Diagnostico/Insoddisfacente (5-10% dei campioni): Il campione non aveva abbastanza cellule. Rischio di cancro: 5-10%. Azione: La biopsia di solito deve essere ripetuta.
2. Benigno (55-75% dei campioni): Le cellule appaiono normali. Rischio di cancro: 0-3%. Azione: Monitoraggio con ecografia, nessun intervento chirurgico necessario.
3. Atipia di Significato Indeterminato (AUS)/Lesione Follicolare di Significato Indeterminato (FLUS) (2-18% dei campioni): Le cellule non sono chiaramente normali o cancerose. Rischio di cancro: 10-30%. Azione: Rinvio a un endocrinologo; spesso è necessaria una biopsia ripetuta o test molecolari.
4. Neoplasia Follicolare/Sospetto per Neoplasia Follicolare (FN/SFN) (2-25% dei campioni): Le cellule sembrano un tumore follicolare, che può essere diagnosticato come benigno o canceroso solo dopo la rimozione chirurgica. Rischio di cancro: 25-40%. Azione: Rinvio a un chirurgo per discutere la rimozione di parte della tiroide.
5. Sospetto per Malignità (1-6% dei campioni): Le cellule sono altamente sospette per cancro. Rischio di cancro: 50-75%. Azione: Rinvio a un chirurgo tiroideo ad alto volume.
6. Maligno (2-5% dei campioni): Le cellule sono definitivamente cancerose. Rischio di cancro: 97-99%. Azione: Rinvio immediato a un chirurgo tiroideo ad alto volume.

Trattamento: Cosa Significano i Tuoi Risultati

L'obiettivo principale è identificare correttamente il piccolo numero di noduli che sono cancerosi in modo che possano essere trattati, evitando procedure non necessarie per i molti noduli benigni. La maggior parte dei pazienti avrà un risultato FNA benigno. Questi pazienti non hanno bisogno di intervento chirurgico ma richiederanno ecografie di follow-up per assicurarsi che il nodulo non stia crescendo. La tempistica di questi follow-up dipende dalla categoria di rischio ecografico originale:

• Noduli ad alto sospetto: Ripetere l'ecografia in 6-12 mesi.
• Noduli a sospetto intermedio o basso: Ripetere l'ecografia in 12-24 mesi.
• Noduli a sospetto molto basso (<1 cm): Questi crescono molto poco in cinque anni e non richiedono follow-up di routine.

Qualsiasi risultato diverso da "Benigno" dovrebbe essere indirizzato a uno specialista—un endocrinologo o un chirurgo tiroideo. Questo è particolarmente importante per i risultati indeterminati (categorie Bethesda III e IV), che possono essere complessi da gestire. I risultati maligni o sospetti dovrebbero essere inviati direttamente a un chirurgo tiroideo ad alto volume, poiché l'esperienza del chirurgo è direttamente collegata a migliori esiti per i pazienti.

Molti noduli vengono trovati incidentalmente su scansioni come TC o RM eseguite per altri motivi (questi sono chiamati incidentalomi). Questi noduli comportano lo stesso rischio di cancro di quelli trovati durante un esame e dovrebbero essere valutati con un'ecografia. Piccoli incidentalomi che non soddisfano i criteri dimensionali per una biopsia possono essere semplicemente monitorati. Un'attenzione speciale è riservata ai noduli trovati su scansioni FDG-PET, poiché circa il 35% di questi risulta essere canceroso, quindi una biopsia è raccomandata per qualsiasi nodulo più grande di 1 cm.

Considerazioni Speciali per Bambini e Gravidanza

Noduli Tiroidei Pediatrici: Sebbene meno comuni nei bambini (palpabili nell'1,8–5,1%), i noduli tiroidei in questa fascia d'età presentano un rischio molto più elevato di essere cancerosi. Il tasso complessivo di malignità nei bambini è di circa il 26%, rispetto al 5–10% negli adulti. La valutazione è simile, ma poiché i bambini sono più piccoli, la decisione di eseguire una biopsia si basa maggiormente sulle caratteristiche ecografiche piuttosto che su una dimensione rigida. A causa del maggior rischio di cancro, le biopsie indeterminate nei bambini hanno maggiori probabilità di portare direttamente all'intervento chirurgico.

Gravidanza: I noduli scoperti durante la gravidanza dovrebbero essere valutati con un test del TSH. Se il TSH è normale o alto, una biopsia con agoaspirato (FNA) può e deve essere eseguita. La buona notizia è che il cancro della tiroide non sembra comportarsi in modo più aggressivo durante la gravidanza, e le pazienti hanno un'ottima prognosi. Una discussione con un chirurgo aiuterà a decidere se operare durante la gravidanza o attendere dopo il parto.

Conclusione e Punti Chiave

I noduli tiroidei sono estremamente comuni e la maggior parte è innocua. Un approccio sistematico e basato sull'evidenza, utilizzando il test del TSH, l'ecografia e la biopsia FNA, consente ai medici di identificare accuratamente i pochi noduli che necessitano di trattamento. I punti chiave che i pazienti devono ricordare sono:

• Non siete soli; i noduli si riscontrano nella maggior parte degli adulti.
• La stragrande maggioranza dei noduli è benigna e richiede solo monitoraggio.
• L'aspetto ecografico è fondamentale per determinare i passi successivi.
• La biopsia è un test altamente accurato che previene interventi chirurgici non necessari.
• Se i vostri risultati non sono chiari o suggeriscono un cancro, sarete indirizzati a uno specialista con esperienza nella gestione di queste diagnosi.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Differenziare tra noduli tiroidei benigni e maligni: un approccio basato sull'evidenza nella pratica generale
Autori: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Pubblicazione: Ristampato da AJGP Vol. 47, NO. 11, novembre 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Nota: Questo articolo a misura di paziente si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria e mira a tradurre i contenuti medici originali per scopi educativi. Non sostituisce il parere medico professionale.