Una donna di 30 anni ha sviluppato sensazioni di bruciore ai piedi, progredite fino a disestesia generalizzata, cefalea e stato confusionale dopo il rientro da un viaggio internazionale. La valutazione medica ha rivelato eosinofilia periferica e liquor con meningite eosinofila con 694 cellule bianche/μL (8% eosinofili). Il caso è stato infine diagnosticato come angiostrongilosi, un'infezione parassitaria acquisita mediante consumo di alimenti crudi contaminati durante viaggi in Thailandia, Giappone e Hawaii.
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Un caso di meningite eosinofila correlato a viaggi: comprendere i sintomi neurologici dopo viaggi internazionali
Indice
- Presentazione del caso
- Anamnesi e storia dei viaggi
- Riscontri all'esame ospedaliero
- Risultati degli esami diagnostici
- Considerazioni sulla diagnosi differenziale
- Diagnosi finale: Angiostrongilosi
- Implicazioni cliniche per i pazienti
- Limitazioni dello studio
- Raccomandazioni per i pazienti
- Informazioni sulla fonte
Presentazione del caso
Una donna di 30 anni è stata ricoverata al Massachusetts General Hospital con cefalea e disestesia (sensazioni anomale di bruciore). I sintomi sono iniziati 8 giorni prima con una sensazione di bruciore ai piedi che si è estesa alle gambe nei successivi 2 giorni. Le sensazioni peggioravano con il tatto leggero, condizione nota come allodinia.
Il trattamento con ibuprofene non ha fornito sollievo. La paziente ha manifestato concomitante affaticamento, inizialmente attribuito al jet lag dopo il rientro da un viaggio di 3 settimane che includeva Tailandia, Giappone e Hawaii.
Cinque giorni prima del ricovero, ha visitato il pronto soccorso di un altro ospedale dove i segni vitali erano stabili: temperatura 37,2°C, pressione arteriosa 120/60 mm Hg, polso 106 battiti/minuto, frequenza respiratoria 18 atti/minuto e saturazione di ossigeno 100%. Gli esami ematici iniziali mostravano funzionalità renale, elettroliti, glucosio e livelli di creatin chinasi nella norma. Significativamente, la conta leucocitaria era 8.680/μL (intervallo di riferimento 3.900-11.000) con eosinofili elevati a 870/μL (intervallo di riferimento 0-450).
Tre giorni prima del ricovero, i sintomi sensitivi sono progrediti coinvolgendo tronco e braccia, e ha sviluppato cefalea. Ha misurato febbre a 38,3°C a casa due giorni prima del ricovero. Un giorno prima del ricovero, una seconda visita al pronto soccorso ha mostrato eosinofilia persistente (1.050/μL) e lieve acidosi metabolica.
Anamnesi e storia dei viaggi
La paziente aveva un'anamnesi di sindrome dell'intestino irritabile e assumeva dicyclomina e linaclotide. Viveva nel New England costiero, lavorava in ufficio e non faceva uso di tabacco, alcol o droghe illecite.
La sua recente storia di viaggi era significativa: era rientrata 12 giorni prima da un viaggio di 3 settimane che includeva:
- Bangkok, Tailandia: ha visitato la città e consumato vari cibi di strada (nessun cibo crudo)
- Tokyo, Giappone: ha trascorso la maggior parte del tempo in hotel e consumato diversi pasti di sushi
- Hawaii: ha nuotato nell'oceano più volte e frequentemente consumato insalata e sushi
Riscontri all'esame ospedaliero
All'ammissione al Massachusetts General Hospital, i segni vitali mostravano: temperatura 37,3°C, pressione arteriosa 131/96 mm Hg, polso 62 battiti/minuto, frequenza respiratoria 24 atti/minuto e saturazione di ossigeno 93%. Era vigile ma disorientata, appariva irrequieta con risposte incoerenti alle domande.
Riscontri significativi all'esame includevano collo mobile con movimento normale e assenza di rash. Il suo indice di massa corporea era 26,3. Ha ricevuto lorazepam intramuscolare e fluidi per via endovenosa all'ammissione.
Risultati degli esami diagnostici
Gli studi di laboratorio iniziali mostravano cambiamenti progressivi:
- La conta leucocitaria è aumentata da 8.680/μL a 15.500/μL in 5 giorni
- La conta eosinofila inizialmente elevata a 870/μL (riferimento 0-450) è scesa a 10/μL all'ammissione
- I linfociti sono diminuiti da 1.880/μL a 1.100/μL
- La conta piastrinica è aumentata da 348.000/μL a 471.000/μL
La TC cranio non mostrava anomalie intracraniche acute. L'esame microscopico degli strisci ematici non mostrava parassiti.
Analisi del liquido cerebrospinale: La puntura lombare ha rivelato una pressione di apertura di 25 cm di acqua (intervallo di riferimento 10-25). Il LCS mostrava:
- 694 cellule bianche/μL (intervallo di riferimento 0-5)
- Differenziale: 81% linfociti, 9% monociti, 8% eosinofili, 2% neutrofili
- Glucosio: 36 mg/dL (2,0 mmol/L; riferimento 40-70 mg/dL)
- Proteine totali: 101 mg/dL (riferimento 15-45 mg/dL)
- Colorazione di Gram: molte cellule bianche, nessun batterio
Questo riscontro soddisfava i criteri per meningite eosinofila, definita come ≥10 eosinofili/μL di LCS o eosinofili che rappresentano >10% dei leucociti del LCS.
Considerazioni sulla diagnosi differenziale
L'équipe medica ha considerato multiple condizioni che potessero spiegare sia i sintomi neurologici che l'eosinofilia:
Sindrome di Guillain-Barré: Questa condizione autoimmune nervosa tipicamente coinvolge sintomi sia sensitivi che motori con iporeflessia. L'esame inizialmente normale della paziente rendeva questo meno probabile, sebbene la Guillain-Barré puramente sensitiva sia stata riportata raramente.
Meningite indotta da farmaci: L'ibuprofene può causare meningite asettica, ma i sintomi tipicamente compaiono entro 24 ore dall'assunzione (non 8 giorni dopo). La meningite da farmaci di solito mostra predominanza neutrofila nel LCS, non eosinofila.
Granulomatosi eosinofila con poliangioite (GEPA): Questa condizione autoimmune può causare eosinofilia e sintomi sensitivi che mimano la Guillain-Barré, ma l'assenza di lesioni purpuriche o sinusite rendeva questo improbabile.
Cause infettive: Data la sua storia di viaggi, sono state considerate diverse infezioni parassitarie:
- Gnathostomiasi: Causata dal consumo di pesce crudo, endemica nel Sudest/Est Asia, ma tipicamente causa dolore radicolare migrante e gonfiore cutaneo
- Paragonimiasi: Da consumo di granchi crudi, ma di solito causa sintomi gastrointestinali e tosse
- Sparganosi: Da consumo di serpenti, rane o pesci d'acqua dolce crudi, che ha negato
- Strongiloidiasi: Da acqua contaminata, ma tipicamente causa manifestazioni cutanee
- Schistosomiasi: Quasi eradicata in Tailandia e Giappone, e mancava sintomi caratteristici
Diagnosi finale: Angiostrongilosi
La paziente è stata diagnosticata con angiostrongilosi, causata dal nematode Angiostrongylus cantonensis. Questa è la causa più comune di meningite eosinofila a livello mondiale.
Trasmissione: L'infezione avviene attraverso:
- Consumo di lumache o limacce infette crude o poco cotte
- Consumo di prodotti contaminati da lumache/limacce infette o loro bava
- Consumo di ospiti paratenici infetti (granchi terrestri, gamberi d'acqua dolce, rane) che hanno consumato lumache infette
Distribuzione geografica: Originariamente descritta a Taiwan, ora trovata in regioni tropicali/subtropicali incluso Sudest Asia, Isole del Pacifico (inclusive Hawaii), e sempre più in Australia, Europa, Stati Uniti meridionali e Caraibi.
Incubazione e fisiopatologia: Il periodo di incubazione medio è 1-2 settimane. Le larve migrano al sistema nervoso centrale via torrente ematico, apparendo nel cervello entro ore dall'ingestione. Entro 2 settimane, le larve raggiungono lo spazio subaracnoideo, provocando severe risposte infiammatorie che coinvolgono principalmente eosinofili.
Le Hawaii hanno riportato solo 5 casi confermati nel 2024, ma con 9-10 milioni di turisti annuali, molte infezioni possono manifestarsi dopo il rientro a casa dei viaggiatori.
Implicazioni cliniche per i pazienti
Questo caso illustra diverse importanti considerazioni cliniche per pazienti con sintomi neurologici dopo viaggi:
La meningite eosinofila dovrebbe essere considerata in pazienti con cefalea, sintomi sensitivi ed eosinofilia, specialmente con recente viaggio in aree endemiche. La condizione richiede puntura lombare per diagnosi definitiva, che comporta rischi minimi (5-10% probabilità di cefalea, complicazioni serie molto rare).
La storia di viaggi è critica nella valutazione diagnostica. I pazienti dovrebbero fornire informazioni dettagliate su:
- Paesi e regioni specifici visitati
- Abitudini alimentari durante il viaggio
- Attività di esposizione all'acqua
- Tempistica dell'esordio sintomatologico relativo al viaggio
La progressione da sintomi sensitivi periferici a coinvolgimento del sistema nervoso centrale (cefalea, confusione) è caratteristica delle migrazioni parassitarie nell'angiostrongilosi.
Limitazioni dello studio
Questo caso clinico ha diverse limitazioni che i pazienti dovrebbero comprendere:
Come singolo caso clinico, i riscontri rappresentano l'esperienza di un paziente e potrebbero non generalizzarsi a tutti i casi di meningite eosinofila. La diagnosi era basata su presentazione clinica e storia di viaggi piuttosto che identificazione parassitaria definitiva nel LCS o tessuto.
La paziente ha assunto zolpidem prima di sviluppare confusione, che avrebbe potuto contribuire ai cambiamenti dello stato mentale indipendentemente dall'infezione. Alcuni valori di laboratorio (specialmente il calo della conta eosinofila all'ammissione) erano insoliti per tipiche infezioni parassitarie e potrebbero riflettere variabilità della malattia o tempistica di misurazione.
Raccomandazioni per i pazienti
In base a questo caso, i pazienti dovrebbero considerare le seguenti raccomandazioni:
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Precauzioni di viaggio: Quando si visitano regioni tropicali o subtropicali, evitare di consumare:
- Lumache, limacce o frutti di mare d'acqua dolce crudi o poco cotti
- Prodotti non lavati che possono essere contaminati da bava di lumaca/limaccia
- Granchi d'acqua dolce, gamberi o rane crudi
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Consapevolezza dei sintomi: Cercare assistenza medica se si sviluppano:
- Sensazioni di bruciore o formicolio inspiegabili dopo viaggi
- Cefalee progressive con febbre
- Cambiamenti dello stato mentale dopo viaggi internazionali
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Comunicazione medica: Quando si cerca assistenza:
- Fornire storia dettagliata dei viaggi inclusi destinazioni e date
- Descrivere tutti i cibi consumati durante il viaggio
- Menzionare qualsiasi attività di esposizione all'acqua
- Comprensione diagnostica: Essere consapevoli che la puntura lombare può essere necessaria per la diagnosi e ha rischi minimi quando eseguita appropriatamente
Informazioni sulla fonte
Titolo originale dell'articolo: Caso 5-2025: Una donna di 30 anni con cefalea e disestesia
Autori: Joseph Zunt, MD, MPH; Amy K. Barczak, MD; Daniel Y. Chang, MD, PhD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD; David M. Dudzinski, MD; e colleghi
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 13 febbraio 2025; 392:699-709
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412514
Questo articolo per pazienti è basato su ricerca revisionata tra pari dai registri casi del Massachusetts General Hospital.