Il percorso di una giovane donna con una malattia polmonare rara: comprendere la malattia veno-occlusiva polmonare

Indice

• Presentazione del caso: sintomi di una donna di 28 anni
• Anamnesi e reperti iniziali
• Esami diagnostici e risultati di imaging
• Sfide terapeutiche e decorso clinico
• Diagnosi differenziale: comprendere le possibili condizioni
• Diagnosi finale e implicazioni cliniche
• Esito clinico e trattamento
• Cosa significa per i pazienti
• Informazioni sulla fonte

Presentazione del caso: sintomi di una donna di 28 anni

Una donna di 28 anni è stata trasferita in unità di terapia intensiva (UTI) con insufficienza respiratoria progressiva sviluppatasi in 3,5 anni. I suoi problemi di salute sono iniziati quando ha manifestato improvvisa mancanza di respiro (dispnea) dopo aver avuto tosse produttiva per quattro settimane. Sebbene avesse una storia di asma da sforzo durante l'adolescenza, per cui ha utilizzato brevemente albuterolo per via inalatoria, i suoi sintomi attuali rappresentavano una condizione molto più grave.

La valutazione iniziale in pronto soccorso della paziente ha rivelato sibili, e la radiografia del torace ha mostrato ispessimento peribronchiale (ispessimento attorno alle vie aeree). È stata trattata con prednisone orale e fluticasone e albuterolo per via inalatoria. Nonostante questo trattamento, le sue difficoltà respiratorie hanno continuato a progredire negli anni successivi, diventando infine abbastanza gravi da richiedere cure mediche intensive.

Anamnesi e reperti iniziali

Un mese dopo la sua prima visita al pronto soccorso, i test di funzionalità polmonare hanno mostrato risultati di spirometria e volumi polmonari normali, ma hanno rivelato una capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) gravemente ridotta - un test che misura quanto bene l'ossigeno si sposta dai polmoni nel flusso sanguigno. Questo specifico pattern spesso indica problemi con i vasi sanguigni polmonari piuttosto che con le vie aeree stesse.

Due mesi dopo, la paziente ha riferito un peggioramento della dispnea durante l'attività fisica. Gli esami di laboratorio hanno mostrato:

• Conteggio dei globuli bianchi: 9.150 per microlitro (intervallo normale: 4.000-10.800)
• Conteggio degli eosinofili: 897 per microlitro (normale: meno di 680)
• Livello di IgE: 501 UI per millilitro (normale: meno di 114)

Ulteriori test hanno escluso cause allergiche e parassitarie comuni, sebbene i test allergologici abbiano mostrato reazioni a quercia, acari della polvere e peli di cane e gatto. Una TC del torace senza mezzo di contrasto ha mostrato opacità a vetro smerigliato nodulari diffuse e centrolobulari in entrambi i polmoni con lieve ingrandimento di diversi linfonodi mediastinici. Questi reperti suggerivano una possibile polmonite da ipersensibilità (una reazione polmonare allergica a particelle inalate), e i medici hanno raccomandato una biopsia polmonare e un trial di prednisone, ma la paziente ha rifiutato ulteriori esami o trattamento in quel momento.

Esami diagnostici e risultati di imaging

Due anni dopo, e un anno prima del suo ricovero finale, la paziente ha consultato un cardiologo per dispnea da sforzo e capogiri peggiorati. La sua frequenza cardiaca era di 94 battiti al minuto. L'ecocardiografia ha mostrato una funzione ventricolare sinistra normale ma ha rivelato:

• Lieve dilatazione ventricolare destra (ingrandimento)
• Pressione sistolica ventricolare destra: 37 mm Hg (normale: meno di 29)
• Evidenza di shunt interatriale destro-sinistro minimo (flusso sanguigno anomalo tra le camere cardiache)

Undici mesi dopo, tre settimane prima del suo ricovero finale, è tornata dal suo pneumologo con sintomi progressivamente peggiorati. I suoi segni vitali mostravano:

• Frequenza cardiaca: 115 battiti al minuto
• Pressione sanguigna: 88/61 mm Hg
• Saturazione di ossigeno: 91% a riposo, calando all'86% dopo aver camminato 30 metri

Ulteriori test in pronto soccorso hanno mostrato un livello di d-dimero di 455 mg per decilitro (normale: meno di 230), che può indicare problemi di coagulazione del sangue. Il suo conteggio di eosinofili era diminuito a 210 per microlitro. Altri esami del sangue, incluso quelli per HIV e SARS-CoV-2, erano negativi.

La TC del torace con mezzo di contrasto non ha mostrato emboli polmonari ma ha rivelato numerose opacità a vetro smerigliato in entrambi i polmoni, linfoadenopatia ilare e mediastinica confluente (linfonodi ingrossati) e un piccolo versamento pericardico (liquido attorno al cuore).

Sfide terapeutiche e decorso clinico

Alla paziente è stata prescritta ossigenoterapia supplementare per uso ambulatoriale continuativo, ed è stata programmata una biopsia polmonare. Tuttavia, due settimane dopo, è tornata al pronto soccorso con edema progressivo alle gambe e grave dispnea con minimo sforzo. La sua condizione era peggiorata significativamente:

• Frequenza cardiaca: 110 battiti al minuto
• Pressione sanguigna: 96/73 mm Hg
• Saturazione di ossigeno: 94% con 3 litri/minuto di ossigeno supplementare
• Peso: 73,4 kg con edema significativo alle gambe esteso alla metà della coscia
• Peptide natriuretico di tipo B pro-N-terminale: 3.640 pg/mL (normale: meno di 125)

È stata trasferita in un altro ospedale dove l'ecocardiografia ha mostrato un ventricolo sinistro piccolo con funzione normale, un ventricolo destro marcatamente dilatato e ipocinetico e compressione del setto interventricolare. La pressione sistolica ventricolare destra era stimata a 91 mm Hg - severamente elevata rispetto all'intervallo normale di 15-28 mm Hg.

Il cateterismo cardiaco destro ha rivelato misurazioni criticamente anomale:

• Pressione atriale destra: 14 mm Hg (normale: meno di 7)
• Pressione arteriosa polmonare: 99/56 mm Hg
• Pressione arteriosa polmonare media: 71 mm Hg (normale: meno di 20)
• Pressione di incuneamento capillare polmonare: 12 mm Hg (normale: meno di 15)
• Indice cardiaco: 1,1 litri al minuto (normale: 2,8-4,2)

Queste pressioni non sono migliorate con ossido nitrico inalato, indicando ipertensione polmonare fissa piuttosto che reversibile.

La paziente è stata iniziata su epoprostenolo endovenoso, un potente vasodilatatore arterioso polmonare utilizzato per trattare l'ipertensione polmonare. Tuttavia, invece di migliorare, la sua condizione è peggiorata drammaticamente - ha sviluppato aumento della dispnea con qualsiasi attività, richiedendo alti livelli di ossigeno supplementare (90% di saturazione con maschera non-rebreathing a 15 litri/minuto). Ha anche riferito dolore alla mandibola e cefalea, effetti collaterali noti di questo farmaco.

Diagnosi differenziale: comprendere le possibili condizioni

Il team medico ha considerato diverse possibili cause per la grave ipertensione polmonare di questa giovane donna:

Malattia cardiaca sinistra: Questa è la causa più comune di ipertensione polmonare, rappresentando più di due terzi dei casi. Tuttavia, la paziente aveva una funzione ventricolare sinistra normale e una pressione di incuneamento capillare polmonare normale, escludendo efficacemente la malattia cardiaca sinistra come causa primaria.

Malattia polmonare cronica: La paziente aveva una storia di asma da sforzo e reperti TC iniziali suggestivi di polmonite da ipersensibilità. Tuttavia, la progressione aggressiva della sua malattia era atipica per condizioni polmonari croniche, che di solito si sviluppano più lentamente nel corso di molti anni.

Ipertensione polmonare tromboembolica cronica: Questa condizione risulta da coaguli di sangue nei polmoni che non si dissolvono correttamente. Tuttavia, l'angiografia TC e la scintigrafia ventilazione-perfusione non hanno mostrato evidenza di emboli polmonari o difetti di perfusione, escludendo questa diagnosi.

Ipertensione arteriosa polmonare (IAP): Questo gruppo di malattie causa aumento della pressione nelle arterie polmonari. Il team ha considerato diversi sottotipi di IAP:

• IAP associata a schistosomiasi: La paziente aveva viaggiato in aree endemiche, ma il suo decorso di malattia era troppo rapido e i test erano negativi
• IAP associata a HIV: I test per HIV erano negativi
• IAP associata ad autoimmune: La paziente non aveva caratteristiche cliniche di malattie autoimmuni e i test anticorpali erano negativi
• IAP idiopatica: Questa diagnosi era improbabile perché l'imaging mostrava ingrandimento dei linfonodi e restringimento rapido delle arterie, che non è tipico

Malattia veno-occlusiva polmonare (MVOP) e emangiomatosi capillare polmonare (ECP): Queste rare condizioni coinvolgono l'ostruzione delle piccole vene (malattia veno-occlusiva) e dei capillari (emangiomatosi capillare) nei polmoni. La presentazione clinica, i reperti di imaging, e particolarmente il peggioramento con il trattamento con epoprostenolo, suggerivano fortemente questa diagnosi.

Diagnosi finale e implicazioni cliniche

Il team medico ha concluso che la paziente aveva malattia veno-occlusiva polmonare (MVOP) con emangiomatosi capillare polmonare (ECP). Queste condizioni sono ora considerate parte dello stesso spettro di malattia piuttosto che entità separate.

Questa diagnosi spiegava diverse caratteristiche chiave del suo caso:

• La rapida progressione della malattia in 3,5 anni
• I reperti di imaging che mostravano opacità a vetro smerigliato, ispessimento settale e ingrandimento dei linfonodi
• La capacità di diffusione del monossido di carbonio severamente ridotta
• Il drammatico peggioramento con il trattamento con epoprostenolo

Nella MVOP/ECP, l'ostruzione nelle piccole vene e capillari polmonari significa che quando i farmaci dilatano le arterie polmonari, più sangue fluisce verso le aree ostruite ma non può drenare correttamente. Questo crea un effetto "ingorgo" che aumenta la pressione nei capillari, potenzialmente causando fuoriuscita di liquido nei polmoni - spiegando perché la paziente è peggiorata con il trattamento che tipicamente aiuta altre forme di ipertensione polmonare.

Esito clinico e trattamento

Sulla base di questa diagnosi, la paziente è stata inserita in lista per trapianto di polmone una settimana dopo il ricovero al Massachusetts General Hospital. Nonostante un iniziale stabilizzazione, ha sviluppato shock cardiogeno peggiorato (insufficienza cardiaca che causa flusso sanguigno inadeguato agli organi) e ha richiesto ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa (VA-ECMO) - un sistema di supporto vitale che ossigena il sangue al di fuori del corpo.

Quattro giorni dopo l'inizio dell'ECMO, ha subito trapianto di polmone. Questo è tipicamente l'unico trattamento efficace per MVOP/ECP, poiché i farmaci da soli non possono invertire i cambiamenti strutturali nei vasi sanguigni polmonari.

Cosa significa per i pazienti

Questo caso illustra diversi punti importanti per i pazienti con sintomi respiratori:

La valutazione specialistica precoce è cruciale: La paziente aveva inizialmente spirometria normale ma capacità di diffusione severamente ridotta - un pattern che dovrebbe promptare valutazione per malattia vascolare polmonare piuttosto che assumere asma o altre condizioni comuni.

Le malattie rare richiedono diagnosi esperta: La MVOP/ECP colpisce approssimativamente 1 persona su 10 milioni, rendendo essenziale cercare cure in centri esperti con malattie polmonari rare.

La risposta al trattamento può essere diagnostica: Il peggioramento paradossale con vasodilatatori polmonari è una caratteristica classica della MVOP/ECP che aiuta a distinguerla da altre forme di ipertensione polmonare.

La valutazione per trapianto dovrebbe essere tempestiva: Poiché questa malattia progredisce rapidamente e ha opzioni di trattamento medico limitate, il referral precoce per valutazione di trapianto di polmone è critico.

I pazienti con dispnea inspiegabile che peggiora nel tempo, specialmente con ridotta capacità di diffusione agli esami di funzionalità polmonare, dovrebbero richiedere una valutazione da parte di specialisti pneumologi che possano considerare diagnosi rare come la PVOD/PCH (veno-occlusione polmonare/emangiomatosi capillare polmonare).

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Caso 23-2025: Una Donna di 28 Anni con Insufficienza Respiratoria e Imaging Toracico Anomalo

Autori: William J. Janssen, MD, Zachary Hartley-Blossom, MD, Noah C. Schoenberg, MD, e Mark F. Sabbagh, MD, PhD

Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 14 agosto 2025; 393:700-10

DOI: 10.1056/NEJMcpc2309348

Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria della serie Case Records del Massachusetts General Hospital.