Comprensione e Trattamento della Disfunzione Primaria del Graft dopo Trapianto Cardiaco

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• Panoramica delle Complicanze del Trapianto Cardiaco
• Che cos'è la Disfunzione Primaria del Graft?
• Fattori del Donatore: Età e Causa di Morte
• Fattori del Ricevente e Impatto dell'ECMO
• Gestione della Disfunzione del Graft con Supporto Meccanico
• Trascrizione Completa

Panoramica delle Complicanze del Trapianto Cardiaco

Il Dottor Pascal Leprince, MD, chirurgo leader nei trapianti cardiaci, classifica le complicanze post-trapianto in tre tipi principali. La prima categoria riguarda i rischi chirurgici generali comuni a molti interventi cardiaci maggiori. Questi includono emorragie, che presentano un rischio più elevato se il paziente ha subito precedenti interventi toracici, e aritmie cardiache. Una complicanza chirurgica meno comune ma grave è l'incidente cerebrovascolare, o ictus.

Che cos'è la Disfunzione Primaria del Graft?

Una complicanza unica e critica specifica del trapianto cardiaco è la disfunzione primaria del graft. Il Dottor Pascal Leprince, MD, la descrive come il nuovo cuore che non funziona correttamente immediatamente dopo l'intervento. Ciò avviene durante il processo di svezzamento del paziente dalla macchina di bypass cardiopolmonare, che richiede un graft funzionante. L'incidenza di questa complicanza varia ampiamente, tra il 5% e il 25%, ed è fortemente influenzata dall'esperienza dell'équipe chirurgica.

La disfunzione primaria del graft varia in gravità. I casi più lievi possono richiedere solo farmaci endovenosi temporanei per sostenere la contrazione cardiaca. I casi più gravi necessitano di supporto circolatorio meccanico prolungato per mantenere stabile il paziente mentre il nuovo cuore si riprende.

Fattori del Donatore: Età e Causa di Morte

Le caratteristiche del donatore cardiaco sono un determinante maggiore del rischio di disfunzione primaria del graft. Il Dottor Pascal Leprince, MD, evidenzia una differenza internazionale significativa: l'età media del donatore in Francia è di 44 anni, rispetto ai 33 negli Stati Uniti. Questo divario d'età ha profonde implicazioni perché i donatori più anziani spesso hanno cause di morte diverse, principalmente ictus.

Il Dottor Pascal Leprince, MD, spiega che una morte del donatore per ictus suggerisce problemi vascolari sottostanti, incluso il potenziale di ateroma, o placca di colesterolo, nelle arterie cardiache. Ciò può compromettere la qualità del graft. Al contrario, i donatori più giovani spesso muoiono per traumi come incidenti stradali o ferite da arma da fuoco, che potrebbero non influenzare direttamente la qualità del tessuto cardiaco.

Fattori del Ricevente e Impatto dell'ECMO

Notevolmente, anche le condizioni del ricevente del trapianto sono una causa diretta di disfunzione del graft. Il Dottor Pascal Leprince, MD, osserva che molti riceventi sono in condizioni critiche prima dell'intervento, spesso trascorrendo oltre due settimane in terapia intensiva, intubati e con disfunzione renale. Una larga proporzione, quasi il 50% nella sua esperienza, viene stabilizzata con ECMO (Ossigenazione Extracorporea a Membrana) prima del trapianto.

Il Dottor Pascal Leprince, MD, ha collaborato con ricercatori della Columbia University per studiare questo fenomeno. La loro ricerca di laboratorio ha dimostrato che il siero di pazienti in ECMO pre-trapianto può indurre direttamente disfunzione nelle cellule cardiache. Questo risultato conferma che lo stato fisiologico gravemente infiammato e stressato del ricevente è un aggressore indipendente per il fragile cuore trapiantato.

Gestione della Disfunzione del Graft con Supporto Meccanico

Data l'alta prevalenza di riceventi in condizioni critiche e l'uso di donatori più anziani, la gestione della disfunzione primaria del graft è diventata una parte centrale della cura moderna del trapianto. Il Dottor Pascal Leprince, MD, afferma che la sua équipe utilizza proattivamente l'ECMO dopo il trapianto come sistema di supporto circolatorio meccanico. Questo dispositivo assiste la circolazione sanguigna del paziente, fornendo tempo e supporto vitali affinché il nuovo graft cardiaco si riprenda dall'enorme stress del trapianto.

Questo approccio è una risposta diretta all'interazione complessa di fattori del donatore e del ricevente che portano all'insufficienza del graft. Anticipando la necessità di supporto, il Dottor Pascal Leprince, MD, e i suoi colleghi mirano a migliorare gli esiti per i casi di trapianto più impegnativi.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Lei è un chirurgo leader nei trapianti cardiaci. Quali effetti avversi e complicanze osserva dopo il trapianto cardiaco?

Dottor Anton Titov, MD: Ha co-redatto le linee guida internazionali sui problemi dei cuori trapiantati.

Dottor Pascal Leprince, MD: Ci sono tre tipi di complicanze dopo il trapianto cardiaco. La prima complicanza è correlata all'operazione chirurgica. Possiamo affrontare le stesse complicanze della chirurgia regolare, ad esempio, con l'intervento di bypass coronarico. Questa complicanza è l'emorragia. A volte il paziente ha già subito molti interventi prima, quindi il rischio di sanguinamento è più alto.

Altre complicanze potrebbero essere aritmie cardiache e ICTUS, incidente cerebrovascolare. L'ictus è una complicanza a basso rischio, ma può accadere.

Ma c'è una complicanza dopo il trapianto cardiaco. Questo effetto collaterale non è comune con altre malattie. È l'insufficienza del graft cardiaco. L'insufficienza primaria del graft cardiaco in alcuni pazienti appena trapiantati avviene subito dopo l'intervento.

Un paziente è in bypass cardiopolmonare durante l'intervento di trapianto cardiaco. Poi il cuore riparte non appena il sangue passa attraverso l'arteria coronarica del graft. Il cuore semplicemente ricomincia a battere. Poi si inizia a svezzare il paziente dal bypass cardiopolmonare.

Ma per svezzare il paziente dal bypass cardiopolmonare, è necessario avere un graft ben funzionante, il nuovo cuore. Di tanto in tanto, si ha un problema. Non è così raro perché dipende dalla qualità dell'équipe chirurgica. È circa tra il 5% e il 25%.

Dottor Anton Titov, MD: Si può affrontare la disfunzione del nuovo graft cardiaco. Significa che il nuovo graft cardiaco almeno richiederà alcune infusioni endovenose per ottenere una migliore contrazione cardiaca. Questo va bene. A volte un paziente richiede solo infusioni endovenose con farmaci per alcuni giorni. Direi che non è una grande disfunzione cardiaca.

Ma alcuni pazienti con insufficienza del graft cardiaco devono essere mantenuti in supporto circolatorio meccanico. La disfunzione primaria del graft cardiaco significa che non è dovuta a un'altra complicanza. È semplicemente il graft cardiaco che non funziona bene da solo.

Questo è interessante. La disfunzione primaria del graft cardiaco può essere correlata, naturalmente, al graft cardiaco stesso. La complicanza dopo il trapianto cardiaco può essere correlata al cuore del donatore. Le persone devono capire che, per esempio, in Francia, l'età media del donatore cardiaco è di 44 anni. In confronto, negli Stati Uniti, l'età media del donatore cardiaco è di 33 anni. Questo fa una grande differenza.

Perché sappiamo che con un donatore più anziano, il tasso di insufficienza primaria del graft cardiaco è più alto. Ciò non solo perché i donatori cardiaci in Francia sono più anziani, ma perché la causa di morte per i donatori cardiaci più anziani è diversa rispetto alla causa di morte dei donatori cardiaci più giovani.

A volte si ha un donatore cardiaco giovane. La causa principale di morte è ferita da arma da fuoco o da taglio, o incidenti stradali. D'altra parte, è suicidio.

Dottor Anton Titov, MD: Si possono esaminare le cause di morte dei donatori cardiaci più anziani. La causa principale di morte è principalmente un ictus. Ciò significa che i donatori cardiaci più anziani hanno diversi problemi vascolari. Hanno un rischio più alto di sviluppare ateroma non solo nel cervello ma anche nel cuore. L'ateroma è placca di colesterolo.

Questo potrebbe spiegare alcune differenze che dobbiamo affrontare tra diversi paesi nei tassi di insufficienza primaria del graft cardiaco.

Dottor Pascal Leprince, MD: Stiamo esaminando diverse cause di morte dei donatori cardiaci. Questa è una delle ragioni per la disfunzione del graft cardiaco dopo il trapianto cardiaco. Ma c'è un'altra ragione per l'insufficienza del graft cardiaco. Per me è più interessante.

Abbiamo una collaborazione con un collega della Columbia University di New York. Abbiamo dimostrato che il ricevente del trapianto cardiaco può essere la causa della disfunzione del graft. Perché basta pensare se si vuole raccontare una bella storia: il graft cardiaco di per sé è molto fragile. Un cuore trapiantato è un organo fragile.

Perché il cuore era nel donatore che era in morte cerebrale. La morte cerebrale è molto aggressiva per i tessuti del donatore. Poi il cuore è stato prelevato, raffreddato, trasportato, trapiantato. Poi il cuore ha ricevuto il sangue dal ricevente che fluiva nelle arterie coronariche. Questo è molto aggressivo per il graft. È un grande stress per il cuore! Questo è molto, molto stressante per il cuore.

Ma poi se si ha un ricevente che ha trascorso 15 giorni in terapia intensiva prima del trapianto, il paziente era intubato; ha disfunzione renale. Un paziente è in ECMO, per esempio. L'ECMO è una circolazione extracorporea per stabilizzare il paziente per alcuni giorni. Anche questa è una condizione molto aggressiva. È una condizione difficile per l'organo, per il graft cardiaco.

Il secondo parere medico è importante. Questo è il motivo per cui abbiamo dimostrato con i colleghi della Columbia University che il siero dei pazienti che erano in ECMO prima del trapianto può portare qualche disfunzione delle cellule cardiache. Lo abbiamo dimostrato in esperimenti di laboratorio su banco. Per me è molto interessante.

Il secondo parere medico è importante. Le cause dell'insufficienza del graft cardiaco non sono solo correlate alla storia del donatore o del graft. Si relazionano alla storia del ricevente stesso. Il secondo parere medico è importante. Questo è abbastanza interessante.

Poi usiamo più donatori anziani. Dobbiamo trapiantare pazienti in cattive condizioni. Nella nostra esperienza, quasi il 50% dei pazienti è in ECMO prima del trapianto cardiaco. Ciò significa che dobbiamo affrontare una grave disfunzione d'organo, disfunzione cardiaca dopo il trapianto.

Questo è il motivo per cui, nella nostra esperienza, usiamo di più questo sistema ECMO dopo il trapianto. È un sistema di supporto circolatorio meccanico extracorporeo. Questo non è un polmone artificiale. È anche un dispositivo di circolazione sanguigna per aiutare la circolazione sanguigna del paziente affinché il graft si riprenda.