Questa revisione completa rivela che l'infezione da Helicobacter pylori (H. pylori) colpisce oltre la metà della popolazione mondiale ed è una delle principali cause di ulcere gastriche e cancro gastrico. A causa della crescente resistenza antibiotica, i trattamenti tradizionali stanno diventando meno efficaci, spingendo le nuove linee guida a raccomandare terapie di combinazione a 4 farmaci. Gli sviluppi recenti includono un nuovo farmaco 3-in-1 approvato e promettenti ricerche su trattamenti più mirati e potenziali vaccini.

Approcci Attuali al Trattamento dell'Infezione da Helicobacter Pylori: Una Guida per il Paziente

Indice

• Introduzione: Comprendere l'Infezione da H. Pylori
• Connessione tra H. Pylori e Cancro Gastrico
• Test per l'Infezione da H. Pylori
• Il Problema Crescente della Resistenza Antibiotica
• Opzioni di Trattamento Attuali
• Sviluppi Recenti nel Trattamento dell'H. Pylori
• Cosa Significa per i Pazienti
• Limitazioni degli Approcci Attuali
• Raccomandazioni per i Pazienti
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Comprendere l'Infezione da H. Pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) è una delle infezioni batteriche croniche più comuni nell'uomo, che colpisce circa 4,4 miliardi di persone in tutto il mondo. La prevalenza dell'infezione varia significativamente tra diverse popolazioni, dal 28% all'84% a seconda della posizione geografica e dei fattori demografici.

In Nord America, i tassi di infezione sono più alti tra le persone nate fuori dal continente rispetto a quelle nate qui. Tuttavia, alcune comunità all'interno del Nord America mostrano ancora alti tassi di prevalenza che variano con lo stato socioeconomico e l'etnia/razza. In generale, le popolazioni bianche non ispaniche mostrano tassi di infezione più bassi rispetto ad afroamericani, ispanici, nativi americani, nativi dell'Alaska e americani di origine coreana o cinese.

L'infezione da H. pylori svolge un ruolo cruciale nello sviluppo di diverse gravi condizioni digestive tra cui gastrite (infiammazione dello stomaco), ulcere gastriche e duodenali, cancro gastrico e linfoma del tessuto linfoide associato alla mucosa gastrica (MALT). Per questo motivo, le linee guida mediche raccomandano il trattamento eradicante per i pazienti infetti, in particolare quelli con sintomi o anamnesi preoccupante.

Connessione tra H. Pylori e Cancro Gastrico

H. pylori è classificato come un cancerogeno gastrico, responsabile fino all'89% dei cancri gastrici non-cardiali a livello globale. Nel solo 2018, H. pylori ha causato circa 810.000 nuovi casi di adenocarcinoma gastrico non-cardiale in tutto il mondo, rendendolo la principale causa di cancro attribuibile a infezione—superando il papillomavirus umano ad alto rischio e i virus dell'epatite B e C.

L'American Cancer Society stima che ci saranno 27.600 nuovi casi di cancro gastrico negli USA nel 2020, con 11.010 decessi attribuibili. È importante notare che il carico dell'adenocarcinoma gastrico negli USA supera quello di entrambi i tipi di cancro esofageo combinati.

Evidenze solide mostrano ora che l'eradicazione dell'infezione da H. pylori in individui asintomatici riduce significativamente il rischio di cancro:

• Uno studio retrospettivo su 371.813 veterani USA con infezione da H. pylori ha riscontrato un rischio significativamente ridotto di cancro gastrico tra quelli con eradicazione confermata
• Una revisione sistematica aggiornata e meta-analisi di trial randomizzati ha mostrato che la terapia eradicante per H. pylori riduce l'incidenza del cancro gastrico del 46% e la mortalità del 39%
• Pazienti che hanno subito resezione endoscopica di neoplasie gastriche precoci hanno sperimentato un rischio ridotto del 51% di ulteriore cancro gastrico dopo trattamento eradicante
• Un trial randomizzato in Corea del Sud ha dimostrato un ridotto rischio di cancro gastrico tra persone con parenti di primo grado che avevano avuto cancro gastrico

Test per l'Infezione da H. Pylori

Sono disponibili diversi metodi di test per rilevare l'infezione da H. pylori, ognuno con diversi vantaggi e limitazioni. I test non invasivi includono il test del respiro all'urea (urea breath test, UBT), il test dell'antigene fecale e la sierologia (test degli anticorpi nel sangue).

Il test sierologico non è più raccomandato a causa del suo basso valore predittivo positivo in popolazioni a bassa prevalenza come gli USA. Inoltre, i test sierologici possono rimanere positivi anche dopo eradicazione riuscita. L'UBT e il test dell'antigene fecale sono più sensibili e specifici, rilevano solo l'infezione attiva e sono approvati sia per la diagnosi iniziale che per la conferma dell'eradicazione dopo trattamento.

I metodi di test invasivi richiedono endoscopia superiore per ottenere biopsie gastriche per:

• Test dell'attività ureasica (semplice, economico, ma soggetto a variabilità interpretativa)
• Esame istopatologico (consente la valutazione dell'infiammazione mucosale e dei cambiamenti tissutali)
• Coltura e test di sensibilità (fornisce dati sulla resistenza antibiotica ma tecnicamente impegnativo)

Per test accurati post-trattamento, i pazienti devono sospendere gli inibitori della pompa protonica (proton pump inhibitors, PPI) per almeno 2 settimane e antibiotici/composti di bismuto per 4 settimane per evitare risultati falsi negativi.

Il Problema Crescente della Resistenza Antibiotica

La resistenza antibiotica è diventata una sfida maggiore nel trattamento dell'H. pylori, riducendo significativamente l'efficacia di molti regimi tradizionali. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha incluso H. pylori tra 12 specie batteriche che richiedono strategie ad alta priorità per lo sviluppo di nuovi antibiotici—principalmente a causa degli alti tassi di resistenza alla claritromicina.

A differenza della maggior parte delle infezioni batteriche dove il trattamento è guidato da test di sensibilità antibiotica, il trattamento dell'H. pylori rimane largamente empirico in Nord America a causa della limitata disponibilità di test di resistenza. Solo due pubblicazioni negli ultimi 20 anni—includendo meno di 500 ceppi di H. pylori—hanno descritto le caratteristiche di resistenza negli USA.

I modelli di resistenza mostrano tendenze preoccupanti:

• I ceppi di H. pylori rimangono quasi sempre sensibili all'amoxicillina, tetraciclina e rifabutina
• I regimi contenenti claritromicina o fluorochinoloni sono sempre meno efficaci a causa della crescente resistenza
• Il test molecolare può rilevare resistenza alla claritromicina e levofloxacina ma non è adatto per la resistenza al metronidazolo

Gli esperti hanno chiesto registri di sorveglianza stabiliti per tracciare i modelli di resistenza e guidare una selezione del trattamento più efficace, simile ai sistemi già implementati in Europa.

Opzioni di Trattamento Attuali

Tutte le linee guida di trattamento concordano che eradicare con successo H. pylori al primo tentativo è cruciale per evitare ritrattamenti, ridurre costi e ansia, e prevenire ulteriore sviluppo di ceppi resistenti. Poiché i dati di sensibilità antibiotica sono raramente disponibili, le terapie empiriche di prima linea dovrebbero considerare l'esposizione antibiotica precedente del paziente, la storia di allergia alla penicillina e i modelli di resistenza locali quando noti.

La linea guida 2017 dell'American College of Gastroenterology raccomanda diverse opzioni di prima linea:

• Terapia quadrupla a base di bismuto (bismuth-based quadruple therapy, BQT): Contiene PPI, bismuto, tetraciclina e metronidazolo
• Terapia quadrupla concomitante/non a base di bismuto: Contiene PPI, claritromicina, amoxicillina e nitroimidazolo
• Terapia tripla a base di claritromicina: Raccomandata solo in aree con resistenza nota alla claritromicina sotto il 15%

La BQT è particolarmente preziosa perché la sua efficacia non è compromessa dalla resistenza alla claritromicina e non pone preoccupazioni per pazienti con allergia alla penicillina. Un recente studio retrospettivo dal Rhode Island ha mostrato che la BQT ha raggiunto un tasso di eradicazione dell'87% quando includeva tetraciclina (i tassi erano più bassi con sostituzione di doxiciclina).

Per pazienti che falliscono il trattamento di prima linea, le opzioni di seconda linea includono BQT (se non usata inizialmente) o terapia tripla a base di levofloxacina (se i fluorochinoloni non sono stati usati in prima linea). Dopo multipli tentativi falliti, i regimi di salvataggio guidati da test di sensibilità sono ideali, sebbene spesso non disponibili in Nord America.

Sviluppi Recenti nel Trattamento dell'H. Pylori

Diversi sviluppi promettenti stanno cambiando il panorama del trattamento dell'H. pylori. Nel 2019, la US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato Talicia®—un prodotto combinato contenente omeprazolo, rifabutina e amoxicillina. Questa è la prima e unica terapia per H. pylori a base di rifabutina approvata dalla FDA.

Nel trial "ERADICATE Hp2", questa combinazione ha eradicato con successo H. pylori nell'84% dei pazienti rispetto al 58% che ha ricevuto le stesse dosi di omeprazolo e amoxicillina senza rifabutina. Il regime raccomandato è quattro capsule assunte tre volte al giorno per 14 giorni, fornendo dosi giornaliere totali di omeprazolo 120 mg, rifabutina 150 mg e amoxicillina 3 g.

Altre aree di sviluppo includono:

• Terapia duale ad alte dosi: Trattamento con PPI ad alte dosi e almeno 3 g/giorno di amoxicillina per 14 giorni ha prodotto tassi di eradicazione del 70-89% in pazienti con fallimenti terapeutici precedenti
• Vonoprazan: Questo primo in classe bloccante competitivo del potassio (potassium-competitive acid blocker, P-CAB) fornisce soppressione acida più rapida, profonda e prolungata rispetto ai PPI
• Test molecolare: Sviluppo di test molecolari basati sulle feci che potrebbero eliminare la necessità di endoscopia per test di resistenza

I ricercatori stanno anche investigando target specifici per H. pylori per lo sviluppo di farmaci basati su genomi di H. pylori sequenziati, sebbene l'interesse dell'industria farmaceutica sia stato limitato a causa della prevalenza dell'infezione in nazioni più povere e della natura del trattamento una tantum.

Cosa Significa per i Pazienti

La comprensione evolutiva dell'H. pylori ha implicazioni significative per l'assistenza al paziente. Primo, la connessione stabilita tra H. pylori e cancro gastrico significa che il trattamento eradicante serve come importante strategia di prevenzione del cancro, in particolare per individui ad alto rischio inclusi quelli con storia familiare di cancro gastrico o cambiamenti gastrici precancerosi.

Secondo, la crescente resistenza antibiotica significa che i pazienti dovrebbero fornire una storia antibiotica completa ai loro medici per aiutare a guidare una selezione appropriata del trattamento. I pazienti che riportano allergia alla penicillina dovrebbero sapere che oltre il 90% può ricevere amoxicillina in sicurezza dopo appropriato test cutaneo negativo, il che è particolarmente importante quando i trattamenti iniziali falliscono.

Terzo, la complessità dei regimi moderni per H. pylori (tipicamente coinvolgendo 10-14 giorni di multipli farmaci assunti in momenti diversi) richiede un'aderenza attenta per raggiungere un'eradicazione riuscita. Lo sviluppo di prodotti combinati come Talicia® può semplificare il trattamento e migliorare la compliance.

Limitazioni degli Approcci Attuali

Diverse importanti limitazioni influenzano l'attuale gestione dell'H. pylori. La scarsità di dati locali sulla resistenza antibiotica in Nord America rende impegnativa una selezione del trattamento basata sull'evidenza. Senza conoscere i modelli di resistenza regionali, i medici devono fare affidamento su scelte di trattamento empiriche che possono essere subottimali per pazienti particolari.

La limitata disponibilità di test di sensibilità rappresenta un altro vincolo maggiore. Il test basato su coltura richiede condizioni di trasporto rigorose, richiede diversi giorni e non è ampiamente disponibile. I metodi molecolari per rilevare mutazioni di resistenza non sono attualmente approvati per uso clinico in Nord America.

Limitazioni aggiuntive includono:

• Attualmente non sono disponibili test molecolari validati basati sulle feci, nonostante il loro potenziale di rivoluzionare la terapia guidata dalla resistenza
• Investimento insufficiente da parte dell'industria farmaceutica nello sviluppo di farmaci specifici per H. pylori
• Copertura assicurativa variabile per le nuove opzioni terapeutiche e i prodotti combinati
• Consapevolezza limitata tra i medici di medicina generale riguardo alle linee guida terapeutiche aggiornate

Raccomandazioni per i Pazienti

Sulla base delle evidenze attuali, i pazienti con infezione da H. pylori dovrebbero considerare le seguenti raccomandazioni:

1. Cercare test appropriati: In caso di sintomi o fattori di rischio, richiedere il test del respiro all'urea o il test dell'antigene fecale anziché la sierologia per risultati più accurati
2. Completare la terapia prescritta: Portare a termine l'intero ciclo di antibiotici esattamente come prescritto, anche se i sintomi migliorano rapidamente
3. Verificare l'eradicazione: Assicurarsi di effettuare test di controllo 4+ settimane dopo il completamento della terapia per confermare l'eradicazione riuscita
4. Discutere la storia antibiotica: Fornire al medico informazioni complete sull'uso precedente di antibiotici per aiutare la scelta terapeutica
5. Valutare test allergologici: In caso di allergia segnalata alla penicillina ma fallimento della terapia iniziale, discutere test allergologici per potenzialmente ampliare le opzioni terapeutiche
6. Informarsi sulle nuove opzioni: Chiedere informazioni sulle nuove terapie combinate approvate che possono migliorare convenienza ed efficacia

I pazienti con storia familiare di cancro gastrico o provenienti da gruppi etnici ad alto rischio dovrebbero discutere il test per H. pylori con i propri medici anche in assenza di sintomi, dato la significativa riduzione del rischio di cancro associata all'eradicazione.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Aggiornamento sul Trattamento dell'Infezione da Helicobacter pylori

Autori: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Affiliazione: Divisione di Gastroenterologia, University of Tennessee College of Medicine

Pubblicazione: Current Treatment Options in Gastroenterology

Nota: Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria e mantiene i contenuti scientifici e le conclusioni della pubblicazione originale rendendoli accessibili a pazienti istruiti.