Ossigenazione Extracorporea a Membrana (ECMO): Un Intervento Salvavita per Arresto Cardiaco e Shock

Vai alla Sezione

• Che cos'è l'ECMO e come funziona?
• Indicazioni Primarie per il Trattamento con ECMO
• Il Vantaggio dell'Impianto Rapido di ECMO
• La Portata e il Successo di un Importante Programma ECMO
• Tassi di Sopravvivenza ed Esiti dei Pazienti in ECMO
• L'Approccio di Squadra per un'assistenza ECMO Efficace
• Trascrizione Completa

Che cos'è l'ECMO e come funziona?

L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è una forma di supporto vitale extracorporeo che assume temporaneamente la funzione di cuore e polmoni. Il dottor Pascal Leprince, MD, descrive il circuito ECMO come un sistema relativamente semplice in cui una cannula viene posizionata nella vena femorale del paziente. Il sangue deossigenato viene prelevato dalla vena, spinto da una pompa centrifuga attraverso un ossigenatore, e quindi reinfuso come sangue ossigenato nell'arteria femorale del paziente. Questo processo fornisce supporto circolatorio completo e funzione respiratoria simultaneamente, agendo efficacemente come un cuore-polmone artificiale esterno per pazienti critici.

Indicazioni Primarie per il Trattamento con ECMO

L'indicazione principale per l'ECMO è lo shock cardiogeno grave, più comunemente conseguente a un infarto miocardico massivo. Il dottor Pascal Leprince, MD, chiarisce che l'ECMO funge da supporto circolatorio cruciale in questi casi. L'ECMO può anche essere configurato per supporto veno-venoso (V-V), dove le cannule vengono posizionate tra una vena e una vena. Questa configurazione fornisce supporto puramente respiratorio per pazienti con insufficienza polmonare, come quelli con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) grave o altre condizioni che impediscono un'adeguata ossigenazione. Questa versatilità rende l'ECMO uno strumento vitale per una serie di insufficienze cardiache e polmonari critiche.

Il Vantaggio dell'Impianto Rapido di ECMO

Un vantaggio significativo dell'ECMO è la velocità e la sede del suo impianto. Il dottor Pascal Leprince, MD, sottolinea che l'ECMO può essere impiantato rapidamente al letto del paziente in terapia intensiva, eliminando la necessità di spostare un paziente criticamente instabile in sala operatoria o in laboratorio di emodinamica. In emergenze estreme, la procedura può essere eseguita anche durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP) in corso, a volte richiedendo solo 10-15 minuti per stabilizzare la circolazione e salvare la vita del paziente. Questa capacità di risposta rapida rende l'ECMO un intervento incredibilmente efficiente per pazienti a minuti dalla morte.

La Portata e il Successo di un Importante Programma ECMO

Il programma ECMO all'ospedale Pitié-Salpêtrière di Parigi, avviato dal dottor Pascal Leprince, MD, e dal suo team intorno al 2002, è cresciuto esponenzialmente. Il dottor Leprince ricorda di aver impiantato solo cinque o sei dispositivi nel primo anno. Man mano che si diffondeva la consapevolezza che il loro team poteva impiantare l'ECMO in ospedali esterni, il numero di invii è aumentato notevolmente. Il programma esegue ora 500 impianti ECMO all'anno. Di questi, circa 350 sono per supporto circolatorio primario e 150 per supporto respiratorio primario, dimostrando l'enorme portata e il ruolo cruciale del programma nel sistema sanitario regionale.

Tassi di Sopravvivenza ed Esiti dei Pazienti in ECMO

I tassi di sopravvivenza con ECMO variano notevolmente in base alla condizione sottostante, ma la procedura offre speranza dove spesso non ce n'è. Il dottor Pascal Leprince, MD, fornisce dati specifici: per i pazienti che hanno subito una RCP prolungata, il tasso di sopravvivenza può essere circa del 10%. Al contrario, i pazienti con condizioni come miocardite hanno un tasso di sopravvivenza superiore al 70%. Il tasso medio di sopravvivenza tra tutti i pazienti ECMO nel loro centro è approssimativamente del 50-55%. Il dottor Leprince sottolinea che questo è un grande successo, poiché si stima che il 95% di questi pazienti in shock cardiogeno sarebbe morto senza l'intervento. L'alternativa all'ECMO è quasi certamente la morte.

L'Approccio di Squadra per un'assistenza ECMO Efficace

Il successo di un programma ECMO ad alto volume dipende da un approccio di squadra dedicato ed efficiente. Il dottor Pascal Leprince, MD, esprime grande orgoglio per come il loro programma operi senza personale aggiuntivo assunto. La struttura di guardia del team di chirurgia cardiaca—composta da un interno, uno specializzando e un chirurgo senior—gestisce tutte le emergenze ECMO. Quando arriva una chiamata, lo specializzando si reca per impiantare l'ECMO, anche in ospedali esterni, e trasporta il paziente indietro. Questo sistema, che funziona efficacemente da oltre 15 anni, dimostra che un programma ECMO salvavita può essere economicamente sostenibile attraverso l'impegno della squadra e un'attenta pianificazione logistica.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: Uno dei suoi interessi è il supporto vitale extracorporeo, noto come ECMO, o ossigenazione extracorporea a membrana. Quali sono le indicazioni per il trattamento con ossigenazione extracorporea a membrana? Cosa possono aspettarsi i pazienti se necessitano di trattamenti ECMO?

Dott. Pascal Leprince, MD: Sì. Per i pazienti che non conoscono l'ECMO, si tratta di una circolazione extracorporea. Posizioniamo una cannula nella vena femorale. Il sangue del paziente passa attraverso la cannula e attraverso una pompa centrifuga. Poi il sangue dalla pompa passa attraverso un ossigenatore. Poiché il sangue dalla vena femorale è poco ossigenato, fluisce attraverso un ossigenatore. Quindi il sangue ossigenato viene infuso nell'arteria femorale.

Questo è un concetto molto semplice—è un circuito di ossigenazione del sangue. Ciò che è interessante con l'ECMO è che può essere impiegato molto rapidamente per un paziente. Il paziente può avere uno shock cardiogeno. Lo shock da infarto è la principale indicazione per l'ECMO. Questo è supporto circolatorio.

L'ossigenazione extracorporea a membrana può anche essere utilizzata per supporto respiratorio polmonare. Significa posizionare le due cannule tra una vena e una vena. Quindi questo non è supporto circolatorio—è solo supporto respiratorio.

Ciò che è nuovamente positivo dell'ECMO è questo: l'ECMO può essere eseguito al letto del paziente. Non è necessario spostare il paziente in terapia intensiva o in sala operatoria. Non è necessario spostare il paziente in laboratorio di emodinamica. Si può semplicemente stare con il paziente in terapia intensiva.

Si può persino impiantare l'ECMO in un paziente per strada. Non lo consiglierei di fare troppo. L'ossigenazione extracorporea a membrana può essere impiantata anche a casa del paziente. I medici possono praticare la RCP su un paziente. A volte si fa rapidamente—possono volerci 10 o 15 minuti per impiantare l'ECMO e salvare la vita del paziente. Questo è abbastanza efficiente.

Si può ottenere un supporto circolatorio completo reale per il paziente in shock cardiogeno. Ancora, si può avere l'ECMO per supporto circolatorio. L'ECMO è impiantato tra la vena e l'arteria. L'ECMO supporterà la circolazione sanguigna e la funzione respiratoria contemporaneamente. Questo è ciò che è positivo anche con l'ECMO.

L'ECMO è abbastanza economico rispetto a tutto il resto. Economico è un concetto relativo, ovviamente. Ma l'ECMO costa in totale circa 5.000 euro. Questa è una somma importante per i pazienti. Ma ancora, il costo del trattamento in terapia intensiva del paziente critico è elevato. C'è un'alta efficienza dell'ECMO di per sé. D'altro canto, l'ECMO è abbastanza costo-efficace.

Abbiamo iniziato il programma di ossigenazione extracorporea a membrana qui all'ospedale Pitié-Salpêtrière nel 2002 o 2003. Interessante, durante il primo anno, abbiamo impiantato cinque o sei dispositivi ECMO durante l'anno, che era nulla! Ricordo perché ho fatto tutti gli impianti ECMO. Ma poi i risultati sono stati interessanti.

Poi, poiché i medici hanno iniziato a sapere che potevamo fare impianti ECMO fuori dal nostro ospedale, abbiamo iniziato a ricevere telefonate da altri centri medici. I medici avevano un paziente in RCP per infarto o shock cardiogeno grave. Ci chiamavano per dire: "Potete venire da noi per impiantare un ECMO?"

È successo anche in questo edificio, in questo Istituto di Cardiologia all'ospedale Pitié-Salpêtrière. Abbiamo avuto una chiamata dal nostro collega del laboratorio di emodinamica, per esempio. Quindi, abbiamo iniziato ad aumentare il numero di pazienti con ECMO ogni anno. Ora, ogni anno impiantiamo 500 dispositivi ECMO. Questo è un numero enorme.

Tra quei 500 impianti ECMO, direi che 350 sono principalmente per supporto circolatorio. 150 dispositivi ECMO sono impiantati principalmente per supporto respiratorio. Penso che l'ECMO sia buono perché è un triage.

Hai un paziente critico con shock cardiogeno da infarto miocardico. Sta così male che morirà nei prossimi minuti o nelle prossime ore. Si impianta semplicemente un ECMO. Si vede cosa succederà.

Alcuni pazienti—direi il 40%—moriranno comunque. Certo, se si selezionano meglio i pazienti per l'impianto ECMO, si diminuirà il tasso di mortalità. Ma si cerca di dare un'opzione di sopravvivenza a più pazienti possibile. Quindi il tasso di mortalità sarà piuttosto alto.

Perché diamo una chance di vivere a un paziente che è stato in RCP per più di un'ora, per esempio. RCP significa rianimazione cardiopolmonare. Sappiamo che la chance di sopravvivenza per pazienti dopo lunga rianimazione cardiopolmonare è molto bassa. Ma ancora, alcuni di quei pazienti sopravvivono. Questo è molto interessante.

Anche se da una prospettiva di salute pubblica questo uso dell'ECMO non è molto efficiente, per il paziente questa procedura potenzialmente salvavita è molto efficiente. Il paziente sopravvive, sebbene il paziente dovrebbe morire.

Questa è la parte di discussione sull'ECMO. A volte si guarda al modo in cui l'ECMO è organizzato qui—questo è qualcosa di cui sono molto orgoglioso. Riguarda la squadra. Perché gestiamo questo programma ECMO senza personale aggiuntivo. Questo per me è molto interessante.

Questo è solo il buon volere del chirurgo del team di chirurgia cardiaca. Iniziamo di notte. Abbiamo tre pazienti di guardia di notte. Abbiamo un interno, abbiamo uno specializzando, abbiamo un chirurgo cardiaco senior. Se riceviamo una chiamata per ECMO, lo specializzando va semplicemente dall'ospedale Pitié-Salpêtrière a un altro ospedale per impiantare l'ECMO.

Poi uno specializzando porterà il paziente con il team di trasporto all'ospedale Pitié-Salpêtrière. Poi ci prenderemo cura del paziente in ECMO. Non c'è bisogno di personale extra. Il nostro programma ECMO non è un costo aggiuntivo per l'ospedale. È così da 15 anni ormai. Questo è abbastanza interessante.

Stiamo solo guardando l'impegno del chirurgo del team di cura cardiaca. Ne sono molto orgoglioso perché è molto difficile far funzionare questo programma ECMO. In molti altri ospedali, i pazienti vorrebbero che avessi un altro medico extra di guardia. Sarebbe fantastico, ovviamente. Ma ancora, non penso ci sia la possibilità di assumere più medici.

È molto importante sapere anche dove mettiamo i soldi. Dobbiamo mettere i soldi per assumere più infermieri. Il programma ECMO è un atto di bilanciamento. Funziona abbastanza bene.

Di notte, potremmo avere un'emergenza. Lo specializzando viene chiamato per l'impianto ECMO. Allora il chirurgo cardiaco senior farà l'intervento da solo con un interno. Tutto qui. Questa è la regola. Funziona abbastanza bene.

È il numero totale di pazienti che salviamo. Trattiamo pazienti molto malati con ECMO. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti in RCP sarebbe stato del 10%. D'altra parte, per la miocardite, il tasso di sopravvivenza è superiore al 70%.

Se guardiamo alla sopravvivenza media, sarà circa del 50% o 55%. Questo è abbastanza buono. Perché la maggior parte di quei pazienti morirebbe senza ECMO. Forse non il 100%, ma siamo sicuri che il 95% dei pazienti con shock cardiogeno sarebbe morto senza ECMO.

È stato molto importante sottolinearlo. L'alternativa è che i pazienti morirebbero comunque senza ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana). Si tratta della procedura salvavita immediata. Naturalmente, l'esito a lungo termine rimane incerto. Ma l'alternativa è quasi certamente la morte di questi pazienti. È corretto.