Il principale esperto in chirurgia fetale, il dottor Yves Ville, MD, illustra i benefici e i rischi della chirurgia fetale per la spina bifida. Egli dettaglia l'ipotesi del doppio danno (two-hit hypothesis) al midollo spinale. Il dottor Yves Ville, MD, discute come la chirurgia intrauterina protegga la spina esposta dal liquido amniotico. Ciò può evitare la necessità di un intervento chirurgico maggiore postnatale. La procedura comporta un rischio di prematurità dovuto alla rottura delle membrane. La chirurgia fetale endoscopica viene eseguita in modo ottimale tra le 20 e le 25 settimane di gestazione.
Altro da Diagnostic Detectives Network
Chirurgia Fetale per la Spina Bifida: Benefici, Rischi e Tempistica
Vai alla Sezione
- L'Ipotesi del Doppio Danno nella Lesione Spinale
- Benefici della Chirurgia Fetale per la Spina Bifida
- Rischi di Prematurità e Rottura delle Membrane
- Tempistica Ottimale per la Chirurgia Fetale
- Assistenza Postoperatoria in Gravidanza e Parto
- Implicazioni Globali per il Trattamento della Spina Bifida
- Trascrizione Completa
L'Ipotesi del Doppio Danno nella Lesione Spinale
Il Dottor Yves Ville, MD, descrive l'ipotesi del doppio danno che sostiene la ragione d'essere della chirurgia fetale per la spina bifida. Il primo danno è la malformazione congenita stessa, in cui il midollo spinale è esposto. Il secondo danno è l'esposizione continua del tessuto neurale non protetto al liquido amniotico. Il liquido amniotico è chimicamente aggressivo e causa ulteriori danni al midollo spinale esposto. Questo danno secondario peggiora la lesione complessiva e l'esito neurologico del bambino.
Benefici della Chirurgia Fetale per la Spina Bifida
L'obiettivo primario della chirurgia fetale è proteggere la lesione spinale dagli effetti tossici del liquido amniotico. Il Dottor Yves Ville, MD, spiega che coprire il difetto in utero può arrestare questo danno secondario. Un beneficio significativo è che una buona percentuale di bambini non richiede una rioperazione maggiore dopo la nascita. Alcuni potrebbero aver bisogno solo di un intervento minore in seguito per un midollo ancorato. Questo intervento offre un beneficio tangibile per le famiglie che scelgono di portare avanti la gravidanza.
Rischi di Prematurità e Rottura delle Membrane
Un rischio maggiore di qualsiasi chirurgia fetale endoscopica è la rottura prematura pretermine delle membrane (PPROM). Questa complicanza può portare a una prematurità significativa. Il Dottor Yves Ville, MD, nota che la relazione è complessa; una prematurità moderata potrebbe addirittura ridurre il tempo di esposizione al liquido amniotico. Tuttavia, la prematurità estrema è pericolosa per la vita. Afferma che circa il 15% dei feti trae un chiaro beneficio dall'intervento. Al contrario, dal 5% al 10% potrebbe non beneficiarne e avere potenzialmente un esito peggiore.
Tempistica Ottimale per la Chirurgia Fetale
La tempistica della chirurgia fetale è cruciale per il suo successo e la sua sicurezza. Il Dottor Yves Ville, MD, sottolinea che la finestra ideale è a metà gravidanza, tra le 20 e le 25 settimane di gestazione. Operare troppo presto aumenta il rischio di complicanze come la rottura delle membrane. Operare troppo tardi, dopo le 30 settimane, offre poco beneficio poiché il danno potrebbe essere irreversibile. In quella fase, è spesso meglio pianificare il parto ed eseguire la chirurgia postnatale.
Assistenza Postoperatoria in Gravidanza e Parto
Il Dottor Yves Ville, MD, evidenzia un vantaggio chiave della chirurgia fetale endoscopica rispetto a quella aperta: l'assistenza postoperatoria. Dopo una procedura endoscopica, l'assistenza in gravidanza non è significativamente diversa. La madre non deve rimanere ricoverata in modo continuativo e spesso può tornare a casa. Inoltre, il parto vaginale rimane un'opzione. Questo è in netto contrasto con la chirurgia fetale aperta, che richiede sempre un taglio cesareo per il parto, anche se il travaglio inizia estremamente precocemente.
Implicazioni Globali per il Trattamento della Spina Bifida
Il Dottor Yves Ville, MD, discute l'importanza globale di questo approccio minimamente invasivo. Nei paesi in via di sviluppo, l'accesso a una chirurgia postnatale complessa e immediata può essere limitato. Eseguire l'intervento in utero significa che il bambino potrebbe nascere ovunque, anche in un contesto remoto, senza rischio immediato. Questo è cruciale nelle regioni dove l'infezione perinatale prima o dopo la chirurgia postnatale è una preoccupazione maggiore. La chirurgia fetale potrebbe quindi fornire una via di trattamento vitale in tutto il mondo.
Trascrizione Completa
Dottor Anton Titov, MD: La spina bifida può essere diagnosticata nei bambini non ancora nati. Ne ha già accennato. Lei è un esperto in chirurgia fetale e in chirurgia endoscopica in utero. La chirurgia fetale può essere eseguita su un bambino non ancora nato con spina bifida, che, come ha già detto, non rimuove la spina bifida. Tuttavia, ci sono alcune indicazioni per la chirurgia fetale per la spina bifida. Potrebbe riassumere i benefici e i rischi dell'eseguire la chirurgia fetale endoscopica nelle situazioni in cui la spina bifida viene scoperta prima della nascita del bambino?
Dottor Yves Ville, MD: Il vantaggio della chirurgia intrauterina per la spina bifida è che si previene, oltre alla malformazione, l'effetto deleterio dell'aggressività del liquido amniotico sulla spina esposta. Perché la spina fetale non è protetta né dalle ossa né dalla pelle. Quindi il liquido amniotico è piuttosto aggressivo su questa spina. Peggiora la lesione e l'effetto.
Si chiama ipotesi del doppio danno. Uno è la malformazione. Il secondo è l'aggressività o tossicità del liquido amniotico sulla lesione spinale. Quindi si aiuta proteggendo la lesione spinale. Una buona percentuale di questi bambini non ha bisogno di essere rioperata dopo la nascita, o a volte hanno un midollo ancorato. E allora è un'operazione più piccola rispetto alla riparazione completa della spina bifida.
Quindi serve principalmente per prevenire quella morbilità legata al liquido amniotico. E questo è probabilmente il motivo per cui l'effetto della chirurgia intrauterina non è così maggiore rispetto alla chirurgia postnatale. Ma aiuta. Quindi per le donne che vogliono portare avanti la gravidanza, che non considerano l'interruzione di gravidanza, quella chirurgia fetale può aiutare.
Lo svantaggio è il rischio di prematurità a causa della rottura delle membrane. Come per tutta la chirurgia endoscopica, principalmente, e quindi i rischi di prematurità. Ma la prematurità per la spina bifida è una questione aperta. A parte il parto estremamente prematuro, dove è pericoloso per la vita, se quella prematurità è moderata, potrebbe essere che abbia un effetto positivo perché c'è anche meno esposizione del bambino al liquido amniotico.
La relazione tra tutte queste cose non è molto chiara. Ma fondamentalmente, si vuole portare avanti la gravidanza. E si vuole ottenere quel piccolo beneficio, che è per il 15 percento dei feti che sembrano beneficiare della chirurgia intrauterina. Al contrario, circa il cinque al 10% dei feti con spina bifida non beneficia della chirurgia fetale e peggiora. Quindi l'equilibrio è piuttosto sottile da trovare.
Dottor Anton Titov, MD: Qual è la tempistica tipica per la chirurgia della spina bifida in relazione alla gravidanza? Quanto tempo di solito passa prima del parto del bambino dopo la chirurgia fetale endoscopica?
Dottor Yves Ville, MD: Per tutta la chirurgia fetale, ci sono due fasi. Troppo presto, e si ottiene un tasso molto alto di complicanze come la rottura delle membrane. Quindi bisogna eseguire la chirurgia fetale endoscopica verso la metà della gravidanza, tra le 20 e le 25 settimane di gravidanza, di gestazione è il momento giusto. E questo vale per tutta la chirurgia.
Questo è quando l'utero è più tollerante all'aggressione degli strumenti. E questo è anche quando le lesioni non sono così irreversibili, probabilmente, o non sono ancora a uno stadio dove non ci si può aspettare alcun miglioramento. Non avrebbe senso operare un feto a 30 settimane di gravidanza, per esempio, per qualsiasi chirurgia fetale. È meglio partorire il bambino o i bambini e fare la chirurgia dopo la nascita o semplicemente salvarli dalla trasfusione feto-fetale, per esempio.
Quindi il tentativo è di portare avanti la gravidanza per altre essenzialmente dieci settimane. Quindi è quello che ci si aspetta, buoni due mesi in utero per crescere, maturare e non essere esposti alle lesioni.
Dottor Anton Titov, MD: L'assistenza in gravidanza dopo la chirurgia uterina e fetale differisce significativamente in quelle dieci settimane? Quindi qual è la media?
Dottor Yves Ville, MD: No, di solito, questo è un vantaggio della chirurgia endoscopica rispetto alla chirurgia uterina aperta. Se si fa chirurgia aperta, non c'è altro modo che il taglio cesareo, anche se questa donna va in travaglio molto precocemente in gestazione. Mentre se si opera endoscopicamente, può partorire normalmente o vaginalmente almeno in qualsiasi momento. E l'assistenza non è diversa.
Quindi non bisogna rimanere continuamente in ospedale. Si potrebbe essere a casa, facendo un normale follow-up ostetrico. Non quando la chirurgia fetale endoscopica è una cosa una tantum. Se stavi pensando a ciò di cui discutevamo sull'ernia diaframmatica con un palloncino che ostruisce la trachea, allora questo bambino non può nascere ovunque.
Il bambino deve nascere da qualche parte, idealmente dopo aver rimosso il palloncino in utero. O è richiesto rimuovere il palloncino alla nascita da una squadra molto esperta. Quindi è un gioco diverso. Ma il bambino con spina bifida potrebbe nascere in un giardino sul retro, non è un problema, il che potrebbe essere un vantaggio per i paesi in via di sviluppo perché questo è un problema globale.
E in alcuni paesi dove la chirurgia postnatale di questa condizione espone all'infezione perinatale prima e dopo la chirurgia dopo la nascita. Potrebbe essere una buona cosa che questi bambini siano operati prima di nascere. Questo è un punto molto importante.
Dottor Anton Titov, MD: Grazie.