Diagnosi Precoce e Trattamento dell'Insufficienza Tricuspidale Funzionale

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• Cause dell'Insufficienza Tricuspidale Funzionale
• Sintomi Sottovalutati dell'Insufficienza Tricuspidale
• Errori di Valutazione sul Rischio Chirurgico
• Nuove Terapie Aumentano i Tassi d'Intervento
• Nesso tra Scompenso Cardiaco a Frazione di Eiezione Conservata e Insufficienza Tricuspidale
• Trascrizione Completa

Cause dell'Insufficienza Tricuspidale Funzionale

L'insufficienza tricuspidale funzionale è una diagnosi secondaria causata da altre patologie cardiache sottostanti. Il Dott. Francesco Maisano, MD, identifica tre cause principali. La prima è l'ipertensione arteriosa polmonare, che può derivare da malattie cardiache sinistre come l'insufficienza mitralica o la stenosi aortica. La seconda causa è la disfunzione ventricolare, in cui un ventricolo dilatato, spesso a causa di una cardiopatia sinistra di lunga data, provoca un rigurgito valvolare. La terza causa, sempre più riconosciuta, è l'insufficienza tricuspidale iatrogena, frequentemente osservata in pazienti con fibrillazione atriale e atri destri dilatati.

Sintomi Sottovalutati dell'Insufficienza Tricuspidale

I sintomi dell'insufficienza tricuspidale funzionale sono spesso sottili e facilmente trascurati. Il Dott. Francesco Maisano, MD, sottolinea che molti pazienti non presentano segni classici di scompenso cardiaco destro come edema degli arti inferiori o ascite. Invece, possono manifestare astenia profonda e dispnea pur rimanendo normovolemici. Egli illustra questo con il caso di una paziente il cui sintomo principale era l'astenia, causata da un indice cardiaco a riposo critico di 1.4. Questa bassa portata cardiaca porta nel tempo a insufficienza d'organo, rendendo il trattamento molto più difficile se la diagnosi non viene affrontata precocemente.

Errori di Valutazione sul Rischio Chirurgico

Un ostacolo maggiore al trattamento dell'insufficienza tricuspidale è l'errata convinzione che la chirurgia sia universalmente ad alto rischio. Il Dott. Maisano chiarisce che questo è vero solo per i pazienti che hanno sviluppato un'insufficienza d'organo avanzata. I dati dei registri mostrano una mortalità complessiva di circa l'8% per la chirurgia isolata della valvola tricuspide, che può salire al 50% nei casi in stadio avanzato. Tuttavia, per i pazienti trattati precocemente, prima dell'insorgenza di grave disfunzione epatica o renale, il rischio chirurgico può essere basso come lo 0%. Il Dott. Francesco Maisano, MD, sostiene che attendere segni manifesti di scompenso cardiaco destro significa operare quando è troppo tardi, risultando in tassi di mortalità proibitivi superiori al 20%.

Nuove Terapie Aumentano i Tassi d'Intervento

L'avvento di procedure endovascolari meno invasive sta trasformando lo scenario terapeutico dell'insufficienza tricuspidale. Il Dott. Francesco Maisano, MD, nota che questi interventi più sicuri stanno portando a referral più precoci dei pazienti. Ciò sta aumentando il numero complessivo di candidati al trattamento della valvola tricuspide, sia chirurgico che transcatetere. Egli prevede un significativo aumento globale dei tassi d'intervento man mano che la comunità medica riconosce che l'insufficienza tricuspidale severa (IT) ha un impatto prognostico grave quanto l'insufficienza mitralica. Questo cambiamento è cruciale perché consente il trattamento prima che i pazienti superino la soglia dell'insufficienza d'organo irreversibile.

Nesso tra Scompenso Cardiaco a Frazione di Eiezione Conservata e Insufficienza Tricuspidale

Esiste una forte connessione tra lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata (SCFEC) e lo sviluppo di insufficienza tricuspidale isolata. Il Dott. Francesco Maisano, MD, spiega che i pazienti con SCFEC spesso presentano problemi diastolici, ipertensione e fibrillazione atriale—tutte condizioni classiche associate all'insufficienza tricuspidale. Questa popolazione di pazienti, frequentemente femminile, è un gruppo chiave in cui gli interventi sulla tricuspide potrebbero svolgere un ruolo vitale. Egli evidenzia anche la stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente come un'altra condizione in cui l'insufficienza tricuspidale severa può essere una causa nascosta della ridotta portata cardiaca. In qualsiasi stato di basso flusso, valutare la valvola tricuspide è essenziale, poiché lo scompenso cardiaco destro non causa edema polmonare, permettendo ai sintomi di rimanere ingannevolmente lievi fino agli stadi avanzati.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: La valvulopatia tricuspidale colpisce 1.6 milioni di pazienti negli Stati Uniti, ma solo 8,000 di essi si sottopongono annualmente a chirurgia della valvola tricuspide. Lei ha scritto di questo in una delle sue revisioni. Storicamente, ci sono state pochissime opzioni terapeutiche per l'insufficienza tricuspidale, ma la prognosi nell'insufficienza tricuspidale funzionale è storicamente piuttosto sfavorevole. Quali sono le cause principali dell'insufficienza tricuspidale funzionale?

Dott. Francesco Maisano, MD: L'insufficienza tricuspidale funzionale è, innanzitutto, una patologia diagnosticata sempre più frequentemente. C'è maggiore attenzione e molteplici ragioni per una migliore diagnosi dell'insufficienza tricuspidale. In principio, quando parliamo di insufficienza tricuspidale "funzionale", significa "secondaria" a qualcos'altro.

Di solito, ci sono tre patologie che sono le cause più importanti. Ipertensione arteriosa polmonare, quindi l'insufficienza tricuspidale è secondaria a qualcosa che accade sul lato sinistro del cuore. L'insufficienza tricuspidale potrebbe essere secondaria a insufficienza mitralica o a stenosi aortica, o a ipertensione polmonare primaria.

Poi abbiamo problemi con la funzione ventricolare. Quei pazienti possono avere ventricoli dilatati; i pazienti possono avere persino bassa pressione arteriosa polmonare, ma hanno ventricoli molto dilatati. Questo può essere il risultato di molti anni di cardiopatia sinistra. O a volte potrebbe essere dovuto a molti anni di insufficienza tricuspidale primaria, che diventa in una certa misura insufficienza tricuspidale funzionale.

E poi c'è l'insufficienza tricuspidale iatrogena. Questa è una sottocategoria che sta sempre più venendo alla luce. Abbiamo specialisti che guardano il lato destro del cuore. Vediamo pazienti con principalmente fibrillazione atriale con atri destri dilatati, che svilupperanno insufficienza tricuspidale isolata.

Ora, questi pazienti sono stati identificati come a maggior rischio. Hanno una prognosi peggiore. Non è buona come in quei pazienti senza insufficienza tricuspidale. Quindi sappiamo oggi che l'insufficienza tricuspidale (IT) non è più benigna.

Ciò che è anche interessante è questo. I pazienti con insufficienza mitralica funzionale possono essere asintomatici per i sintomi tipici. Ci si aspetta che questi pazienti abbiano gambe gonfie o ascite, ma molti di questi pazienti non hanno nulla di tutto ciò. Mantengono ancora uno stato di compenso. Questi pazienti sono normovolemici. Non presentano segni di congestione.

Tuttavia, sono dispnoici. Hanno astenia. Non stanno bene. Domani opererò una signora per questo. Ad esempio, ha gambe molto magre. Non ha mai avuto gambe gonfie in vita sua. Prende un po' di diuretici, ma sta bene. Ma il suo ventricolo destro sta diventando sempre più grande. È dilatato ora.

E ora, questa è un'indicazione certa per la chirurgia della valvola tricuspide secondo le linee guida. Ha solo astenia come sintomo. Abbiamo eseguito un cateterismo cardiaco destro in questa signora. Sappiamo perché ha astenia perché ha un indice cardiaco a riposo di 1.4.

Quindi ciò che accade in questi pazienti è questo. La portata cardiaca è diminuita; possono ancora aumentare la portata cardiaca sotto sforzo. Ma si sentono sempre affaticati perché il loro cuore sta rallentando. Quindi ci sono molti di questi pazienti con segni molto sottili di disfunzione, che sono probabilmente sottovalutati.

I pazienti con insufficienza tricuspidale hanno sintomi che vengono sottovalutati. Ma questi pazienti, nel tempo, sviluppano insufficienza d'organo, e poi diventano quasi impossibili da trattare. Quindi la valvola tricuspide non è più una valvola dimenticata, ma è una valvola cardiaca poco compresa. Stiamo ancora imparando, e impariamo di più ogni giorno.

Ciò che vediamo è molto interessante. Innanzitutto, lei ha detto che pochissimi pazienti con insufficienza tricuspidale vengono operati. Allora dovrebbe chiedersi, perché? Ci sono due ragioni, fondamentalmente. Una ragione è che c'è una percezione comune che la chirurgia per insufficienza tricuspidale isolata sia una procedura ad alto rischio con una mortalità complessiva dell'8%. Questo è ciò che si vede in quasi ogni registro di chirurgia toracica oggi.

La mortalità può essere prevista fino al 50% in alcuni pazienti. Ma la mortalità può anche essere bassa come zero in quei pazienti in cui la procedura di trattamento dell'insufficienza tricuspidale viene eseguita precocemente. Questo è come in una paziente che opererò domani. Ha un rischio previsto dal punteggio EuroSCORE II, che è uno degli score più recenti, zero. Ha rischio zero per la procedura di trattamento dell'insufficienza tricuspidale. Spero di rimanere entro questo profilo di rischio.

Ora l'altra ragione, oltre all'errata convinzione che la chirurgia tricuspidale sia ad alto rischio, è vera, ma solo per quelli con insufficienza d'organo. L'altro problema è che la gente pensa che l'insufficienza tricuspidale sia una patologia benigna. E se non ci sono sintomi di scompenso ventricolare destro, allora non si dovrebbero trattare questi pazienti.

Poi tutti aspettano la disfunzione renale, che i pazienti abbiano disfunzione epatica, dispnea severa, gambe gonfie, segni manifesti di scompenso cardiaco destro. Questi pazienti sono già troppo tardi per essere trattati. Non dovremmo aspettare questo tipo di sintomo.

Questa è la ragione per cui abbiamo pochissimi pazienti con insufficienza tricuspidale funzionale trattati. Perché si aspetta che i pazienti superino quella soglia di insufficienza d'organo. E poi si opera quando il paziente è già troppo tardi. E allora il rischio chirurgico supera il 20%. Ed è per questo che alla fine, non abbiamo visto molti pazienti per chirurgia di trattamento dell'insufficienza tricuspidale.

Ora, è molto interessante, però, che abbiamo una pratica piuttosto intensa per gli interventi di insufficienza tricuspidale. Quindi queste sono procedure endovascolari. E così la gente inizia a osservare questi pazienti e a pensare a procedure meno invasive e più sicure. Quindi ora ci vengono riferiti pazienti con valvulopatia tricuspidale in fase più precoce.

E questo sta aumentando il numero di potenziali candidati chirurgici. Ne vediamo molti di più ora. Vedrete, posso prevedere un aumento del tasso di intervento per valvulopatia tricuspidale complessivamente nel mondo a causa dell'avvento di nuove procedure perché c'è ora la comprensione che l'insufficienza tricuspidale ha un impatto prognostico forte quanto l'insufficienza mitralica.

Dott. Anton Titov, MD: C'è un aumento dell'insufficienza tricuspidale che lei vede in pazienti potenzialmente trattabili chirurgicamente con scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata (SCFEC)?

Dott. Francesco Maisano, MD: Lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata è sicuramente una di quelle patologie in cui si può vedere insufficienza tricuspidale isolata. Questi pazienti hanno un problema diastolico. Di solito hanno ipertensione; molto spesso hanno fibrillazione atriale. Quindi questi sono i pazienti tipici. Sono donne.

Quindi, tutte queste condizioni tipiche sono le stesse che troviamo nell'insufficienza tricuspidale isolata. Quindi sì, c'è un potenziale ruolo di queste procedure specificate in questo campo (scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata). Molto vicino a questo scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata, c'è la stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente.

Ritengo che possano esserci molti pazienti con rigurgito tricuspidale severo in queste patologie. Pertanto, in ogni situazione di bassa portata cardiaca, è necessario valutare la valvola tricuspide poiché essa può essere la causa della riduzione della gittata cardiaca.

Ciò avviene perché il cuore destro può tollerare basse portate cardiache, e i pazienti possono rimanere asintomatici. La situazione è diversa dal lato sinistro del cuore, dove qualsiasi episodio di portata cardiaca molto bassa provoca edema polmonare. Questo non si verifica nell'insufficienza cardiaca destra nei pazienti con rigurgito tricuspidale.