Scelta della Migliore Sostituzione Valvolare Aortica: TAVR vs. Chirurgia nella Stenosi Aortica

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• Tipi di Valvole Aortiche per Sostituzione
• Durabilità delle Valvole Meccaniche e Warfarin
• Opzioni di Valvole Bioprotesiche per Pazienti Anziani
• Differenze di Progetto e Prestazioni delle Valvole TAVR
• Confronto delle Prestazioni Emodinamiche: TAVR vs. Chirurgia
• Esiti a Lungo Termine e Studi in Corso
• Trascrizione Completa

Tipi di Valvole Aortiche per Sostituzione

Il Dottor Jeffrey Popma, MD, cardiologo interventista di primo piano, delinea le principali categorie di valvole aortiche utilizzate nel trattamento. Spiega che la comunità medica tradizionalmente conosceva meglio le opzioni chirurgiche. Queste includono valvole meccaniche e valvole bioprotesiche derivate da tessuto animale. La scelta tra di esse è una decisione fondamentale nella gestione della stenosi aortica. Il Dottor Anton Titov, MD, facilita questa analisi approfondita degli aspetti tecnici della selezione valvolare.

Durabilità delle Valvole Meccaniche e Warfarin

Le valvole aortiche meccaniche sono spesso la scelta preferita per pazienti più giovani con stenosi aortica severa. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, nota la loro eccezionale durabilità, che spesso dura 20-30 anni senza degenerazione. Questo beneficio a lungo termine comporta la necessità di una terapia anticoagulante permanente. I pazienti devono assumere warfarin per prevenire la formazione di coaguli pericolosi sulla valvola. Questo compromesso tra durabilità e terapia farmacologica è una considerazione chiave nel processo decisionale condiviso per la sostituzione valvolare aortica.

Opzioni di Valvole Bioprotesiche per Pazienti Anziani

Per i pazienti anziani, il calcolo clinico si sposta verso le valvole bioprotesiche o tissutali. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, le descrive come valvole aortiche suine (maiale) o bovine (mucca). Le bioprotesi chirurgiche sono disponibili in due principali progetti: sistemi di valvola aortica stentata e non stentata. Queste valvole evitano la necessità di terapia a lungo termine con warfarin, un vantaggio significativo per le popolazioni più anziane. Tuttavia, storicamente comportavano un rischio di deterioramento strutturale della valvola in un arco temporale più breve rispetto alle opzioni meccaniche.

Differenze di Progetto e Prestazioni delle Valvole TAVR

La sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR o TAVI) ha introdotto nuovi paradigmi progettuali. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, spiega che le valvole TAVR utilizzano tessuto pericardico bovino o suino modellato in valvole. Il loro progetto è fondamentalmente diverso dalle valvole chirurgiche, spesso caratterizzato da un profilo più basso. Alcuni sistemi TAVR posizionano l'apparato valvolare sopra l'annulus nativo. Queste innovazioni progettuali non sono meri dettagli tecnici. Portano direttamente a differenze misurabili negli esiti clinici e nelle prestazioni emodinamiche dopo l'impianto.

Confronto delle Prestazioni Emodinamiche: TAVR vs. Chirurgia

La performance emodinamica di una valvola aortica è una metrica critica del suo successo. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, fornisce dati chiari, affermando che la stenosi aortica severa tipicamente si presenta con un gradiente medio di 40 mmHg. Una sostituzione valvolare aortica chirurgica di successo può ridurre questo gradiente a circa 12 mmHg. Notevolmente, le valvole TAVR di nuova generazione possono raggiungere gradienti residui ancora più bassi, spesso tra 6 e 10 mmHg. Questo risultato emodinamico superiore significa che il cuore non deve lavorare tanto duramente per pompare sangue attraverso la nuova valvola. I dati ecocardiografici degli studi mostrano ora costantemente migliori indici di performance valvolare con la TAVR.

Esiti a Lungo Termine e Studi in Corso

Una domanda cruciale senza risposta è se l'emodinamica superiore si traduca in beneficio a lungo termine per il paziente. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, sottolinea che la comunità medica sta ancora raccogliendo dati a lungo termine sulla durabilità della TAVR. Le evidenze dagli esiti a tre anni nei pazienti ad alto rischio e a due anni nei pazienti a rischio intermedio sono promettenti. La piattaforma di performance iniziale di una valvola probabilmente influenza il suo destino a lungo termine. Il Dottor Popma anticipa che anche le tecniche chirurgiche evolveranno per raggiungere gradienti similmente bassi. Questa ricerca in corso definirà ultimamente la scelta migliore per la sostituzione valvolare aortica per ogni singolo paziente.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: Quali sono i diversi tipi di valvole aortiche utilizzate nella sostituzione valvolare aortica transcatetere? Si chiama TAVR, o impianto di valvola aortica transcatetere, TAVI, come è conosciuta in Europa.

Dottor Jeffrey Popma, MD: Noi cardiologi interventisti non sapevamo veramente molto sulle valvole aortiche chirurgiche. Certamente sapevamo che le valvole meccaniche erano preferite nei pazienti più giovani. Sebbene i pazienti dovessero assumere warfarin, la durabilità valvolare era eccellente. I pazienti potevano arrivare a 20-30 anni con la valvola meccanica.

Dottor Anton Titov, MD: Non avranno alcuna degenerazione. Ma quando consideriamo pazienti un po' più anziani, prendiamo la scelta di una valvola aortica bioprotesica suina o bovina chirurgicamente. Esistono sia sistemi di valvola aortica stentata che non stentata.

Dottor Jeffrey Popma, MD: Sul lato transcatetere, ci sono numerosi dispositivi con valvole a forma di pericardio bovino o pericardio suino. Ci siamo resi conto che ci sono alcune differenze progettuali tra le valvole TAVR e le valvole aortiche chirurgiche. Porteranno a differenze negli esiti.

La questione ora è tutta sulla performance emodinamica. Per un tipico paziente con stenosi aortica severa, il gradiente medio sarebbe di 40 millimetri di mercurio. A volte la definiremo severa. È un indice di quanto sia stretta la valvola aortica.

Eseguiamo una sostituzione valvolare aortica chirurgica. Possiamo ridurre il gradiente valvolare aortico fino a 12 millimetri di mercurio.

Dottor Anton Titov, MD: Sembra ottimo, vero? Si è passati da 40 a 12, e il paziente sarà molto funzionale. Ma alcune delle nostre nuove valvole aortiche transcatetere performano molto bene.

Dottor Jeffrey Popma, MD: Poiché le valvole aortiche TAVI hanno un profilo più basso in alcune valvole, e poiché l'apparato valvolare aortico è sopra la valvola in altre, possiamo ora ottenere in alcuni pazienti gradienti di 6, 8 o 10 millimetri di mercurio. Questo rispetto ai circa 12 delle nostre valvole aortiche chirurgiche.

Infatti, ora osserviamo gli esiti a tre anni per i pazienti ad alto rischio. Osserviamo gli esiti a due anni nei pazienti a rischio intermedio. Gli indici ecocardiografici di performance valvolare sono migliori con le valvole aortiche transcatetere rispetto a quelle sostituite chirurgicamente.

Non sappiamo se questo si traduca in un beneficio a lungo termine per i pazienti. A volte qualsiasi piattaforma iniziale si abbia influenzerà l'esito a lungo termine. Lo stiamo ancora definendo negli studi a lungo termine sulla sostituzione valvolare aortica transcatetere.

Ma certamente abbiamo imparato che possiamo ottenere gradienti residui molto bassi con le nostre valvole aortiche transcatetere. I gradienti sono migliori di quelli che troviamo finora con le valvole aortiche chirurgiche. Sebbene sospetti che anche i chirurghi stiano ora sviluppando altri modi per ottenere gradienti valvolari aortici molto bassi.

Dottor Anton Titov, MD: La performance emodinamica rimane uno di quei bisogni insoddisfatti. Differenzia le valvole aortiche chirurgiche e le diverse valvole aortiche transcatetere.