Il trapianto di polmone si è evoluto in un trattamento standard salvavita per le malattie polmonari avanzate, offrendo una sopravvivenza e una qualità di vita migliorate nonostante le sfide come il rigetto d'organo e le infezioni. Questa revisione completa spiega come la selezione dei pazienti sia diventata più flessibile, incorporando valutazioni più recenti della fragilità e della composizione corporea piuttosto che limiti di età rigidi, e dettaglia i progressi nella preservazione dei polmoni donati e nei sistemi di allocazione. L'articolo copre tutti gli aspetti del percorso di trapianto—dalla valutazione e chirurgia all'assistenza a lungo termine e alle complicanze—sottolineando il ruolo cruciale di un team multidisciplinare nel supportare i pazienti attraverso questo processo complesso.
Trapianto di Polmone: Una Guida Completa per i Pazienti
Indice
- Introduzione: Cos'è il Trapianto di Polmone?
- Valutazione e Selezione del Candidato
- Selezione e Utilizzo dei Polmoni da Donatore
- Sistemi di Assegnazione dei Polmoni
- Approcci Chirurgici al Trapianto
- Assistenza Post-Trapianto e Complicanze
- Il Team Multidisciplinare di Assistenza
- Direzioni Future nel Trapianto di Polmone
- Limitazioni dello Studio
- Raccomandazioni per i Pazienti
- Informazioni sulla Fonte
Introduzione: Cos'è il Trapianto di Polmone?
Il trapianto di polmone si è evoluto negli ultimi 60 anni da una procedura sperimentale a un trattamento standard accettato per le malattie polmonari potenzialmente letali. I candidati idonei possono aspettarsi un miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita, sebbene debbano gestire sfide tra cui la disfunzione primaria del graft (danno polmonare precoce dopo il trapianto), la disfunzione cronica dell'allotrapianto polmonare (CLAD, che è la fibrosi a lungo termine dei polmoni trapiantati), il rischio aumentato di infezioni opportunistiche, cancro e problemi di salute legati alla terapia immunosoppressiva cronica.
Nonostante la crescente domanda mondiale, il numero di trapianti di polmone eseguiti non ha tenuto il passo con il bisogno. Questo articolo esamina lo stato attuale del trapianto di polmone, gli sviluppi recenti e le opportunità future nell'offerta di questa terapia impegnativa ma potenzialmente salvavita.
Valutazione e Selezione del Candidato
A causa della scarsità di polmoni da donatore idonei, i centri di trapianto devono selezionare attentamente i candidati con maggiore probabilità di beneficiare del trapianto. Tradizionalmente, i candidati idonei erano definiti come aventi:
- Un rischio stimato di morire per la loro malattia polmonare superiore al 50% entro 2 anni
- Una probabilità superiore all'80% di sopravvivere 5 anni dopo il trapianto con adeguata funzione polmonare
Le condizioni più comuni che portano al trapianto di polmone includono:
- Fibrosi polmonare (cicatrizzazione del tessuto polmonare)
- Malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO)
- Malattia vascolare polmonare
- Fibrosi cistica
I pazienti sono generalmente indirizzati quando sperimentano un declino della funzione polmonare, una ridotta capacità fisica e una progressione della malattia nonostante le terapie mediche e chirurgiche massimali. Un riferimento precoce consente una migliore consulenza sul rapporto rischio-beneficio e il tempo per affrontare potenziali ostacoli ai risultati positivi del trapianto.
Un team multidisciplinare valuta la necessità del trapianto mentre valuta i rischi associati all'immunosoppressione, comprese le infezioni potenzialmente letali. Lo screening essenziale include:
- Disfunzione d'organo extrapolmonare
- Condizione fisica
- Salute mentale
- Immunità sistemica
- Screening oncologico
- Valutazioni specifiche delle arterie coronariche e cerebrali
- Funzione renale
- Salute ossea
- Funzione esofagea
- Capacità psicosociale
- Sistemi di supporto sociale
I criteri di selezione sono evoluti significativamente. Dove l'età avanzata era una volta una barriera assoluta, il 34% dei riceventi negli Stati Uniti aveva oltre 65 anni nel 2021, mostrando un'enfasi aumentata sull'età fisiologica piuttosto che cronologica. Il test del cammino di 6 minuti è ora spesso integrato da valutazioni più formali della fragilità che si concentrano sulla riserva fisica e sulla risposta attesa allo stress chirurgico.
La fragilità è stata associata a esiti scarsi dopo il trapianto di polmone ed è spesso legata alla composizione corporea. Gli approcci per valutare i candidati sono passati dal concentrarsi solo sull'indice di massa corporea (IMC) a valutazioni più complete dell'adiposità e della massa muscolare sottostante. Strumenti promettenti sono in sviluppo per quantificare la fragilità, la sarcopenia (perdita muscolare) e la resilienza per prevedere meglio il recupero dopo il trapianto.
Sia la composizione corporea che la fragilità potrebbero essere migliorate attraverso la riabilitazione polmonare preoperatoria, potenzialmente portando a risultati migliori. Determinare la recuperabilità è particolarmente impegnativo per i pazienti critici che richiedono ventilazione meccanica o supporto vitale extracorporeo (sistemi avanzati di supporto vitale), sebbene pazienti selezionati con cura in queste situazioni possano ora ottenere risultati simili a quelli che non richiedono tale supporto prima del trapianto.
Controindicazioni precedentemente assolute sono ora valutate individualmente. Il tradizionale requisito di 5 anni liberi da cancro prima dell'inserimento in lista per trapianto è stato sostituito con valutazioni individualizzate del rischio di recidiva. Allo stesso modo, le malattie autoimmuni sistemiche non sono più barriere automatiche al trapianto, sebbene siano raccomandate valutazioni specifiche della malattia e trattamenti per ridurre le manifestazioni dannose.
Alcuni pazienti hanno anticorpi circolanti contro specifiche sottoclassi HLA (proteine importanti per il riconoscimento immunitario), rendendoli "sensibilizzati" a certi organi donatori. Ciò porta a tempi di attesa più lunghi, minore probabilità di trapianto e rischio più alto di rigetto acuto dell'organo e CLAD. Tuttavia, risultati simili sono stati ottenuti utilizzando protocolli di desensibilizzazione preoperatoria inclusi plasmaferesi, immunoglobuline endovenose e terapie anti-cellule B.
Selezione e Utilizzo dei Polmoni da Donatore
La donazione di organi rimane un atto altruistico, con il consenso e il rispetto per l'autonomia del donatore come considerazioni etiche primarie. I polmoni da donatore possono subire danni da varie cause inclusi trauma toracico, manovre di rianimazione, aspirazione, embolia, danno o infezione associata al ventilatore, o danno neurogeno, rendendo molti non idonei al trapianto.
La Società Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone (ISHLT) ha definito criteri donatori generalmente accettabili, sebbene questi varino tra i centri di trapianto. Molto pochi donatori soddisfano i criteri "ideali", ma l'utilizzo dei polmoni da donatore continua ad aumentare attraverso:
- Uso di donatori con criteri estesi (quelli che non soddisfano i criteri ideali standard)
- Valutazione attenta
- Assistenza attiva del donatore
- Valutazione ex vivo (valutando i polmoni fuori dal corpo)
La storia di fumo attivo di sigaretta del donatore è un fattore di rischio per la disfunzione primaria del graft nei riceventi, sebbene l'aumentato rischio di morte sia limitato e debba essere bilanciato con il rischio di mortalità di tempi di attesa più lunghi per polmoni da non fumatori.
L'uso di polmoni selezionati con cura da donatori più anziani (>70 anni) senza altri fattori di rischio ha mostrato risultati simili di sopravvivenza e funzione dell'allotrapianto rispetto a donatori più giovani. L'uso di polmoni da donazione controllata dopo morte circolatoria (DCD) è salito al 30-40% in alcuni paesi, con tassi simili di rigetto acuto dell'organo, CLAD e sopravvivenza.
Il trapianto di organi da donatori infetti da virus trasmissibili è diventato più fattibile. Agenti antivirali ad azione diretta contro il virus dell'epatite C (HCV) hanno consentito il trapianto sicuro di polmoni da donatore HCV-positivo in riceventi HCV-negativi. Allo stesso modo, polmoni da donatore HIV-positivo possono essere trapiantati in riceventi HIV-positivi, e polmoni da donatore HBV-positivo possono essere trapiantati in riceventi vaccinati con immunità esistente.
È stato riportato il trapianto di polmoni da donatori con infezione attiva o passata da SARS-CoV-2, sebbene siano necessarie più evidenze per determinarne la sicurezza. La valutazione della qualità del polmone può essere impegnativa durante il prelievo multiorgano, ma i sistemi di perfusione polmonare ex vivo consentono una valutazione funzionale più dettagliata e un potenziale condizionamento prima del trapianto.
Questi sistemi forniscono una piattaforma per somministrare trattamenti biologici specifici per riparare polmoni da donatore danneggiati. Due studi randomizzati hanno mostrato che la perfusione polmonare ex vivo normotermica (mantenendo i polmoni a temperatura corporea fuori dal corpo) per polmoni da donatore con criteri standard è sicura e consente tempi di preservazione estesi.
Nuove tecniche di preservazione includono il mantenimento dei polmoni da donatore a temperature ipotermiche elevate (6-10°C) piuttosto che 0-4°C sul ghiaccio, che ha mostrato migliore salute mitocondriale, meno danno e migliorata funzione polmonare. Risultati promettenti sono stati riportati con preservazione più lunga durante la notte per trapianto semi-elettivo diurno.
È in corso un ampio studio di sicurezza di non inferiorità che confronta la preservazione a 10°C con la conservazione a freddo standard. C'è un uso crescente di centri di cura multiorgano del donatore per facilitare il recupero tempestivo degli organi e centri di riparazione degli organi per migliorare la funzione dell'organo prima del trapianto.
Sistemi di Assegnazione dei Polmoni
Nel 2005, gli Stati Uniti sono passati da un sistema di assegnazione basato sul tempo di attesa a un punteggio di assegnazione polmonare ponderato per urgenza che coinvolge un rapporto di sopravvivenza stimata a 1 anno con versus senza trapianto di polmone. Altre nazioni hanno adottato approcci simili per ridurre la mortalità in lista d'attesa e aumentare l'attività di trapianto.
Nel marzo 2023, gli Stati Uniti hanno adottato un nuovo punteggio di assegnazione composito che priorizza cinque domini:
- Urgenza medica (basata sull'aspettativa di sopravvivere 1 anno senza trapianto)
- Esiti post-trapianto (basati sulla sopravvivenza a 5 anni)
- Svantaggi biologici (basati su gruppo sanguigno, altezza e sensibilizzazione)
- Accesso del paziente (basato su stato pediatrico e storia di donazione di organo da vivente)
- Efficienza del trapianto (basata su distanza di viaggio, costo ed efficienza del trasporto)
La pratica attuale non quantifica formalmente i rischi di esiti scarsi associati all'organo donatore, rappresentando un'opportunità per futuri affinamenti.
Approcci Chirurgici al Trapianto
Il trapianto di polmone bilaterale sequenziale è la procedura più comune per tutte le indicazioni di malattia. Il trapianto di polmone singolo è diminuito nel tempo ma rimane un'opzione valida con risultati simili e meno complicanze postoperatorie, specialmente in pazienti anziani.
Il dibattito continua riguardo al beneficio del trapianto bilaterale versus singolo, con dati limitati da bias di selezione e indicazione negli studi osservazionali. Il trapianto cuore-polmone è anche diminuito nel tempo ed è riservato a pazienti con sia insufficienza cardiaca che polmonare terminale la cui condizione cardiaca non può essere corretta da trapianto bilaterale di polmone con riparazione cardiaca concomitante.
Gli approcci chirurgici variano tra i centri secondo preferenza ed esperienza. La toracotomia bilaterale con sternotomia trasversa (incisione "a conchiglia") facilita una buona esposizione ma può essere associata a dolore aumentato e recupero ritardato. Approcci alternativi includono toracotomia anteriore bilaterale senza sternotomia o toracotomia posterolaterale per trapianto di polmone singolo.
Assistenza Post-Trapianto e Complicanze
Dopo il trapianto, i pazienti richiedono immunosoppressione lifelong per prevenire il rigetto, il che crea un equilibrio tra proteggere i nuovi polmoni e gestire gli effetti collaterali della terapia. Complicanze comuni includono:
Disfunzione Primaria del Graft (PGD): Questa è la causa principale di complicanze precoci e morte, che si verifica nelle prime 72 ore dopo il trapianto. Rappresenta una forma di danno polmonare acuto con vari gradi di severità.
Disfunzione Cronica dell'Allotrapianto Polmonare (CLAD): Questo rimane l'ostacolo principale alla sopravvivenza a lungo termine, interessando approssimativamente il 50% dei pazienti entro 5 anni dal trapianto. La CLAD coinvolge fibrosi progressiva e declino della funzione polmonare.
Infezioni: I pazienti immunodepressi presentano un rischio aumentato di infezioni opportunistiche, che richiede un attento monitoraggio e strategie preventive.
Tumori: L'immunosoppressione aumenta il rischio di sviluppare neoplasie, in particolare tumori cutanei e disturbi linfoproliferativi, rendendo necessario uno screening regolare.
Altre complicanze: Tra queste si annoverano disfunzione renale, patologie ossee, diabete e problemi cardiovascolari correlati ai farmaci immunosoppressori.
Un monitoraggio e una gestione accurati dei livelli di immunosoppressione sono cruciali per bilanciare la prevenzione del rigetto con la minimizzazione degli effetti collaterali.
Il Team Multidisciplinare di Cura
Il trapianto di polmone richiede un approccio di équipe completo durante tutto il percorso. Il team multidisciplinare include:
- Pneumologi trapiantologi
- Chirurghi trapiantologi
- Coordinatori del trapianto
- Farmacisti
- Nutrizionisti
- Specialisti in riabilitazione polmonare
- Fisioterapisti
- Assistenti sociali
- Specialisti in terapia intensiva
- Endocrinologi
- Immunologi
- Specialisti in malattie infettive
- Gastroenterologi
- Psichiatri
- Coordinatori finanziari
Questo team supporta i pazienti durante la valutazione, le cure pre-trapianto, le cure immediate post-trapianto e la gestione a lungo termine, concentrandosi sul miglioramento della funzionalità e della qualità della vita.
Prospettive Future nel Trapianto di Polmone
La ricerca continua ad affrontare le principali sfide nel trapianto di polmone. Le aree di interesse principali includono:
Prevenzione e Trattamento della CLAD: Sono urgentemente necessari ulteriori studi sui meccanismi della CLAD (Chronic Lung Allograft Dysfunction, disfunzione cronica dell'innesto polmonare) e trial clinici multicentrici su strategie preventive e terapeutiche.
Preservazione dell'Organo: Tecnologie emergenti che consentono valutazioni ex situ e in situ mostrano potenziale per estendere il tempo di preservazione riducendo il rischio di PGD (Primary Graft Dysfunction, disfunzione primaria dell'innesto).
Ottimizzazione dell'Immunosoppressione: Sviluppo di strategie migliori per bilanciare gli effetti protettivi e avversi dell'immunosoppressione a lungo termine.
Ampliamento del Pool di Donatori: Affinamento continuo dei criteri per donatori a criteri estesi e miglioramento delle tecniche di riparazione degli organi.
Sistemi di Allocazione: Ulteriore perfezionamento degli algoritmi di allocazione per migliorare efficienza ed equità.
Limitazioni dello Studio
Questo articolo di revisione sintetizza le conoscenze attuali ma presenta diverse limitazioni. In quanto revisione e non ricerca originale, dipende dagli studi pubblicati disponibili, che possono avere le proprie limitazioni. Gran parte dei dati proviene da studi osservazionali piuttosto che da trial controllati randomizzati, limitando conclusioni definitive su causa ed effetto.
Il campo evolve rapidamente e alcune raccomandazioni potrebbero cambiare con l'emergere di nuove evidenze. Le pratiche variano tra i centri di trapianto e non tutti gli approcci descritti potrebbero essere disponibili in ogni istituzione. I dati a lungo termine su tecniche e approcci più recenti rimangono limitati.
Raccomandazioni per i Pazienti
Per i pazienti che considerano o stanno affrontando un trapianto di polmone:
- Cercare un rinvio precoce: Discutere del trapianto con il proprio pneumologo precocemente nel decorso della malattia, anche se non si è immediatamente eleggibili.
- Partecipare alla riabilitazione: La riabilitazione polmonare preoperatoria può migliorare le condizioni fisiche e potenzialmente favorire esiti migliori.
- Costruire un sistema di supporto: Assicurarsi di avere un adeguato supporto di caregiver e risorse sociali prima di procedere con il trapianto.
- Affrontare i fattori di rischio modificabili: Collaborare con il team sanitario per ottimizzare condizioni come nutrizione, controllo del diabete e altri problemi di salute prima del trapianto.
- Comprendere l'impegno: Riconoscere che il trapianto richiede assunzione di farmaci a vita, monitoraggio e adattamenti dello stile di vita.
- Scegliere un centro esperto: Selezionare un programma di trapianto con ampia esperienza e supporto multidisciplinare completo.
- Mantenere aspettative realistiche: Sebbene il trapianto possa migliorare significativamente la qualità della vita e la sopravvivenza, non è una cura e comporta sfide continue.
Informazioni sulla Fonte
Titolo Originale dell'Articolo: Lung Transplantation
Autori: Jason D. Christie, M.D., Dirk Van Raemdonck, M.D., Ph.D., e Andrew J. Fisher, Ph.D., B.M., B.S.
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 14 novembre 2024
DOI: 10.1056/NEJMra2401039
Questo articolo a misura di paziente si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria della Divisione di Medicina Polmonare, Allergologica e di Terapia Intensiva dell'Università della Pennsylvania Perelman School of Medicine, del Dipartimento di Chirurgia Toracica degli University Hospitals Leuven e del Dipartimento di Trapianto e Medicina Rigenerativa della Newcastle University.