Questa revisione completa rivela che la miopia ha raggiunto livelli epidemici a livello globale, con metà della popolazione mondiale che si prevede sarà affetta entro il 2050. Sebbene i fattori genetici svolgano un ruolo, fattori ambientali come il tempo limitato all'aperto e il lavoro ravvicinato prolungato contribuiscono significativamente allo sviluppo della miopia. Tra tutti gli interventi, i colliri a basso dosaggio di atropina (0,01%) dimostrano i risultati a lungo termine più efficaci per rallentare la progressione miopica con effetti collaterali minimi, mentre l'aumento del tempo trascorso all'aperto mostra l'effetto protettivo più forte contro l'insorgenza della miopia nei bambini.

Prevenire la Progressione della Miopia: Una Guida Completa per Pazienti e Famiglie

Indice dei Contenuti

• Introduzione: L'Epidemia Globale di Miopia
• Come È Stato Condotto Questo Studio
• Cause della Miopia: Genetica e Ambiente
• Fattori Ambientali: Tempo all'Aperto e Lavoro Ravvicinato
• Opzioni di Trattamento per Rallentare la Progressione Miopica
• Conclusioni e Raccomandazioni Principali
• Limitazioni dello Studio
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: L'Epidemia Globale di Miopia

La miopia, comunemente nota come vista corta, è diventata uno dei problemi visivi più diffusi a livello mondiale. Questa condizione si verifica quando l'occhio cresce troppo in lunghezza dall'avanti al dietro (allungamento assiale), causando la messa a fuoco della luce davanti alla retina invece che direttamente su di essa. Il risultato è una visione nitida per gli oggetti vicini ma sfocata per quelli distanti.

La prevalenza della miopia è aumentata drammaticamente negli ultimi decenni, specialmente nei paesi sviluppati. In Asia orientale e sudorientale, la situazione ha raggiunto proporzioni epidemiche, con l'80-90% dei bambini di 17-18 anni affetti. Anche i paesi occidentali stanno registrando aumenti significativi, con studi che mostrano il 46% dei 25enni affetti rispetto a solo il 15% dei 75enni.

Proiezioni allarmanti stimano che entro il 2050, circa 4,758 miliardi di persone (49% della popolazione mondiale) avranno miopia, e 938 milioni (9,8%) avranno miopia elevata (definita come -6,00 diottrie o peggio). Questo rappresenta un'enorme preoccupazione per la salute pubblica perché la miopia elevata aumenta significativamente il rischio di gravi complicanze oculari incluso il distacco di retina, il glaucoma, la cataratta e la maculopatia miopica, che possono portare a perdita permanente della vista.

Più precocemente la miopia si sviluppa nell'infanzia, più tende a diventare severa in età adulta. Questa revisione sistematica esamina tutte le strategie disponibili—comportamentali, interventistiche e farmacologiche—che possono aiutare a rallentare la progressione miopica nei bambini, valutando non solo l'efficacia ma anche gli effetti collaterali, la tollerabilità del paziente e i benefici a lungo termine.

Come È Stato Condotto Questo Studio

I ricercatori hanno condotto una revisione sistematica completa di tutta la letteratura scientifica disponibile fino a dicembre 2017. Hanno cercato in multiple banche dati mediche incluso PubMed, MEDLINE e la Cochrane Collaboration utilizzando termini di ricerca specifici relativi al controllo e alla prevenzione della miopia.

La ricerca includeva termini come "miopia" combinati con "controllo", "progressione", "pediatria", "prevenzione", "atropina", "ortocheratologia", "lenti a contatto", "occhiali", "attività all'aperto", "lavoro ravvicinato" e diversi altri termini rilevanti. I ricercatori hanno valutato accuratamente tutti gli articoli pertinenti ed esaminato le loro liste di riferimento per identificare studi aggiuntivi che potrebbero essere stati persi nella ricerca iniziale.

Sono stati considerati tutti gli articoli in lingua inglese che trattavano terapie per il controllo della miopia. I revisori hanno valutato l'eleggibilità degli studi prima in base a titoli e abstract, poi hanno ottenuto i manoscritti completi per tutti gli studi potenzialmente rilevanti prima di prendere decisioni finali di inclusione. Questo approccio rigoroso ha assicurato che la revisione incorporasse le evidenze di più alta qualità disponibili sulle strategie di prevenzione della miopia.

Cause della Miopia: Genetica e Ambiente

La miopia si sviluppa attraverso un'interazione complessa tra fattori genetici e influenze ambientali. Comprendere entrambe le componenti è essenziale per strategie di prevenzione efficaci.

Fattori Genetici

La ricerca ha costantemente mostrato che i bambini con genitori miopi hanno un rischio significativamente più alto di sviluppare miopia loro stessi. Studi su bambini australiani hanno dimostrato che la miopia genitoriale e l'etnia influenzano significativamente sia l'equivalente sferico refrattivo che le misurazioni della lunghezza assiale.

Mentre la miopia comune è generalmente trasmessa come tratto complesso, la miopia elevata può seguire diversi modelli di ereditarietà incluso l'ereditarietà autosomica dominante, autosomica recessiva e recessiva legata all'X. Gli studi sui gemelli sono stati particolarmente rivelatori—ricerche su gemelli identici mostrano che la miopia ha un'ereditabilità del 90%, significando che la genetica spiega la stragrande maggioranza della variazione nel rischio miopico tra questi individui geneticamente identici.

I ricercatori hanno identificato 18 specifiche localizzazioni genetiche (chiamate loci) associate con miopia e miopia elevata, incluso MYP2, MYP3 e MYP5. Queste scoperte hanno aiutato a identificare geni candidati che potrebbero essere responsabili della malattia. Una via importante coinvolge la segnalazione TGF-beta/BMP, che regola la produzione di collagene nella sclera (lo strato esterno bianco dell'occhio). La ridotta espressione delle isoforme TGF-beta nella sclera è associata con diminuita sintesi di collagene e aumentata predisposizione all'allungamento assiale patologico.

Tuttavia, studi di associazione genome-wide hanno trovato che questi noti fattori di rischio genetici spiegano solo lo 0,5-2,9% del rischio di sviluppare miopia. Questo suggerisce che fattori non genetici—inclusi cambiamenti epigenetici e influenze ambientali—svolgono un ruolo molto più forte di quanto precedentemente apprezzato.

Meccanismi Biologici

La retina sembra svolgere un ruolo cruciale nel controllare la crescita dell'occhio in risposta a segnali visivi. Studi su animali hanno mostrato che manipolare la defocus periferica retinica con lenti speciali può modificare la crescita dell'occhio e lo stato refrattivo. Specificamente, imporre defocus ipermetropico periferico (dove la luce periferica si focalizza dietro la retina) può produrre miopia assiale.

Diverse vie biochimiche sono state investigate nello sviluppo della miopia. Il sistema della dopamina è emerso come particolarmente importante. Molti studi hanno mostrato che livelli ridotti di dopamina sono associati con crescita miopica dell'occhio in modelli animali. Polli trattati con lenti negative hanno mostrato livelli diminuiti di DOPAC (un metabolita della dopamina) nell'umor vitreo.

La dopamina esercita i suoi effetti attraverso specifici recettori (recettori tipo D1 e tipo D2) localizzati su varie cellule retiniche. Recenti scoperte suggeriscono che entrambi i tipi di recettori lavorano insieme nello sviluppo della miopia piuttosto che solo i recettori D2 come precedentemente pensato. L'epitelio pigmentato retinico (EPR) svolge anche un ruolo cruciale rilasciando fattori di crescita che regolano il rimodellamento sclerale in risposta a segnali visivi.

Altre molecole sotto investigazione includono la 7-metilxantina, che ha mostrato di rinforzare la sclera posteriore in giovani conigli aumentando il contenuto di collagene, e la melatonina, che sembra influenzare lo spessore coroidale e potrebbe essere coinvolta negli effetti dell'esposizione alla luce sullo sviluppo della miopia.

Fattori Ambientali: Tempo all'Aperto e Lavoro Ravvicinato

Fattori ambientali, particolarmente il tempo trascorso all'aperto e l'impegno in attività di lavoro ravvicinato, influenzano significativamente lo sviluppo e la progressione della miopia.

Attività all'Aperto

Molti studi epidemiologici hanno dimostrato l'effetto protettivo delle attività all'aperto contro lo sviluppo della miopia. Lo studio randomizzato di Guangzhou ha seguito 1.903 bambini di 6-7 anni per tre anni, confrontando quelli che ricevevano attività all'aperto aggiuntiva giornaliera con controlli che mantenevano schemi usuali.

Il gruppo di intervento ha mostrato significativamente meno progressione miopica (-1,42 diottrie vs. -1,59 diottrie nei controlli, una differenza di 0,17 diottrie) e una riduzione del 23% nell'incidenza di miopia. Risultati simili sono venuti da uno studio taiwanese dove un programma di ricreazione fuori dall'aula ha ridotto l'incidenza di miopia dal 17,65% all'8,41% dopo un anno.

L'effetto protettivo appare più forte per prevenire l'insorgenza di miopia piuttosto che rallentare la progressione in bambini già miopi. Una meta-analisi ha confermato che più tempo all'aperto riduce sia l'incidenza (rapporto di rischio = 0,536 in studi clinici) che la prevalenza (rapporto di probabilità = 0,964 in studi trasversali) di miopia, ma non ha trovato associazione significativa con il tasso di progressione.

Anche l'area residenziale influenza il rischio, con bambini urbani e suburbani che mostrano maggiore prevalenza di miopia (10,1% e 12,3% rispettivamente) comparati ad aree extraurbane (3,8%) e rurali (1%) in uno studio indonesiano. Questo riflette probabilmente sia ridotto tempo all'aperto che aumentato lavoro ravvicinato associato con maggiori richieste educative in ambienti urbani.

Il meccanismo biologico coinvolge probabilmente il rilascio di dopamina stimolato dall'esposizione a luce brillante. Studi su animali mostrano che alti livelli di luminosità possono ritardare lo sviluppo della miopia, e questo effetto è bloccato da antagonisti della dopamina.

Attività di Lavoro Ravvicinato

L'evidenza riguardante il lavoro ravvicinato (lettura, scrittura, tempo davanti allo schermo) come fattore di rischio per la miopia è più mista. Uno studio di Singapore ha trovato che adolescenti che spendono più di 20,5 ore settimanali in lettura e scrittura erano significativamente più propensi a sviluppare miopia (rapporto di probabilità 1,12).

Lo Sydney Myopia Study ha trovato che distanza di lettura più vicina di 30 cm e lettura continua più lunga di 30 minuti aumentavano il rischio di miopia di 2,5 volte e 1,5 volte rispettivamente in bambini australiani di 12 anni. Tuttavia, il tempo totale di lavoro ravvicinato non era significativo in analisi multivariate.

Una recente revisione sistematica e meta-analisi di 27 studi ha trovato che più lavoro ravvicinato era associato con maggiori probabilità di miopia (rapporto di probabilità = 1,14), con ogni diottria-ora aggiuntiva di lavoro ravvicinato settimanale che aumentava le probabilità del 2%.

Livelli educativi più alti correlano costantemente con maggiore prevalenza di miopia, riflettendo probabilmente sia aumentato lavoro ravvicinato che ridotto tempo all'aperto. Questa evidenza conferma la natura multifattoriale della miopia, dove il lavoro ravvicinato costituisce un importante fattore di rischio indipendente tra molti elementi contribuenti.

Opzioni di Trattamento per Rallentare la Progressione Miopica

Diversi interventi sono stati studiati per rallentare la progressione miopica, con vari gradi di efficacia, effetti collaterali e considerazioni pratiche.

Allenamento Visivo con Biofeedback

Basato su teorie degli anni '20 che suggerivano che l'eccessivo lavoro dei muscoli extraoculari causa cambiamenti accomodativi, varie tecniche di biofeedback sono state tentate. Tuttavia, l'evidenza clinica non supporta la loro efficacia.

Uno studio prospettico di 33 studentesse non ha trovato differenze significative dopo 12 mesi di allenamento con biofeedback acustico. Precedenti studi non randomizzati similmente riportavano nessuna efficacia, e uno studio caso-controllo di esercizi oculari cinesi non ha trovato associazione significativa con rischio o progressione di miopia su due anni. Attualmente, nessuna evidenza consistente supporta l'allenamento visivo con biofeedback per il controllo della miopia.

Occhiali e Lenti a Contatto

Mentre occhiali e lenti a contatto monofocali correggono la vista, non rallentano significativamente la progressione. Lenti progressive (PALs) e occhiali bifocali sono stati testati basandosi su teorie che riducono lo sfocamento ipermetropico retinico diminuendo il ritardo accomodativo durante il lavoro ravvicinato.

Lo studio Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) ha valutato 469 bambini di 9 anni per tre anni. I soggetti trattati con lenti progressive a supporto accomodativo (PAL) con addizione di +2,00 hanno mostrato un guadagno statisticamente significativo ma clinicamente modesto di sole 0,2 diottrie rispetto alle lenti monofocali standard. Le analisi dei sottogruppi hanno suggerito un beneficio maggiore nei bambini con maggior ritardo accomodativo (>0,43D) associato a esoforia per vicino.

Lo studio COMET2 ha selezionato specificamente bambini miopi con esoforia per vicino e significativo ritardo accomodativo, riscontrando un beneficio di sole 0,28 diottrie dopo tre anni. Uno studio finlandese randomizzato e controllato della durata di 3 anni su 240 scolari non ha rilevato efficacia per lenti bifocali o da lettura nonostante i benefici teorici.

Le lenti a contatto morbide specificamente progettate per il controllo della miopia hanno mostrato benefici modesti. Uno studio su 186 bambini americani di 8-18 anni ha rilevato una progressione di -0,22±0,34 diottrie nei partecipanti trattati rispetto a -0,79±0,43 diottrie nei controlli dopo un anno. Uno studio più ampio condotto a Hong Kong su 221 bambini di 8-13 anni ha riscontrato una progressione di 0,30 diottrie/anno nei gruppi trattati rispetto a 0,40 diottrie/anno nei controlli in due anni.

Ortocheratologia (Ortho-K)

L'ortocheratologia prevede l'uso notturno di lenti a contatto rigide gas-permeabili per rimodellare temporaneamente la cornea, garantendo una visione nitida di giorno senza occhiali o lenti. Uno studio pilota su 35 bambini di Hong Kong di 7-12 anni ha rilevato un guadagno di 2,09±1,34 diottrie per i partecipanti trattati dopo due anni.

Uno studio randomizzato in singolo cieco su 102 bambini di Hong Kong di 6-10 anni ha riscontrato un allungamento assiale di 0,36±0,24 mm nei gruppi trattati rispetto a 0,63±0,26 mm nei controlli dopo due anni. Sebbene efficace, l'Ortho-K comporta rischi tra cui cheratite infettiva e richiede un'ottima compliance, rendendola meno adatta come terapia di prima linea per molti bambini.

Trattamenti Farmacologici

Gli approcci basati su farmaci hanno mostrato i risultati più consistenti per il controllo della miopia.

Il gel oftalmico di pirenzepina al 2% è stato studiato in 353 bambini di Singapore di 6-12 anni. Dopo un anno, il gruppo placebo ha progredito di -0,84 diottrie, mentre i gruppi pirenzepina/placebo e pirenzepina/pirenzepina hanno progredito rispettivamente di -0,70 e -0,47 diottrie. Uno studio americano su 174 bambini di 8-12 anni ha rilevato un guadagno di 0,41 diottrie dopo due anni con trattamento a base di pirenzepina.

L'atropina si è affermata come il trattamento più efficace. Lo studio ATOM1 su 400 bambini asiatici di 6-12 anni ha rilevato che dopo due anni, il gruppo di controllo è progredito di -1,20±0,69 diottrie con allungamento assiale di 0,38±0,38 mm, mentre il gruppo con atropina 1% è progredito solo di -0,28±0,92 diottrie con allungamento di -0,02±0,35 mm.

È cruciale sottolineare che l'atropina a basso dosaggio (0,01%) si è dimostrata particolarmente efficace a lungo termine con il minor effetto rimbalzo e effetti collaterali trascurabili rispetto alle concentrazioni più elevate. Ciò la rende l'attuale scelta terapeutica preferita da molti clinici, bilanciando efficacia e tollerabilità.

Conclusioni Principali e Raccomandazioni

Sulla base della revisione completa delle evidenze, emergono diverse conclusioni e raccomandazioni chiare per pazienti e famiglie preoccupate per la progressione della miopia.

Prevenzione di prima linea: L'aumento del tempo trascorso all'aperto offre la protezione più forte contro l'insorgenza della miopia. I bambini dovrebbero trascorrere quotidianamente tempo significativo all'aperto, con studi che suggeriscono una possibile riduzione dell'incidenza di circa il 23%. Questo approccio non ha effetti collaterali e offre ulteriori benefici per la salute.

Trattamento di prima linea: Per i bambini già diagnosticati con miopia, i colliri a base di atropina a basso dosaggio (0,01%) rappresentano attualmente il trattamento più efficace per rallentare la progressione. Questa concentrazione offre sostanziali benefici con effetti collaterali minimi e il minor effetto rimbalzo alla sospensione.

Opzioni secondarie: L'ortocheratologia e le lenti a contatto specializzate mostrano un'efficacia moderata ma richiedono un'attenta valutazione dei rischi (in particolare le infezioni con Ortho-K) e delle sfide di compliance. Possono essere appropriate per casi specifici in cui l'atropina non è adatta o efficace.

Beneficio limitato: Gli occhiali e le lenti a contatto standard correggono la vista ma non rallentano significativamente la progressione. Le lenti progressive e bifocali offrono solo un beneficio minimo per la maggior parte dei bambini, sebbene possano aiutare sottogruppi specifici con caratteristiche visive particolari.

Non raccomandati: Il training visivo con biofeedback e gli esercizi oculari non mostrano evidenze consistenti di efficacia e non dovrebbero essere considerati per il controllo della miopia.

Le famiglie dovrebbero discutere queste opzioni con il proprio oftalmologo per sviluppare un piano personalizzato basato sull'età del bambino, la gravità della miopia, il tasso di progressione e le circostanze specifiche.

Limitazioni dello Studio

Sebbene questa revisione sistematica fornisca un'analisi completa, diverse limitazioni dovrebbero essere considerate nell'interpretazione dei risultati.

La maggior parte degli studi si è concentrata su popolazioni etniche specifiche, in particolare bambini asiatici con maggiore prevalenza di miopia. I risultati potrebbero non essere completamente generalizzabili ad altri gruppi etnici con background genetici ed esposizioni ambientali diverse.

Molti studi hanno avuto periodi di follow-up relativamente brevi (1-3 anni), limitando la comprensione degli esiti veramente a lungo termine e dei potenziali effetti rimbalzo dopo l'interruzione del trattamento. Sono particolarmente necessari dati a più lungo termine per interventi più recenti come l'atropina a basso dosaggio.

I meccanismi alla base di molti interventi non sono completamente compresi. Sebbene sappiamo che certi trattamenti funzionano, come esattamente rallentino la crescita oculare richiede ulteriori ricerche per ottimizzare gli approcci e sviluppare nuove terapie.

Le sfide di compliance in contesti reali possono differire dalle condizioni degli studi controllati. Trattamenti che richiedono un'aderenza rigorosa (come l'uso notturno di Ortho-K o i colliri quotidiani) possono mostrare una ridotta efficacia al di fuori delle setting di ricerca.

Infine, la maggior parte degli studi ha misurato esiti anatomici (lunghezza assiale) ed errore refrattivo, ma meno hanno valutato gli impatti sulla qualità della vita o gli esiti visivi funzionali che contano di più per i pazienti.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Prevenzione della Progressione nella Miopia: Una Revisione Sistematica

Autori: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, Carlo E. Traverso

Pubblicazione: Diseases 2018, 6(4), 92

Nota: Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria originariamente pubblicate su una rivista scientifica. Preserva tutti i risultati chiave, i dati e le conclusioni rendendo le informazioni accessibili ai lettori non specialisti.